超聲評估女性肛門括約肌復合體的研究進展

杜海雯 周敏知 應 濤

隨著人們對女性盆底功能障礙性疾病的認識不斷提高，對后盆底的研究也日益深入，肛門括約肌復合體(anal sphincter complex, ASC)作為后盆底的主要組成部分，其解剖結構、自制作用、損傷因素等引起了越來越多的關注。ASC由4個部分構成，包括肛門內括約肌(internal anal sphincter, IAS)、肛門外括約肌(external anal sphincter, EAS)、恥骨直腸肌(puborectalis muscle, PRM)以及縱向肌肉(longitudinal muscle, LM)[1,2]。ASC的二維及三維超聲檢查對評估ASC的結構和功能具有重要意義，并且肛管內成像、經陰道成像和經會陰成像都被證明是行之有效的超聲成像方法[3～5]。分娩是造成ASC損傷的重要因素，尤其是經陰道分娩，因此及時診斷ASC損傷并進行早期修復對保護女性后盆底健康非常重要[6]。

一、ASC的解剖結構

人們對ASC的認識是一個長期積累的過程，Fritsch等[7]于2002年首次提出“肛門括約肌復合體”的概念，從孤立看待某個單一結構提升到用整體的思維進行研究，將IAS 、EAS、PRM以及LM看作結構功能統一的整體。IAS作為最內層的肌肉呈環狀圍繞肛管黏膜，是直腸環狀平滑肌的延續，主要維持靜息狀態時的肛管內壓。LM位于IAS和EAS之間的括約肌間隙，是直腸縱向平滑肌的延續。EAS是橫紋肌纖維，呈環狀圍繞括約肌間隙，由深部、淺部、皮下部構成，EAS的近端延伸至PRM，遠端包繞IAS[1, 2]。當腹內壓突然增加時，肛管內壓則主要由EAS維持。PRM作為肛提肌的一部分，起源于雙側恥骨后下緣，并在肛管的近端融合，呈“U” 形圍繞肛管的后方和側方，向前牽拉肛管形成肛直角，負責維持肛管的開放或關閉，在維持肛門自制方面也起到了重要作用[8]。與男性肛管比較，女性肛管較短，并且約有75%的女性在EAS前部存在一定的自然缺損，這種自然缺損使得陰道在發育過程中將陰道后壁緊貼直腸前壁，在分娩時有助于擴大陰道腔順利娩出胎兒，同時也增加了肛門括約肌受到損傷的潛在風險[1，9]。

二、ASC的二維及三維超聲成像

在肛管橫斷面的二維超聲圖像上，肛管黏膜皺褶表現為中央區域呈“星狀”的混合回聲結構，其外側的環狀低回聲是IAS，包繞IAS的混合回聲環是EAS。在EAS的12點鐘位置常可見到插入的會陰橫肌纖維，LM通常顯示不清，PRM以“U”形條紋狀高回聲向后圍繞肛管[3]。肛門括約肌損傷在超聲圖像上最直接的表現是回聲連續性的中斷，但是肛管黏膜皺褶的異常變化和IAS的“半月征”也可考慮為損傷的間接表現[10]。需要注意的是，正常女性ASC解剖結構也常是不對稱的，部分受檢者左側的IAS和右側PRM比對側更薄，EAS前部的自然缺損很可能會造成假陽性，與病理性損傷比較，自然缺損的邊緣光滑完整且后方的IAS完好[4，9]。

隨著超聲成像技術的進步，三維超聲技術也日益受到歡迎。相對于僅在單一平面靜態成像的二維超聲成像，三維超聲成像能同時采集大量三維容積數據并實現多平面成像，同時獲得冠狀、矢狀、軸向的多平面圖像，旋轉X、Y、Z軸調節至最佳觀察平面，可進一步實現超聲斷層成像[4, 5]。Dietz[3]建議在肛管橫斷面超聲斷層成像的8張圖像中，用中間的6個切片來評估括約肌，層間隔的調整取決于個人的肛管長度。評估EAS時將第1個切片放置在EAS的頭側緣(恥骨直腸肌水平)，將最后1個切片放置在IAS的尾側遠端。用類似的方式對IAS進行評估，第1個切片放置在IAS的頭側緣(肛門直腸交界處)，將最后1個切片放置在EAS的皮下部分遠端。假如觀察到損傷的存在，應及時使用順時鐘定位法記錄損傷位置和范圍，嚴重缺損的定義為在中間的6個層面中至少有4個層面的EAS或IAS缺損角度≥30°[11]。另外，在評估ASC損傷時，磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)憑借其良好的軟組織分辨力，同樣能作為篩查及診斷的敏感工具。Kirss等[12]同時使用肛管內三維超聲成像及體外相控陣MRI對EAS、IAS進行成像，由于MRI比超聲能更清楚地區分肌纖維和瘢痕組織，因此MRI對檢測EAS損傷更為靈敏。但Williams等[13]認為在識別和測量EAS損傷時三維超聲和MRI具有良好的一致性，而IAS損傷的識別和測量在三維超聲上更為容易，并且通過移動超聲探頭能緊貼肛管動態探查IAS的全長。與MRI比較，超聲檢查價格低廉、快速安全且比較容易獲得，通常可以作為診斷ASC損傷的首選檢查方法。

