膀胱癌盆腔淋巴結轉移的診斷進展

張 濤 柯昌興

Bray等[1]報告了2018年膀胱癌全球新診斷病例為549393例，在新診斷的腫瘤中排第12位，約占新診斷腫瘤人數的3.0%，死亡人數為199922例，占比為2.1%，其中男性的發生率和病死率較女性高。膀胱癌是我國男性泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，近年來發生率有所上升。膀胱癌最常見的轉移途徑是淋巴轉移，最常轉移至盆腔淋巴結，也是發生轉移的第1站，當合并淋巴結轉移時，患者5年生存率可減低至25%～35%[2]。根治性膀胱全切和盆腔淋巴結清掃是中晚期膀胱癌的主要治療方案，合適的淋巴結清掃范圍可在保證治療效果的同時，減少并發癥的發生，故及時明確有無淋巴結轉移、評估其轉移情況十分關鍵。

一、計算機體層成像(CT)

CT掃描速度快，操作便捷，密度分辨率高，橫斷面成像避免了組織器官間的重疊，準確判斷膀胱壁局部是否增厚以及與膀胱鄰近組織的相關性，為腹盆腔、泌尿系統常用檢查，不僅可明確膀胱腫瘤部位、形態及侵及范圍，還可以有效檢出有無合并盆腔淋巴結轉移[3]。淋巴結大小與其轉移率呈明顯正相關，因此可用于膀胱癌盆腔淋巴結轉移的診斷。康麗麗等[3]在探討應用CT預測膀胱癌淋巴結轉移的研究中指出，術前應用CT評估淋巴結轉移其準確率高達90%，可較好評估患者有無淋巴結轉移及轉移情況，為患者的臨床診治提供重要依據。隨著腫瘤分期的提高，發生淋巴結轉移的概率也越大[3]。CT在診斷淋巴結轉移時的敏感度和特異性與淋巴結短軸直徑閾值的設定有關，其特異性隨著設定閾值的增加而增加，相對應的敏感度則會降低；而敏感度與閾值的設定呈明顯的負相關，閾值越小敏感度越高，特異性隨之降低。相關研究表明短軸直徑為6.8mm是診斷轉移性淋巴結的最佳閾值[2]。但CT也存在一定局限，如圖像上顯示增大的淋巴結也可能是淋巴結的良性增生，而非轉移性，甚至還可能是不充氣的小腸和未下降的睪丸。此外，CT無法顯示密度或大小、形態正常的區域淋巴結內的局灶性癌巢或微轉移情況，常表現為假陰性，且病理證實的轉移性淋巴結多來自膀胱周圍區域，但在影像學檢查中發現的膀胱周圍淋巴結較少，導致影像學結果與病理結果存在較大差異[2]。雖然CT為腹盆腔、泌尿系統常用檢查，但當腫瘤分期為早期且需更精確判別淋巴結性質時，發現轉移性淋巴結的價值有限，其診斷的準確率低于其他影像學檢查。

二、磁共振成像(MRI)

MRI軟組織分辨率高，無輻射損傷，可多方位、多平面成像，可為病變性質的明確提供較豐富的影像學及解剖信息。MRI平掃是指傳統的T1加權成像(T1WI)和T2加權成像(T2WI)，T1WI主要用于膀胱解剖學定位、脂肪浸潤和轉移判斷，T2WI則用于評估膀胱癌的大致浸潤范圍和深度。

MRI動態增強掃描(DCE-MRI)是指通過靜脈注射對比劑，利用腫瘤和正常組織對對比劑的不同攝入水平進行成像診斷的一種方式，在評估膀胱癌淋巴結轉移方面具有較好的應用前景，可于延遲期顯示腫瘤的血管分布和缺血壞死灶，評估腫瘤血管生成，以進一步預測淋巴結轉移。相關研究證實，DCE-MRI在評估膀胱腫瘤中與病理分級、分期和微血管密度呈正相關，可在術前預測腫瘤行為，并影響診療方案[4]。

