中老年糖尿病足患者膳食營養攝入狀況調查

王澄 陳超剛 楊川 梁平 何鳳怡 陸嘉暉 嚴勵

中山大學孫逸仙紀念醫院1臨床營養科，2內分泌內科（廣州 510020）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發癥之一［1］。伴隨著糖尿病患病率的增加，以及社會人口老齡化、病程的延長，糖尿病足的患病率亦在逐年增加。2017年的研究數據顯示糖尿病足在全球范圍內患病率為6.3%，我國糖尿病足平均患病率為4.1%［2］。糖尿病足復發率亦高達22.1%［3］，且重者可以導致截肢和死亡，嚴重影響生存質量［4-5］，帶來了極大的經濟負擔和社會負擔。

糖尿病足是一種與全身營養、代謝相關的疾病，其發生發展過程中，營養狀況與其關系密切［6］，蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質和微量元素等營養物質均參與糖尿病足傷口組織的修復、愈合［7-9］，不足或缺乏是導致足部潰瘍的發生和加重、傷口愈合時間延長、傷口創面愈合不牢固、增加感染和外科手術后并發癥的危險因素。目前雖然有少量關于糖尿病足患者營養狀況調查的研究［10-11］，但其所用指標均以簡要膳食情況和血清學指標為主，缺乏系統全面膳食調查，無法詳細描述糖尿病足患者食物種類及營養素攝入情況，因此本文通過對126 例中老年糖尿病足患者進行詳細的膳食調查并對其膳食特點進行分析，比較不同性別和不同Wagner 級別的糖尿病足患者營養攝入情況，旨在充分了解糖尿病足患者的膳食攝入狀況，為制定科學的飲食指導提供參考，從而改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究采用方便抽樣法，選取2018年8月至2019年12月在中山大學孫逸仙紀念醫院內分泌科住院治療的126 例中老年糖尿病足患者作為研究對象。納入標準：符合中華醫學會糖尿病學分會提出的糖尿病足診斷標準：按照Wagner 分級標準［12］進行足潰瘍分級，Wagner 1 ～5級的患者；有一定理解和配合能力；自愿參加本研究。排除標準：外傷或截肢的患者；嚴重認知障礙、嚴重慢性消耗性疾病、惡性腫瘤終末期的患者。樣本量估算：本研究為橫斷面研究，目的為調查糖尿病足患者膳食攝入情況，以蛋白質的每日膳食攝入量為例來進行樣本量的估計，要求雙側檢驗（α=0.05），預計標準差為55 g/d，容許誤差為10 g/d，根據如下公式進行計算：

可得研究所需最低樣本量為116 例，因此本研究最終調查樣本量滿足要求。

1.2 一般資料本研究中男84例（66.7%），女42例（33.3%）；年齡45 ～87 歲，平均（67.0 ± 10.4）歲。糖尿病病程：≤5年者38 例（30.2%），＞5年者88 例（69.8.0%）；足潰瘍分級：Wagner 1 ～2 級患者21 例（16.6%），Wagner 3 級患者52 例（41.3%），Wagner 4級患者53 例（42.1%）。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具（1）一般資料調查表：研究者自行設計一般資料問卷調查表，內容包括：①人口學資料，性別、年齡等；②疾病相關資料，糖尿病病程、足潰瘍分級、足潰瘍是否存在感染、糖尿病其他并發癥等。（2）膳食頻率問卷（food frequency questionnaire，FFQ）：采用國際上慣用的膳食頻率問卷，對調查對象過去一年的絕大部分時間的膳食情況進行了詳細的調查。本研究采用的膳食頻率問卷總共包括了七大類食物（79 個食物條目），大體條目的分布情況包括：糧谷主食類的食物、豆類以及豆制品、蔬菜（葉菜、花菜、根莖瓜果類的蔬菜）、水果、動物性的食物（畜肉，禽類，魚類，軟體動物類以及蛋奶類等）、菌藻類、堅果類、各類飲料和湯類等。另外，飲食習慣調查中還包括糖、油的使用習慣。

