后路經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤(pán)切除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的中遠(yuǎn)期療效

劉少林 徐玉生 李星晨 黃泓翰 劉鋆宣 苗金紅 徐遠(yuǎn)志

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（鄭州 450000）

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是臨床上最為常見(jiàn)的頸椎病類型，是頸肩部及上肢不適、疼痛、麻木最常見(jiàn)病因之一。CSR 致病因素包括頸椎間盤(pán)髓核突出、鉤椎關(guān)節(jié)骨刺形成等多種原因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)頸脊神經(jīng)根受刺激或壓迫，多見(jiàn)于中老年人，嚴(yán)重時(shí)影響病人的日常生活與工作［1］。眾所周知，前路頸椎間盤(pán)切除融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治療神經(jīng)根型頸椎病標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，然而椎間融合使其喪失了椎間活動(dòng)度，并加速了鄰近節(jié)段的退變［2］。近年來(lái)，大量研究表明脊柱內(nèi)鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于腰椎退行性疾病取得了良好的臨床效果［3-6］，也有學(xué)者開(kāi)始嘗試將其應(yīng)用于頸椎退行性疾病的研究，也取得了不錯(cuò)的臨床效果［7-8］。因此內(nèi)鏡輔助下的后路頸椎間盤(pán)切除術(shù)又引起了學(xué)者們的關(guān)注。目前關(guān)于后路經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤(pán)切除術(shù)（posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD）的對(duì)比研究鮮有報(bào)道，本研究對(duì)此作研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2018年1月至2019年1月行ACDF 或PPECD 治療的62 例CSR 患者的資料，所有患者均有嚴(yán)重的上肢放射痛或伴頸肩部不適，疼痛，或出現(xiàn)上肢或手指麻木、無(wú)力癥狀；兩組一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

男性別（例）女C3/4C4/5手術(shù)（例）C5/6C6/7隨訪時(shí)間（個(gè)月）2012 4 8 101026.16±2.01 18122910926.40±2.40分組ACDF 組PPECD 組t/χ2值P 值年齡（歲）56.75±6.31 56.85±4.16 0.58 0.57 0.04 0.84 0.78 0.92 0.43 0.67

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上肢放射痛或伴頸肩部不適，疼痛，或上肢、手麻木對(duì)日常生活或工作造成嚴(yán)重影響；（2）術(shù)前MRI 或CT 證實(shí)為單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病（包括頸椎間盤(pán)軟性側(cè)方突出及椎間孔狹窄）；（3）保守治療6 個(gè)月以上癥狀緩解不明顯或者加重；（4）臨床癥狀與影像學(xué)相符的。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎多節(jié)段病變；（2）脊髓型頸椎病、嚴(yán)重后縱韌帶骨化或明顯的頸椎不穩(wěn)；（3）既往行頸部手術(shù)、或合并畸形、感染、頸椎骨折、腫瘤等其他疾病者。

1.3 手術(shù)方法ACDF 組作常規(guī)ACDF 術(shù)式治療。PPECD 組患者取俯臥位，氣管插管，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)責(zé)任節(jié)段椎間隙旁棘突旁開(kāi)大約2 cm 作一長(zhǎng)約7 mm 的手術(shù)切口，穿刺針定位在上位椎體下關(guān)節(jié)突下內(nèi)側(cè)緣，透視示穿刺針位于上位椎體下關(guān)節(jié)突處后，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)擴(kuò)張，需要注意的是不要穿透黃韌帶進(jìn)入椎管，以免損傷脊髓，置入工作通道及脊柱內(nèi)鏡，鏡下采用雙極射頻清理責(zé)任間隙上下椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)表面的軟組織，顯露病變節(jié)段上位椎板下緣，下位椎板上緣及關(guān)節(jié)突下內(nèi)緣，也就是通常所說(shuō)的“V”點(diǎn)，用高速磨鉆磨除上位椎板下緣，下位椎板上緣，以及部分關(guān)節(jié)突，需注意不要超過(guò)內(nèi)側(cè)1/2，當(dāng)外層椎板及骨松質(zhì)磨除后，改用椎板咬鉗去除內(nèi)層椎板，形成直徑約1 cm 的小孔，即可顯露黃韌帶外緣，去除部分黃韌帶，顯露硬膜囊外側(cè)及頸神經(jīng)根，槍式髓核咬鉗摘除髓核，骨鑿鑿除增生的骨贅，雙極射頻消融清理周圍破碎軟組織，確保神經(jīng)根減壓充分，硬膜囊搏動(dòng)良好并無(wú)出血后，方可結(jié)束。PPECD手術(shù)［9］過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 PPECD 手術(shù)過(guò)程Fig.1 The surgical procedure for the PPECD

1.4 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療3 ～5 d。術(shù)后第2 天帶頸托即可下床活動(dòng)，術(shù)后第3 天ACDF 組常規(guī)復(fù)查頸椎MRI，正側(cè)位X 線片，PPECD 組常規(guī)復(fù)查頸椎MRI、CT 及三維重建、正側(cè)位X 線片。術(shù)后佩戴頸托6 ～8 周。