動態增強時所用對比劑為超小型超順磁性氧化鐵顆粒(USPIO)， USPIO由被碳水化合物或聚合物涂層包裹的氧化鐵核組成(直徑<50nm的氧化鐵納米顆粒)，能增加磁化率，使得T2WI圖像中的信號降低，從而有助于轉移淋巴結的顯像、評估。USPIO經肘靜脈注射入體內時，因正常淋巴結中含有大量巨噬細胞，USPIO通過被動運輸的方式穿過毛細血管屏障，進入組織間隙，隨后被巨噬細胞吞噬，因此USPIO大量積聚在正常淋巴結中。由于USPIO的攝取，非轉移淋巴結在T2WI上呈現低信號。反之，轉移淋巴結中巨噬細胞含量較少，攝取USPIO的能力部分或完全喪失，所以USPIO靜脈注射后信號強度無明顯變化。Woo等[5]研究指出，MRI在評估膀胱癌淋巴結轉移的診斷中特異性較高，敏感度稍差。運用USPIO比常規MRI具有更高的診斷性能，同時對于檢測淋巴結轉移的敏感度和特異性均較高。并且在應用更高場強磁共振掃描時，可進一步提高圖像的空間分辨率并改善淋巴結轉移的檢測，尤其是對于<5mm的淋巴結[6]。Kiss等[7]的研究中也指出，雖然應用USPIO大大提高了正常大小淋巴結的淋巴結轉移的檢測率，但仍有25%～35%的淋巴結轉移陽性患者被誤診為淋巴結轉移陰性。此外，運用USPIO行增強掃描的過程較為復雜，患者需行兩次掃描，USPIO并非沒有不良反應，并且其成本較高，極大限制了在臨床中的應用。USPIO與磁共振擴散加權成像結合比單用USPIO具有更高的特異性和敏感度，此外讀片時間的縮短也是其中的一個優點。

磁共振擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是基于探測水分子的布朗運動的一種非侵入性功能類型的分子成像，無需對比劑，也不涉及電離輻射，是目前MRI中應用最廣泛的成像序列之一。越來越多的研究試圖將DWI作為診斷腫瘤以及評估腫瘤發生淋巴結轉移的“生物學標志物”[8]。表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)是DWI結果經后期處理得到的參數，能反映毛細血管灌注和病變的細胞性相關的水擴散的影響，并可提供定量參數有助于病變的鑒別診斷。與正常或反應性增生的淋巴結比較，轉移淋巴結中因細胞水腫，細胞內水分子擴散程度受限，故ADC值降低，在DWI圖像上表現為高信號，因此DWI可準確鑒別轉移淋巴結和良性淋巴結。DWI還可檢測和預測的膀胱癌臨床病程以及淋巴結轉移情況，其準確性較常規MRI有所提高，甚至可用于檢測正常大小淋巴結中可能存在的微小轉移灶[9～11]。但一些因素可能會影響ADC值的測量，進而降低結果的準確性，如圖像參數(磁化率、空間分辨率、信噪比、b值、場強和線圈的通道數等)及病變的細胞密度和組織成分等。綜上所述，MRI在術前診斷淋巴結轉移比CT更具優勢。

三、正電子發射-計算機斷層掃描顯像(PET-CT)

PET-CT是一種可同時顯示解剖及代謝的功能性成像技術，最常用于成像的示蹤劑是18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)。有部分觀點認為其對膀胱癌診斷、分期和淋巴結檢出的準確性高于常規CT[12,13]。PET-CT檢測轉移性淋巴結的敏感度低，而特異性高[14]。Aljabery等[15]通過18F-FDG PET-CT與常規CT的比較，也認為區域膀胱癌淋巴結轉移診斷的敏感度都很低，低于其他研究報道，而Crozier等[16]則認為PET-CT的敏感度比常規CT高。隨著腫瘤分期的提高，發生淋巴結轉移的概率也越大，以上結果的差異，可能是由于腫瘤分期高而未顯示出PET-CT相對于常規CT的獨特優勢。

除18F-FDG外，常用的示蹤劑還有11C-膽堿和11C-乙酸鹽。膽堿是磷脂代謝和細胞膜合成的良好示蹤劑，其尿液排泄量極低，可作為檢測膀胱癌的潛在示蹤劑。11C-膽堿結合術后病理分析，其診斷的敏感度為59%，特異性為90%，陽性預測值為71%，陰性預測值為84%，準確性為81%[17]。Kim等[18]通過Meta分析得出11C-膽堿用于示蹤劑時，對于膀胱癌淋巴結轉移診斷的敏感度為66%、特異性為89%。11C-乙酸鹽以不同的方式在體內代謝，在惡性腫瘤中最重要的是脂肪酸合酶途徑，該途徑在惡性腫瘤中過表達，因此11C-乙酸鹽也可用于惡性腫瘤成像。研究認為其對膀胱癌患者的轉移性淋巴結檢測顯示出低敏感度和中等特異性[18]。但目前應用11C-膽堿和11C-乙酸鹽做示蹤劑的相關研究較少，有必要進行更大樣本量的研究以證實其診斷的準確性。