1.3.2 資料收集患者入院后3 d內完成調查問卷填寫和營養狀況評估，由參與研究的內分泌科醫師負責確定糖尿病足患者的足潰瘍分級。經培訓并考核合格后，1 名營養護士負責膳食問卷調查。調查時使用統一的指導用語，調查完成后進行問卷質量審核，及時補充遺漏信息。膳食頻率問卷收集后計算每種食物日均攝入量，并根據《中國食物成分表（2009）》和美國農業部食物數據庫制作出與問卷相對應的食物成分表用來計算各類膳食營養素的攝入情況。礦物質和維生素攝入達標情況根據《中國居民膳食營養素參考攝入量（DRIs）（2013）版》進行判定，以營養素推薦攝入量（recommended nutritional intake，RNI）為基礎判定達標率。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0 統計軟件進行資料分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較行t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數表示，以Wilcoxon 秩和檢驗進行統計；計數資料表示為例數和百分數，用χ2檢驗進行統計分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病足患者膳食攝入宏量營養素情況本研究按性別分組，分析結果顯示，女性患者能量攝入為1 387（1 056，2 072）kcal，男性患者為1 535（1 095，2 072）kcal，根據中國居民DRIs 針對不同年齡不同性別人群推薦的能量攝入標準，男性、女性患者達到推薦量分別為28.6%、38.1%；男、女蛋白質供能百分比分別為17.7（14.8，21.5）%、17.5（14.8，22.8）%；男、女脂肪供能百分比分別為26.9（18.6，32.6）%、23.5（18.8，32.4）%；男、女碳水化合物供能百分比分別為53.5（46.1，60.1）%、53.9（47.8，61.5）%。男女兩組膳食攝入宏量營養素水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

按糖尿病足分級分組結果顯示Wagner 3 級及以下患者能量攝入為1 521（1 121，2 098）kcal，Wagner 4 級患者為1 386（1 056，1 998）kcal。相較于Wagner 4 級組，Wagner 3 級及以下組蛋白質供能百分比較低，差異有統計學意義（P= 0.040），其余膳食攝入宏量營養素在兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 糖尿病足患者膳食攝入宏量營養素情況Tab.1 Dietary macronutrient intake in diabetic foot patients M（P25，P75）

2.2 糖尿病足患者食物種類攝入情況糖尿病足患者谷類、蔬菜及肉禽水產類基本能滿足中國居民膳食指南推薦量，豆類、蛋類及奶類這三種優質蛋白質來源的食物攝入量則未達到中國居民膳食指南推薦量水平。按性別分層后，男性奶類及制品的攝入量明顯高于女性（P= 0.001）。按糖尿病足分級分組結果則顯示兩組各類食物攝入水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 糖尿病足患者食物種類攝入情況Tab.2 Description of food intake in diabetic foot patients M（P25，P75）

2.3 糖尿病足患者礦物質和維生素攝入量礦物質日均攝入量分析結果顯示，糖尿病足患者常量元素中鈣、鉀、磷、鎂、硒和錳攝入量均不足，攝入達標率均在50%以下，其中鈣、磷和硒尤為明顯，鉀在女性中達標率為38.1%，而男性中達標率59.5%，差異有統計學意義（P= 0.046）。微量元素鐵基本能滿足中國居民膳食營養素推薦攝入量，但鐵元素攝入量中以非肉類鐵為主，占比達82%以上。微量元素鋅在女性中達標率為88.1%，而男性中達標率僅35.7%，差異有統計學意義（P＜0.001）。糖尿病足患者維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素E 和維生素C 攝入量均低于推薦攝入量，攝入達標率均在50%以下，其中維生素A、維生素B1 尤為明顯。其中煙酸的攝入達標率女性（97.6%）略高于男性（83.3%），差異有統計學意義（P=0.022）。見表3。

表3 不同性別糖尿病足患者礦物質和維生素攝入情況Tab.3 Mineral and vitamin intake in diabetic foot patients of different sexes

按糖尿病足分級程度進行分組，分析結果顯示，兩組礦物質和維生素攝入的達標率均無明顯差異，且兩組除鐵、銅及煙酸外，其他礦物質和維生素攝入達標率均低于80%。見表4。

表4 不同Wagner 分級糖尿病足患者礦物質和維生素攝入情況Tab.4 Mineral and vitamin intake in diabetic foot patients in different Wagner grades

3 討論

根據中國居民DRIs 針對不同年齡、不同性別人群推薦的能量攝入標準，本研究中38.1%的女性患者、28.6%的男性患者能量攝入達到推薦標準。膳食蛋白質攝入量基本滿足需求，優質蛋白質占比約1/2。脂肪攝入量及供能比適宜，以單不飽和脂肪酸居多，占比約40%，Meta 分析指出［13］，富含單不飽和脂肪酸飲食有助于血糖控制。中國營養學會相關指南推薦［14-15］，飽和、單不飽和及多不飽和脂肪酸攝入比例以1∶1∶1 為宜，本研究中比例約為1.14∶1.43∶1，多不飽和脂肪酸偏低，應增加海魚等富含多不飽和脂肪酸的食物攝入。《中國糖尿病醫學營養治療指南（2013）》推薦糖尿病患者碳水化合物占每日攝入總能量45%～60%［16］，本研究中糖尿病足患者碳水化合物攝入供能比約為54%，滿足推薦要求。

