關節假體周圍感染診療的臨床研究進展

史宏宇，戈紅雨，張弘

天津醫科大學總醫院 1骨外科，2感染科 （天津 300052）

人工關節置換術是根據人體關節的構造、形態、功能等，使用陶瓷、金屬、高分子聚乙烯等材料制成人工關節，經外科手術植入人體，以替代損傷關節，達到緩解疼痛、恢復相關關節功能效果的一種術式［1］。人工髖關節置換術主要應用于髖、膝關節置換治療中，踝、肘、肩關節置換術也在發展過程中，有利于對嚴重骨性關節炎、嚴重骨折、骨腫瘤等終末期關節疾病患者開展治療。但人工關節置換術創傷性大，術后恢復期長，期間并發癥發生風險較高。關節假體周圍感染是人工關節置換術后最嚴重的并發癥，發生率低，破壞性大，會顯著增加患者的痛苦及經濟壓力，嚴重時甚至威脅患者生命，盡早診斷、治療至關重要［2］。現將關節假體周圍感染的臨床診斷及治療方法綜述如下。

1 診斷

1.1 臨床癥狀

關節假體周圍感染多屬于慢性感染，大部分發生在術后幾個月，最早發生于術后2周左右［3］。因人工關節置換術后恢復期較長，感染早期多表現為疼痛、發熱等，缺乏特異性，通常作為輔助診斷觀察指標。但感染加重后會出現關節腫脹、降壓、切口潰破等癥狀，此時易于診斷，但感染已較為嚴重，增加了治療難度。因此，在人工關節置換術后需加強對患者的監控，一旦發生持續性疼痛或疼痛加重表現，需高度警惕，及時進行相關檢查，盡量做到早發現、早治療。

1.2 影像學檢查

影像學檢查是關節疾病檢查的主要手段，在判斷感染位置、范圍中具有一定價值。常規X線檢查多在感染幾周甚至幾個月后才有明顯反映，表現為骨水泥與骨之間存在透亮帶，骨密度增加區和透亮區并存，皮質邊緣變薄，骨膜反應呈板層樣，且需與術后X線片作對比，靈敏度及特異度相對較差，不利于早期診斷。計算機斷層掃描較X線檢查相對較為靈敏，有利于識別關節積液、皮下膿腫、骨質侵襲、竇道、假體松動等，但會受金屬偽影影響。磁共振檢查雖可減少偽影，分辨力高，但特異度較低。超聲檢查方便快捷、價格低廉，不受金屬偽影影響，但靈敏度及特異度欠佳。骨三相顯像是一種放射性核素檢查，較其他延續性檢查分辨力高，可觀察骨骼血池、血流、軟組織輪廓，利于初期感染的確診［4］。王晨華等［5］的研究結果顯示，骨三相顯像在關節假體周圍感染診斷中具有較高的應用價值，有利于鑒別無菌性假體松動，靈敏度、準確度較高。李占銀等［6］的研究發現，單光子發射計算機斷層成像術結合骨三相顯像檢查診斷關節假體感染的準確度較高，與確診結果高度一致。臨床應將多種影像學技術檢查應用于高度懷疑感染患者中，以明確診結果。

1.3 血清學檢查

血清學檢查是診斷感染性疾病的主要觀測指標之一，可通過測定炎性標志物水平及變化趨勢進行疾病診斷、病情監控及預后評估［7］。何金等［8］的研究結果顯示，血清白細胞介素－6、β－內啡肽、神經肽Y、粒細胞集落刺激因子等在髖關節置換術后關節假體感染中處于高表達狀態，在疾病診斷中具有較高的應用價值，白細胞介素－6和粒細胞集落刺激因子還有利于鑒別病原體。王海等［9］的研究結果顯示，紅細胞沉降率、C－反應蛋白、D－二聚體在關節假體周圍感染診斷中均具有一定價值，D－二聚體的診斷靈敏度及特異度更高。因單一指標各有其不足之處，臨床應綜合測定多種血清學指標水平，為明確診斷提供更準確的指導。

1.4 關節穿刺檢查

關節穿刺檢查通過抽取關節滑液，進行化驗或培養，用于診斷關節感染及感染病原體。關節滑液是關節軟骨重要代謝產物，其炎癥因子含量在判斷關節疾病類型及程度中意義重大。陸振寶等［10］的研究結果顯示，關節液C－反應蛋白檢查在假體周圍感染診斷中的靈敏度及特異度較血清C－反應蛋白更高。郭超等［11］經動物試驗發現，在兔人工股骨置換術后感染中采用關節穿刺檢查，通過檢查關節液中C－反應蛋白、白細胞介素－6水平及關節液培養，有利于早期診斷，明確感染類型，并為臨床治療提供指導。但關節穿刺屬于有創檢查技術，穿刺檢查需嚴格消毒，確定穿刺力度及深度，以避免損傷關節軟骨，保障檢查安全性。

