結核桿菌特異性細胞免疫與結核抗體輔助診斷男性生殖系統結核的價值

張春雷 丁豪帥 康亞芬 孟冬冬 徐東波 楊琦 周逢海 常德輝

1中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院泌尿外科（蘭州 730050）；2甘肅省人民醫院泌尿外科（蘭州 730050）

我國的結核病的新發病例數居世界第二位，泌尿生殖系統結核發病率僅次于肺結核［1］，尤其在西北、西南等欠發達地區結核病的發病率仍然較高［2-3］。傳統的結核分枝桿菌檢測方法眾多，包括結核菌純蛋白衍生物試驗、結核PCR 檢測、病原菌涂片檢查、培養等，也不斷涌現出新的檢測方法［4-5］，如CD4+T 淋巴細胞檢測及Gene Xpert-MTB/RIF 檢測法等，但受限于診斷效能低、操作繁瑣、實驗室要求高等缺點，不能很好滿足臨床需求。早期生殖系統結核癥狀與炎癥反應類似，影像學檢查不易區分，容易忽略生殖系統結核疾病的發生，并且泌尿生殖系統結核中各種試驗檢測分析方法有效性明顯低于肺結核，不能有效診斷早期泌尿生殖系統結核，出現延誤治療［6-7］。另外肺外結核標本不易獲取，結核菌素實驗易受合并癥及免疫狀態影響，且與卡介苗接種存在交叉反應［8］，而目前尚無有效的實驗室檢驗手段用于輔助診斷生殖系統結核，故需要尋找一種簡便有效的檢測方法應用于臨床。本研究中，結核桿菌特異性細胞免疫與結核抗體兩種檢測項目具有操作簡便、容易獲取等優勢，期望通過探索它們在早期生殖系統結核中的診斷價值，提高該疾病的診斷水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2020年6月于我院就診且完成結核桿菌特異性細胞免疫與結核抗體檢測的男性生殖系統結核及炎癥病例共174例，年齡23 ～71歲，平均（60.4±12.6）歲，其中診斷為泌尿生殖系統結核患者76 例（單純睪丸結核2 例，單純附睪結核54 例，附睪結核合并睪丸結核或精索、精囊結核20例），附睪炎患者98例。生殖系統結核診斷標準：根據術后病理、影像學檢查及典型癥狀明確診斷為生殖系統結核。附睪炎診斷標準：根據患者的癥狀、體征、影像學檢查基本排除生殖系統結核，且通過普通抗生素達到治愈，或因病情行手術治療、術后證實為炎癥的病例。排除患有生殖系統以外活動性結核患者。

1.2 實驗方法結核桿菌特異性細胞免疫檢測，選擇由海口維瑅璦生物研究院研發的結核分枝桿菌特異性細胞免疫反應檢測試劑盒（酶聯免疫法）進行患者血樣檢測。結核抗體檢測，選擇蘭州雅華生物技術有限公司的結核分枝桿菌IgG 抗體檢測試劑盒（膠體金法）進行患者血樣檢測。檢測方式分為方法A：結核桿菌特異性細胞免疫檢測，方法；B：結核抗體檢測。方法C：結核桿菌特異性細胞免疫+結核抗體檢測（串聯檢測）；方法D：結核桿菌特異性細胞免疫/結核抗體檢測（并聯檢測）。

1.3 相關指標計算及統計學方法敏感度（Se）、特異度（Sp）、漏診率（β）、誤診率（α）、陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）、陽性似然比（LR+）、陰性似然比（LR-）、總符合率、約登指數等均按標準方式進行計算。應用統計學軟件SPSS 21.0 處理數據，連續變量采用均數±標準差表示，兩種檢驗方式一致性比較采用kappa 系數檢驗，差異性比較采用McNemar 檢驗，敏感性及特異性的比較采用配對χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四種檢測方式的診斷結果方法A 測得的陽性率為58.6%（102/174），方法B 測得陽性率為12.6%（22/174），方法C 測得的陽性率為8.0%（14/174），方法D 測得的陽性率為61.0%（106/174），見表1。