食物種類攝入分析表明糖尿病足患者谷類、蔬菜及肉禽水產類基本滿足中國居民膳食指南推薦量，豆類、蛋類及奶類這三種優質蛋白質來源的食物攝入量則未達到中國居民膳食指南推薦量水平，提示本研究中的糖尿病足患者優質蛋白主要來源于水產肉禽類。經調查發現糖尿病足患者伴發低蛋白血癥率達80%，可能與糖尿病足患者長期蛋白合成障礙、腎臟流失及感染消耗有關，所以糖尿病足患者應增加優質蛋白質的攝入，特別是增加豆類、蛋類及奶類等優質蛋白質來源食物的攝入。

針對糖尿病足患者，有較多臨床研究提示特異性補充微量營養素，可顯著促進足部創面愈合，相關指南均推薦糖尿病患者各種微量營養素攝入量與健康群體保持一致［16-18］。本研究中糖尿病足患者多種礦物質和維生素攝入量未達到推薦標準，僅鐵、銅、煙酸攝入量達標率能基本達到80%以上，鈣、鉀、磷、鎂、硒、維生素A、維生素B1、維生素B2 和維生素E 等攝入量達標率均低于50%。其中鐵元素攝入量中以非肉類鐵為主，占比達82%以上，吸收率較低。研究顯示貧血在糖尿病足患者中發生率高達85.3%，且缺鐵原因導致貧血占該患者群體一半以上［19］，所以在膳食攝入中應增加肉類鐵（血紅素鐵）的攝入，增加鐵的吸收利用率，促進血紅蛋白的合成。鋅是核酸的組成成分，在維持機體正常代謝和生長發育中起重要的作用［20］。本研究中僅女性患者鋅攝入量達標率較高，所以在日常飲食指導過程中應強調男性患者增加富含鋅的食物的攝入，如牡蠣、動物內臟、牛、豬、羊肉，及其他海產品等。銅是人體必須微量元素之一，它在傷口愈合和抗氧化應激過程中發揮重要作用［21］。本研究中糖尿病足患者銅元素攝入量達標率在80%左右，攝入狀況較好。

糖尿病足創面的愈合過程主要分為血小板聚集、白細胞參與抗感染、纖維母細胞遷移/增殖及肌纖維細胞重塑4 個階段［22-23］，多種維生素在各個階段發揮不同的重要作用［24］。維生素A 在創面愈合全程均可發揮重要作用［25］。維生素B1、B2 是創面愈合的合成代謝過程中必不可少的輔因子［24］。因此，B 族維生素缺乏將直接影響創面愈合，增加發生感染相關并發癥風險。維生素C 除參與免疫細胞形成巨噬細胞過程，對預防感染有輔助作用，同時也是膠原形成的輔因子，如果攝入不足，膠原蛋白合成障礙，影響足潰瘍創面愈合［26］。本研究結果發現不到50%的糖尿病足患者維生素A、E、B1、B2 和C 攝入可達到DRIs，所以在日常營養教育過程中應指導患者多攝入含維生素豐富的食物或服用多種維生素補充劑。

目前暫未見其他采用食物頻率問卷對糖尿病足患者的飲食情況進行詳細調查的研究報道，本研究詳細調查了126 名初次就診我院的中老年糖尿病足患者的膳食情況并進行分析，但因為研究對象來自于三甲醫院，患者多數從多個市縣的下級醫院轉院而來，就診本院前在其他醫院已經診斷及進行治療，病情相對較重，Wagner 分級以3 級和4 級患者居多（占84.6%），可能會存在一定的選擇偏倚，且患者經診斷和治療后可能會自主改變飲食習慣，導致信息偏倚，但本研究在調查過程中盡可能讓患者回憶過去一年的飲食情況，在一定程度上能減少飲食習慣改變導致的信息偏倚，研究結果相對真實可靠。

綜上所述，糖尿病足患者的飲食情況存在多種問題，包括膳食總能量攝入不足，男性更為明顯；食物種類攝入量中豆類、蛋類及奶類這三種優質蛋白質來源的食物攝入量偏低；多數礦物質和維生素攝入量不充分，僅鐵、銅、煙酸攝入量達標率能基本達到80%以上，其余多種礦物質和維生素均不到一半的患者攝入量能達到中國居民膳食營養參考攝入量。因此，在對糖尿病足患者進行營養治療的過程中應根據上述問題有針對性地進行膳食指導，增加豆類、蛋類、奶類以及富含鈣、鉀、磷、鎂、硒、維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素E 和維生素C 等礦物質和維生素的食物的攝入，下一步的研究計劃是對糖尿病足患者特異性地采用蛋白質或維生素等營養素進行強化，觀察干預組和對照組在傷口愈合和營養狀態方面的差異，深入探討營養指導對糖尿病足患者臨床預后的重要性。