1.5 觀察指標(biāo)記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。術(shù)后6月及末次隨訪時(shí)的臨床效果評(píng)分，隨訪時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)頸肩及上肢疼痛程度；頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）評(píng)估生活質(zhì)量改善情況；末次隨訪頸椎正側(cè)位X 線片評(píng)估融合器有無(wú)斷裂移位等情況及頸椎曲度（C2-C7 Cobb角）變化（圖2）。

圖2 C2-C7 Cobb 角示意圖Fig.2 Schematic diagram of C2-C7 Cobb Angle

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件（SPSS 公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組內(nèi)術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分、NDI 評(píng)分、影像學(xué)結(jié)果比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析（F檢驗(yàn)）。兩組間VAS 評(píng)分、NDI 評(píng)分、影像學(xué)結(jié)果比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期資料比較PPECD 組手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少、住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較Tab.2 Comparison of perioperative data between thetwo groups ±s

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較Tab.2 Comparison of perioperative data between thetwo groups ±s

注：A，硬膜撕裂；B，吞咽困難；C，一過(guò)性感覺(jué)障礙

分組ACDF 組PPECD 組t/χ2值P 值手術(shù)時(shí)間（min）86.72±17.85 75.67±12.30 2.82＜0.01出血量（mL）75.31±11.35 13.17±8.25 24.50＜0.01住院時(shí)間（天）6.22±1.26 3.60±0.72 9.93＜0.01并發(fā)癥（例）A 0 2 13.26＜0.01 B 15 0 C 1 2

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分、NDI 評(píng)分比較兩組間術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分、NDI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)前相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS、NDI 評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of VAS and NDI scores before and after surgery between the two groups ±s，分

表3 兩組手術(shù)前后VAS、NDI 評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of VAS and NDI scores before and after surgery between the two groups ±s，分

注：與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P ＜0.05

分組ACDF 組PPECD 組t/χ2值P 值VAS 評(píng)分術(shù)前6.19±0.97 6.07±1.02 0.48 0.63術(shù)后6 個(gè)月1.72±0.63*1.63±0.72*0.31 0.76末次隨訪1.41±0.61*1.53±0.73*0.48 0.63 NDI 評(píng)分術(shù)前32.84±3.47 33.20±3.67 0.39 0.70術(shù)后6 個(gè)月11.72±2.59*11.97±1.95*0.42 0.67末次隨訪8.38±2.45*8.47±1.78*0.17 0.87

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)變化比較兩組頸椎曲度及病變椎間隙高度比較，術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6月及末次隨訪時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ACDF 組在術(shù)后6月及末次隨訪時(shí)頸椎曲度及病變椎間隙高度與術(shù)前相比均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但PPECD組與術(shù)前相比無(wú)明顯變化（表4）。

表4 兩組手術(shù)前后影像學(xué)資料的比較Tab.4 Comparison of pre-operative and post-operative imaging data between the two groups ±s

表4 兩組手術(shù)前后影像學(xué)資料的比較Tab.4 Comparison of pre-operative and post-operative imaging data between the two groups ±s

注：與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P ＜0.05

分組ACDF 組PPECD 組t 值P 值頸椎生理曲度（Cobb）術(shù)前（9.80±6.27）°（9.56±3.22）°0.03 0.98術(shù)后6 個(gè)月（16.40±4.92）°*（9.48±3.00）°5.56＜0.01末次隨訪（14.78±4.66）°*（9.78±3.18）°4.09＜0.01病變椎間高度（mm）術(shù)前4.91±0.96 4.89±0.93 0.17 0.96術(shù)后6 個(gè)月6.89±0.73*4.89±0.72 10.77＜0.01末次隨訪6.53±0.79*4.79±0.76 9.56＜0.01

2.4 臨床療效評(píng)估末次隨訪時(shí)根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效，ACDF 組優(yōu)30 例，良2 例，PPECD 組優(yōu)28 例，良2 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在隨訪期間均未出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)病例。

2.5 手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后也無(wú)切口感染。ACDF 組術(shù)后一周內(nèi)有15 例出現(xiàn)頸部不適，吞咽異物感等，給予對(duì)癥治療，術(shù)后1月完全緩解；術(shù)后1 d 出現(xiàn)一過(guò)性上肢麻木感覺(jué)異常1 例，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及消腫藥物，出院時(shí)完全緩解；PPECD 組術(shù)中有2 例出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)中均給予人工硬脊膜修補(bǔ)后，出院時(shí)恢復(fù)良好；術(shù)后1 d 出現(xiàn)短暫手指麻木，感覺(jué)異常2 例，治療同ACDF 組，術(shù)后1 周隨訪完全消失。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)融合器移位、螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。兩組間總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.6 患者示例兩組患者治療前后影像示例見(jiàn)圖3-4。