表1 結核桿菌特異性細胞免疫檢測與結核抗體檢測不同組合方式的診斷結果Tab.1 Diagnosis results of different combinations of tuberculosis specific cellular immune test and tuberculosis antibody test

2.2 結核桿菌特異性細胞免疫與結核抗體兩種診斷方式的比較采用kappa 系數一致性檢驗及McNemar 檢驗分析結核桿菌特異性細胞免疫與結核抗體診斷結果的一致性與差異性，kappa=0.022＜0.4，說明兩種診斷方法診斷結果一致性差；McNemar 檢驗結果χ2=31.7，P＜0.001，說明兩種診斷方法的結果差異有統計學意義。

2.3 結核桿菌特異性細胞免疫與結核抗體不同組合方式診斷效能評價在敏感性分析中，方法A（81.6%）及方法D（84.2%）高于方法B（21.1%，χ2= 19.4，P＜0.01）及方法C（18.4%，χ2= 22.0，P＜0.01），差異有統計學意義，說明單一結核桿菌特異性細胞免疫檢測陽性或二者同時為陽性時患生殖系統結核的可能性大；在特異性分析中，方法B（93.9%）及方法C（100.0%）高于方法A（59.2%，χ2=11.1，P＜0.01）及方法D（57.1%，χ2=18.1，P＜0.01），差異有統計學意義，說明單一結核抗體陰性或二者同時為陰性時，患有生殖系統結核的可能性小。在其他診斷效能指標中，方法C 具有最高的PPV 及LR+，分別為100%及＞10，具有最低的α，為0，說明兩種檢驗方法同時為陽性時患有生殖系統結核的可能性最大，此時誤診率最低；方法D 具有最高的NPV、約登指數，分別為82.4%和0.413，β=15.8%，LR-= 0.3，說明兩種檢驗方法同時為陰性時患有生殖系統結核的可能性最小，此時漏診率最低，見表2。方法A～D 的AUC 面積依次為0.704、0.575、0.592 以及0.686，說明方法A 及方法D 的總體診斷效率較高，見圖1。

圖1 結核桿菌特異性細胞免疫檢測與結核抗體檢測不同組合方式的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of different combinations of tuberculosis specific cellular immune test and tuberculosis antibody test

表2 結核桿菌特異性細胞免疫檢測與結核抗體檢測不同組合方式的診斷效能分析Tab.2 Analysis of the diagnostic efficacy of different combinations of tuberculosis specific cell immune test and tuberculosis antibody test

3 討論

當前臨床上對于結核病尤其是男性生殖系統結核病缺少有效的血液檢測指標輔助疾病的診斷。隨著基因工程技術的發展，結核桿菌特異性細胞免疫反應檢測逐漸應用于臨床進行結核病檢測，其原理是通過體外定量檢測全血細胞被結核分枝桿菌特異性抗原刺激后釋放的γ-干擾素水平，定性判斷其是否具有針對結核分支桿菌的特異性T 細胞反應，其優點是不受卡介苗及絕大多數非結核分枝桿菌的干擾，受機體免疫狀態影響小，檢測標本容易獲得，且對實驗室要求不高，比較適合臨床應用［9］。結核感染T 細胞斑點試驗（TSPOT.TB）與結核桿菌特異性細胞免疫反應原理相同，并且在結核疾病的診斷中具有重要作用［10-12］。在一項比較TSPOT.TB 和結核菌素試驗（TST）在結核診斷中的敏感性和特異性的實驗中，結果表明TSPOT.TB 較TST 更適合作為結核篩檢試驗以及肺外結核的檢測及排除診斷［13］。結核抗體檢測是另一種應用于血液標本進行結核病的診斷方法，其原理為檢測血清、血漿及全血中的結核分枝桿菌的IgG 抗體，適用于結核病的早期診斷［14］。一項評價結核抗體檢測聯合結核菌純蛋白衍生物試驗（PPD）輔助診斷活動性肺結核價值的研究結果表明，聯合試驗比單一試驗具有更高的敏感度，對輔助診斷活動性肺結核具有較高的價值［15］。基于以上這些優點，本研究擬通過比較結核桿菌特異性細胞免疫檢測與結核抗體檢測、以及二者聯合應用在男性生殖系統結核中的診斷效能，來分析它們在臨床診療中的應用價值。