三、評估ASC的超聲成像方法

1.肛管內超聲成像：肛管內超聲成像(endoanal ultrasound, EAUS)作為評估ASC的傳統標準方法，是將超聲探頭直接放入肛管進行檢查，可清晰觀察到肛管5層結構，即肛管黏膜、黏膜下層、IAS、括約肌間隙和EAS[5, 12]。Taithongchai等[5]比較了多種超聲成像方法診斷產科相關ASC損傷的準確性，認為不管過去還是現在，EAUS仍然是診斷ASC損傷的最準確方法，并且與癥狀最為相關。王慧芳等[14]以經陰道分娩且未被診斷為會陰撕裂的女性為研究對象，通過EAUS篩查EAS和IAS的隱性損傷患者，在552例患者中篩查出了5例，并且研究認為EAUS能快速、準確地提供括約肌的解剖信息，具有重要應用價值。雖然肛管內超聲得到了廣泛的應用，但是部分患者在心理上排斥將探頭放入肛管內，尤其當存在肛門疼痛或狹窄時，再加上插入的探頭可導致肛管形變，使得數據的真實性可能受到影響。

2.經陰道超聲成像：使用經陰道超聲成像(translabial ultrasound, TLUS)對肛管進行成像時受檢者取截石位時，將探頭垂直放置于陰道內口，并指向會陰后方的中矢狀面方向。Hall等[15]使用TLUS在ASC近端、中端和遠端不同水平測量EAS和IAS厚度，認為測量值的準確性與肛內MRI成像相當。Meriwether等[4]在一項針對64例女性患者的研究中展示了TLUS和EAUS在括約肌厚度測量方面的異同，結論認為二者具有良好的可比性，其中TLUS所有IAS測量值均顯著大于EAUS所測值。由于EAUS的探頭是放置在肛管中，可能對IAS造成額外的拉伸形變，從而造成數值上的差異。雖然TLUS在將探頭放置于陰道內口時，由于擠壓同樣可能扭曲肛管的正常解剖結構，但理論上講這種影響僅限于12點鐘位置的括約肌。由于EAUS的不適感和侵入性，考慮到產后女性的特殊性，可能無法進行此項檢查，那么TLUS是一種可靠的評估括約肌損傷的替代性方法。

3.經會陰超聲成像：患者接受經會陰超聲成像(transperineal ultrasound, TPUS)時同樣取截石位，將探頭放置在陰阜和肛門之間的會陰部。Stuart等[8]使用EAUS和TPUS兩種方法對產科括約肌損傷修復術后6個月內的59例女性進行檢查，使用標準化評分系統分析EAS和IAS的長度、深度和徑向范圍，評分結果顯示，不論是靜息還是收縮狀態，兩種成像方法都具有很好的一致性。邵菲等[16]回顧性分析了30例大便失禁的女性，通過傳統的EAUS確診了18例IAS損傷患者，TPUS也同樣識別了全部的18例IAS損傷患者，并且后者在觀察括約肌的形態結構、確定損傷的位置和程度具有良好的診斷價值。Dietz[3]研究認為TPUS在觀察ASC時具有優良的可靠性和重復性。與EAUS和TLUS需要腔內超聲比較，TPUS不需要腔內成像，操作也更為簡單，并且能與常規的肛提肌評估相結合，為全面評估盆底提供了可能性。