四、正電子發射-磁共振成像(PET-MRI)

PET-MRI即為PET與MRI相結合，可同時提供解剖及功能信息，有助于提高膀胱癌T、N分期的準確性[19]。Rosenkrantz等[20]通過比較MRI與PET-MRI的診斷效能時指出，MRI敏感度、準確性分別是38%和76%，而PET-MRI對于盆腔淋巴結診斷的敏感度、準確性分別是88%和95%，較MRI具一定優勢，診斷效能明顯提高。Salminen等[21]報道了使用PET-MRI技術，以11C-乙酸鹽作為示蹤劑，對5例膀胱癌患者的淋巴結轉移情況進行評估，結果顯示為對預定10個淋巴結區域的淋巴結轉移的敏感度較低(20%)，特異性和準確性均較高，分別為96%和88%。但是由于納入病例少且評估前進行了新輔助化療，因此可能對結果產生了影響。相關研究指出，PET-MRI與膀胱切除術后病理比較，對膀胱癌原發灶評估的敏感度、特異性和準確性分別為80%、56%和69%，對淋巴結受累評估的特異性和準確性為100%和83%，但敏感度為0；常規CT對于原發灶膀胱的敏感度和準確性較高，但特異性較低(43%)，同時對淋巴結受累評估的敏感度也為0，特異性和準確性分別是93%和78%，因此對原發灶和淋巴結受累評估方面，PET-MRI與CT具有相似的準確性，可能是該研究納入樣本量過小，因此對結果的評估造成了影響[22]。由于相關研究納入人數較少，PET-MRI與CT、MRI比較，未顯示出明顯的優勢，但隨著研究納入人數的增多，PET-MRI相較于其他影像學檢查，有望顯示出獨有的優勢，這一推論需要今后開展深入的研究證實。

五、單光子發射-計算機體斷層成像技術(SPECT-CT)

SPECT-CT融合了單光子發射型計算機體層攝影術及CT成像技術，從而實現功能影像與解剖影像的同機圖像融合，并通過放射性核素標記的單克隆抗體結合腫瘤特異性表達的抗原以準確檢出病灶，可實現膀胱癌轉移淋巴結的精準識別及解剖定位，對其早期診斷與鑒別診斷、療效觀察及預后評估具有重要意義。

閃爍平面成像僅能顯示較少轉移淋巴結，而SPECT-CT則可清晰顯示經術后病理證實的所有轉移性淋巴結，還可檢出平面成像未能顯示的前哨淋巴結，從而改變其手術方式及遠期預后，目前在黑色素瘤、前列腺癌、宮頸癌和子宮內膜癌已有相關報道[23]。Polom等[23]通過分別對38例肌層浸潤性膀胱癌患者行術中γ探針法及SPECT-CT成像，表明SPECT-CT用于診斷膀胱癌淋巴結轉移的敏感度較高，約為92.3%，特異性和準確性稍低，分別為35%和34%。在此研究中，有3例患者因術前使用SPECT-CT檢查而改變了手術路徑，在常規盆腔淋巴結清掃的基礎上進行了擴大淋巴結切除術，從而改善患者預后。

術前SPECT-CT淋巴顯像，可作為盆腔區域淋巴結解剖顯像的一種選擇，但其價格昂貴，較為耗時，且僅可在相應設施配備的醫療中心進行，使其應用受到一定限制。目前常規影像學檢查對淋巴結轉移的檢出并不理想，常會漏診小于診斷閾值的轉移性淋巴結或誤診反應性增生所致的淋巴結腫大，隨著膀胱癌淋巴結轉移的相關研究取得不斷進步，SPECT-CT 等檢查方法尚處于研究中，有望在臨床上得到應用，但目前相關報道較少，尚需進一步探討。

六、展 望

膀胱癌早期診斷對膀胱癌分期、分級及治療方式的選擇具有重要的指導意義。目前，膀胱癌淋巴結轉移的評估主要依賴于影像學檢查，但也存在一定局限性。隨著醫學影像技術的不斷發展，不斷推陳出新的CT后處理技術、MRI功能序列有望為膀胱癌淋巴結轉移的診斷提供更多有價值的信息，尤其是PET-MRI已逐漸成為膀胱癌相關研究的熱點。本研究探討了膀胱癌淋巴結轉移的影像學評估現狀及進展，旨在為膀胱癌淋巴結轉移的術前評估提供一定理論依據，以期在未來的研究中進一步加大對診斷膀胱癌淋巴結轉移的相關技術的探索力度，為膀胱癌患者提供一種新的選擇。