多項研究報道表明［14，16-19］，結核桿菌特異性細胞免疫反應檢測以及結核抗體檢測在潛伏性結核病及肺外結核中存在一定的價值，前者通常具有較高的敏感性，但特異性較差，后者特異性較高，但敏感性較差，本研究亦得到相同的結論，在男性生殖結核疾病診斷中，結核桿菌特異性細胞免疫反應檢測具有較高的敏感性，而結核抗體檢測具有較高的特異性。雖然前者的特異性低于后者，但是AUC 面積高于后者，說明若單獨進行結核桿菌特異性細胞免疫反應檢測或結核抗體檢測，則前者的診斷效能較高。因二者分別具備較好的敏感性和特異性，故聯合使用應增加其診斷效能。為進一步分析二者聯合檢測對男性泌尿生殖系統結核疾病的診斷價值，采用了串聯方法或并聯方法進行診斷效能分析。結果表明，相比單獨檢測，結合診斷效能指標綜合分析后，聯合檢測具有一定的診斷優勢，串聯檢測方式的特異性及陽性預測值都比較高，說明當兩者同時為陽性時，患有生殖系統結核的可能性非常大，此時誤診率最低；并聯檢測方式的特異性較高，陰性預測值最低，說明當兩者同時為陰性時患有結核可能性小，此時漏診率最低。分析約登指數發現并聯檢測方式具有最高的約登指數，其AUC 面積也高于串聯檢測方式，說明并聯檢測方式具有更高的診斷價值。

劉建華等［20］研究了γ-干擾素酶聯免疫斑點法聯合結核菌素試驗在附睪結核診斷中的應用價值，結果表明聯合檢測的陽性診斷率顯著高于單獨應用兩種檢測方式，達到93.3%，說明聯合結核桿菌特異性細胞免疫可以提高生殖系統結核的陽性診斷率，但其僅對比了陽性率的指標，并未綜合分析其它診斷效能指標。與之相比，本研究選取的兩種檢測方式具有標本易獲取、操作簡便、人為分析因素影響較小、無交叉反應等優勢，并且綜合分析多種評估診斷效能的指標。本研究也存在一些不足，二者檢測同時為陽性情況的病例僅有14 例，當擴大樣本量時這種檢測方式的特異性可能并非為100%，由于結核桿菌特異性細胞免疫是近幾年興起的一種檢測方式，因此收集的病例數較少，仍需繼續擴大樣本量來驗證。在研究中發現，雖然選取的為無其他部位活動性結核的患者，但在收集患者信息時發現許多患者胸片或胸部CT 提示陳舊性結節，不排除陳舊性肺結核可能，可能是既往患有無癥狀肺結核，這些是否會導致結核桿菌特異性細胞免疫的假陽性率升高將是接下來要探索的內容，另外，需在后續的研究中對比兩種檢測方式與PPD 實驗的診斷效能。

綜上所述，結核桿菌特異性細胞免疫與結核抗體兩種檢測方式可用于診斷男性生殖系統結核。單獨檢測時，結核桿菌特異性細胞免疫檢測比結核抗體檢測具有更高的診斷效能，聯合檢測時，并聯診斷效能高于串聯診斷效能，在臨床工作中應當參考并聯的檢測結果，結合影像學等檢測結果綜合分析做出病情診斷。本研究為男性生殖系統結核的診斷提供依據，尤其對于疾病早期的診斷、警示、預防及能夠及時治療具有一定積極意義。