四、研究現狀

1. ASC與分娩的關系: 分娩是引起女性ASC損傷的主要因素，其中經陰道分娩更是引發ASC損傷甚至進一步導致肛門失禁的重要危險因素，并且大多數損傷發生在第一次陰道分娩時[17]。一項針對產后6個月的女性調查顯示約11%的陰道分娩和4%的剖宮產發生肛門括約肌損傷，考慮到肛門括約肌檢查并非產后常規進行，以及許多女性礙于心理因素不愿去醫院，這個數值很可能被大大低估[18]。Karcaaltincaba等[6]應用TLUS研究了陰道分娩和剖宮產兩種不同分娩方式對肛門括約肌的產后即刻影響，通過對比兩組女性在分娩前和分娩后24～48h的IAS和EAS的厚度，發現陰道分娩組IAS和EAS在12點鐘位置的厚度于分娩后24～48h顯著變薄，但剖宮產組則沒有明顯變化，說明剖宮產可能在一定程度上對肛門括約肌有保護作用。Halle等[19]分析陰道分娩與肛門括約肌損傷之間的關系，統計發現自然陰道分娩的女性肛門括約肌損傷發生率為2%，而產鉗陰道分娩為10%，真空輔助陰道分娩為9%。玄英華等[20]對比產鉗陰道分娩和自然陰道分娩，使用TPUS觀察產后肛門括約肌，統計損傷的發生率分別為22.95%和8.33%，分析原因可能是由于產鉗刀片或使用產鉗時用力過度導致的創傷甚至撕裂。

2.ASC與年齡的關系：隨著年齡的增長，ASC受到創傷的風險也隨之更高。Frudinger等[21]以150例無癥狀未產婦為研究對象(平均年齡為31歲，年齡范圍為19～80歲)，使用EAUS分別在肛管的高、中和低水平測量IAS和EAS的厚度，并與年齡相關，結果表明IAS厚度與年齡呈高度正相關，EAS厚度與年齡呈高度負相關，PRM和LM厚度與年齡無明顯相關性。測量厚度對于判斷括約ASC損傷是至關重要的，但是需要與年齡相關的形態變化區分開來。Rahmanou等[18]研究發現隨著產婦初次分娩年齡的增加，嚴重盆底外傷的風險顯著增加(其中包括IAS和EAS損傷)，總傷害風險比值比為1.064(P=0.003)，其中產鉗的使用提高了損傷的可能性。Starck等[22]以25例妊娠女性和25例未孕女性為研究對象，通過EAUS發現即使是同年齡的人群，妊娠女性比同齡未孕女性的IAS和EAS明顯更厚，這種差異可能是懷孕期間的水腫引起，也不排除雌激素和孕激素的作用。

3.ASC與肛門失禁的關系：肛門失禁作為后盆底功能障礙性疾病，導致女性生活質量顯著下降，影響其發展的因素有很多，而ASC損傷就是其中之一。Valsky等[10]對60例有產后肛門括約肌損傷的女性進行TPUS的隨訪調查，發現其中39例(65%)在分娩后3～42個月出現了肛門失禁的臨床癥狀。Murad-Regadas等[23]對陰道分娩后出現大便失禁女性進行回顧性分析，發現42%患有EAS、IAS損傷，11%患有PRM撕脫，而33%有PRM撕脫合并EAS、IAS損傷，只有25%均無異常發現，肛門失禁癥狀的嚴重程度與PRM和EAS、IAS損傷嚴重程度均密切相關，但是也有個別病例雖然存在嚴重的括約肌損傷卻并無失禁癥狀，考慮肛門失禁是長期盆底功能不全的晚期癥狀，部分患者可能在括約肌損傷出現多年后才表現出來。這提示在對肛管功能進行評估的時候，不能僅依靠肛門失禁癥狀作為衡量標準，更應同時結合超聲表現及時分析問題所在。

五、展 望

超聲以其經濟安全、無創便捷的優點是婦科檢查首選的影像學方法，并且可協同使用EAUS、TLUS和TPUS多種成像方法準確評估ASC。三維超聲成像有著多平面成像、較短的檢查時間和可用于以后分析的數據存儲等眾多優點，能在二維超聲成像的基礎上實現對ASC損傷更加精準的評估和定位。分娩是導致女性ASC損傷的主要危險因素，超聲評估ASC可用于產后隨訪，尤其是在第1次陰道分娩后。傳統的EAUS在產后隨訪未得到大量普及，可能由于其具有侵入性和受檢者的心理排斥，TLUS和TPUS成像作為良好的替代方法得到廣泛認可，其中經會陰超聲成像能將ASC評估和肛提肌評估相結合從而能實現全面評估女性盆底。需要注意的是，在未育女性EAS和IAS厚度的正常值范圍、ASC損傷的厚度臨界值、肛提肌與肛門括約肌在維持后盆底功能的協同作用等方面等仍需要進一步研究。

綜上所述，通過超聲檢查早期發現ASC損傷并積極治療，能進一步預防后盆底功能障礙性疾病的發生，尤其是針對產后女性的ASC超聲檢查，對保護女性后盆底健康具有重要意義。