2 治療

2.1 口服抗生素

關節假體周圍感染為一種感染性疾病，抗感染治療必不可少，臨床可通過長期口服抗生素，達到抑制細菌繁殖的效果，進而將感染局限于關節，預防全身性毒性癥狀。但抗生素僅可作為輔助治療方案，多用于關節假體周圍感染外科手術治療前、治療過程中及術后，以預防再次感染。長期服用抗生素會引起一定的副作用，也易發生耐藥情況，故在治療時需根據病原菌類型選擇敏感性較高的藥物，以保障抗感染治療的效果。

2.2 清創術

清創治療是指切開關節，更換組配式部件，保留假體，進行局部清創、沖洗，再配合抗生素聯合治療［12］。該方法主要應用于人工關節置換術后早期感染或急性血源性感染的患者，此時無明顯骨質感染或破壞，關節假體周圍也無竇道形成，感染相對易于控制。宋海波等［13］為人工膝關節置換術后早期感染患者進行了關節鏡下清創術治療，術后持續進行灌洗，并使用敏感性較高的抗生素，獲得了良好療效，因該方法保留了功能假體，減少了對周圍組織的破壞以及假體取出、再次植入治療造成的損傷，在一定程度上可減輕患者痛苦，但該方法難以保障病灶清除的徹底性，無法確保治療成功。穆文博等［14］的研究發現，在初次膝、髖關節置換術后早期感染患者中采取清創治療，早期療效較好，但隨訪10個月內再次感染率高達12%。因此，采用清創治療時應嚴格把握適應證，確定感染范圍、程度、類型，選擇敏感性較高的抗生素，并加強感染治療監控，以最大程度保障治療效果，一旦發現感染未控制或再發，則立即采用手術治療。

2.3 翻修術

2.3.1 一期翻修手術

一期翻修術即在單次手術過程中將骨水泥及植入假體全部取出，進行廣泛清創操作后再將新假體植入，期間配合抗生素治療［15］。該術式在一次手術內完成清理及假體植入，可避免多次手術給患者造成的痛苦，降低并發癥發生風險，有利于患者關節功能盡早康復，降低醫療費用。鄒晨等［16］的研究結果顯示，在慢性假體周圍真菌感染患者中采取一期翻修手術治療，期間配合抗生素腔內灌注，能夠獲得較為良好的長期療效，有利于關節功能的恢復。采用一期翻修術治療要求患者關節周圍局部情況及患者自身一般情況較好，能夠為假體提供良好的固定環境。紀保超等［17］的研究發現，臨床嚴格遵循適應證，在全髖關節置換患者一期翻修治療時暴露固定牢固的假體，常規置換髖臼內襯及人工股骨，徹底進行清創、刷洗未更換且暴露的假體，強化應用抗生素，可獲得較高的治療成功率，減少手術損傷，利于術后功能恢復。但在行一期翻修手術治療時，若使用的抗生素對病原菌敏感性較差，極易導致感染病灶清理不徹底，增加再次感染風險，需加以注意。

2.3.2 二期翻修手術

二期翻修術是目前治療關節假體周圍感染的金標準，也是國內、外公認的標準治療手段［18］。二期翻修術是將植入假體取出，徹底清除病灶組織，期間輔用添加抗生素的骨水泥的間隔器，在感染完全控制后再次進行人工關節假體植入術治療。該術式因完全清除病灶，骨水泥間隔器能夠持續釋放抗生素，同時配合抗生素全身治療，可發揮局部與全身抗感染作用，增強感染控制效果，預防再發感染。楊柳等［19］的研究結果顯示，在人工髖關節周圍感染患者中采用二期翻修術治療，可通過徹底清創有效控制感染，盡早改善患者炎癥因子水平，促進關節功能恢復，隨訪72個月內僅1例復發感染。楊泊寧等［20］的研究發現，在嚴格控制適應證的情況下，在全髖關節置換術人工關節慢性感染患者中，將局部感染未累及股骨假體保留，再進行清創、置入抗生素骨水泥占位器等治療，也能夠有效控制感染，獲得良好療效。因二期翻修術將一個大型、復雜手術分解為兩個術式，雖然增加了治療時間，但在手術間隔期可充分進行感染控制治療及判斷，利于選擇最佳的關節重建時機，以保障治療效果。

2.4 挽救性手術

挽救性手術主要包括截肢手術和關節融合術，主要通過犧牲下肢或局部關節，達到挽救患者生命的目的。此類手術創傷較大，術后伴有局部關節功能或肢體功能的喪失，嚴重影響患者生命質量，僅應用于并發全身性感染，且感染難以控制、危及生命的關節假體周圍感染患者。

3 小結

關節假體周圍感染為人工關節置換術嚴重并發癥，對患者手術治療效果及關節功能破壞明顯，治療流程復雜，清除難度大。臨床應注意術后局部腫脹、關節疼痛，并通過影像學、血清學及關節穿刺等檢查，以盡早明確診斷。臨床需關注患者病情，靈活掌握適應證，采取清創或翻修手術治療，一旦感染無法控制，危及患者生命，則采用截肢或關節術治療，以挽救患者生命。因關節假體周圍感染對患者身心健康影響較大，并增加經濟壓力，臨床應加強相關危險因素的預防干預，最大程度減少感染的發生。