圖3 ACDF 組影像示例Fig.3 Medical images of ACDF group

圖4 PPECD 組影像示例Fig.4 Medical images of PPECD group

3 討論

近年來(lái)隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎退行性疾病方面，如治療腰椎管狹窄癥［10］、腰椎間盤(pán)突出癥［11］得到了迅猛發(fā)展，有學(xué)者開(kāi)始嘗試脊柱內(nèi)鏡輔助下的椎間孔切開(kāi)術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病。然而關(guān)于ACDF 與脊柱內(nèi)鏡輔助下的椎間孔切開(kāi)術(shù)式進(jìn)一步臨床研究鮮有報(bào)道。RUETTEN 等［12］在2008年首次報(bào)道了PPECD 在治療神經(jīng)根型頸椎病方面的應(yīng)用：ACDF 和PPECD 治療CSR，臨床效果、并發(fā)癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組臨床療效是相似的。ZHANG 等［13］發(fā)現(xiàn)，頸部VAS 評(píng)分和NDI 評(píng)分PPECD 組要優(yōu)于ACDF 組。筆者推測(cè)直接和精準(zhǔn)的對(duì)頸神經(jīng)根減壓以及PPECD 組避免了椎間融合，有效地維持頸椎節(jié)段的活動(dòng)，這些因素都可能是PPECD 組術(shù)后臨床評(píng)分要優(yōu)于ACDF組的原因。本研究中，兩組在術(shù)后長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪研究中所取得的臨床療效與經(jīng)典ACDF 手術(shù)是相似的，都可以取得滿意的術(shù)后療效。可見(jiàn)，PPECD 可作為一種替代經(jīng)典的ACDF 術(shù)式用于治療CSR。

頸椎的正常序列對(duì)于維持正常的頸椎生理功能至關(guān)重要［14-16］，因此評(píng)估兩種手術(shù)方式對(duì)頸椎生理曲度的影響是全面評(píng)估兩種手術(shù)孰優(yōu)孰劣的重要方面。HUANG等［17］研究在其長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月的隨訪中，兩組患者均獲得了頸椎曲度的改善且ACDF組要優(yōu)于PPECD 組，推測(cè)PPECD 組頸椎曲度的改善可能與術(shù)后椎間盤(pán)摘除、疼痛緩解、肌肉重塑有關(guān)。KIM 等［18］采用PPECD 技術(shù)治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病32 例，在其長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪研究中，未發(fā)現(xiàn)頸椎曲度的改變。本研究2年的隨訪研究中，與其研究結(jié)果一致。筆者認(rèn)為，由于PPECD 手術(shù)僅切除突出的髓核，對(duì)椎板的破壞較小，對(duì)頸椎的穩(wěn)定性影響不大，理論上對(duì)頸椎曲度不會(huì)有影響。這也與堯然等［19］、OH 等［20］研究結(jié)果相一致。研究結(jié)果表明PPECD 術(shù)后短期內(nèi)對(duì)患者頸椎曲度無(wú)明顯影響，然而關(guān)于兩者之間的病變椎間隙高度未見(jiàn)報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)ACDF 組術(shù)后病變椎間隙高度明顯增加，而PPECD 組術(shù)前術(shù)后椎間隙高度未發(fā)生明顯變化，即表明后路內(nèi)鏡對(duì)椎間隙高度的影響不大，在維持椎間隙高度方面有優(yōu)勢(shì)。

綜上，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡治療神經(jīng)根型頸椎病具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）切口小，出血少，住院時(shí)間短，更符合微創(chuàng)治療的理念，同時(shí)后路7 mm 的小切口也更符合人們對(duì)醫(yī)美的追求；（2）可以取得與前路相似的臨床效果；（3）能夠良好的維持病變椎間高度，對(duì)頸椎的生理曲度無(wú)明顯影響。ACDF 術(shù)式也有其自身的優(yōu)勢(shì)：因其可以良好的恢復(fù)頸椎生理曲度即Cobb 角，因此對(duì)伴有后凸畸形的神經(jīng)根型頸椎病，ACDF 術(shù)式更優(yōu)。后路內(nèi)鏡手術(shù)的再手術(shù)率即臨床復(fù)發(fā)率同ACDF 術(shù)式基本一致，但需要大樣本的進(jìn)一步隨訪研究。

本研究的局限性在于，本研究是回顧性研究，臨床數(shù)據(jù)主要來(lái)自電子病歷系統(tǒng)，數(shù)據(jù)采集不可避免的存在誤差，同時(shí)由于本研究的研究樣本有限。因此，下一步需要擴(kuò)大樣本量開(kāi)展多中心的前瞻性研究，進(jìn)一步驗(yàn)證該術(shù)式的療效。

綜上，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)可以作為治療不伴有后凸型神經(jīng)根型頸椎病的一種手術(shù)方式選擇，可以取得與經(jīng)典ACDF 術(shù)式相似的臨床效果。