健康中國背景下中國重癥醫學的學科建設

劉景峰 段美麗

隨著我國社會經濟、醫療衛生事業的發展，人口的平均壽命不斷提高，從而也帶來了人口老齡化和高齡重癥患者增多的問題，我國對醫療體系建設的投入增加以及社區醫療系統的逐步完善使這些患者有更多的機會度過原發性疾病的打擊而直接面臨危重病狀態。進而促進了老年危重癥患者增多和大中型醫院中危重癥患者所占比例的增加，這也是臨床醫學的一大挑戰。在2003年SARS暴發、2008年汶川地震、2009年H1N1流感疫情、2015年天津港爆炸以及目前全球流行的新型冠狀病毒肺炎疫情等重大公共衛生事件和災難救援中，重癥醫學作為平臺學科，展現了關鍵性的救治能力和引領作用，突顯學科優勢和專業特點，成為救治重癥患者的生力軍，體現了重癥醫學在醫療衛生事業發展過程中的學科價值[1]。

“十一五”期間，我國將重癥醫學列為三級學科，在很大程度上引導國內重癥醫學的學科建設向著規范化的方向發展并不斷取得進步，在體現和提高綜合醫療水平方面取得了令人矚目的成就。為合理優化醫療資源配置，提高人民的就醫體驗及獲得感，解決老百姓看病難問題，促進醫療服務質量提高并體現公立醫院的公益性，我國政府在“十三五”規劃中，就把建立科學、合理的分級診療制度確定為現代醫療改革的重要目標之一，引導在大學的附屬、教學醫院和區域綜合實力較強的三甲醫院建設、成立大型的急危重癥救治中心和疑難雜病診療服務中心。重癥醫學人有必要理清學科的發展歷史，客觀面對發展現狀，力求在未來的學科建設和發展過程中取得更大突破，更好地為人民健康服務。

一、重癥醫學發展的簡要歷史和所獲成就

1.年輕的重癥醫學迸發蓬勃活力：現代的重癥醫學理念早在19世紀末就有跡可循，護理事業的創始人南丁格爾曾提出集中護理外科術后患者的觀點，但直到20世紀70年代美國重癥醫學會的建立才正式開啟了現代歷史重癥醫學的舞臺[2]。早在1974年我國部分醫療機構以搶救心、肺、腎衰竭為目的的“三衰”病房勾畫了重癥監護病房(intensive care unit, ICU)的雛形，10年后北京協和醫院陳德昌教授創建的ICU在國內首次引入了西方重癥醫學學科建設理念，標志著重癥醫學登上了我國現代醫學的舞臺[3,4]。

1988年中華人民共和國衛生部(現中華人民共和國國家衛生健康委員會)啟動醫院等級評審工作，將ICU作為三級醫院的必備條件之一，國內多家大醫院相繼建立ICU，在客觀上極大地促進了重癥醫學的學科建設和發展，重癥醫學管理重癥患者的理念和重要價值在中國得到一定的認可，于1996年成立的中國病理生理學會危重病醫學專業委員會，構建了國內學術交流的平臺，開展繼續教育工作，進一步促進了國內重癥醫學的發展[5]。2003年嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)暴發流行時，疾病傳播之快、重癥患者病死率之高引起了全社會的高度關切，重癥醫學同仁積極投身到抗擊SARS中，他們取得的成績得到業界和社會的認可，他們的奉獻和犧牲精神鼓舞著醫學同仁，同時也讓全社會意識到重癥醫學的重要性。2005年3月18日，中華醫學會重癥醫學分會的成立確立了重癥醫學作為現代醫學一門獨立學科的地位，為重癥醫學的學科建設和隊伍的壯大錦上添花。2008年7月，國務院國家標準化委員會將重癥醫學列為二級學科(學科代碼320.58)。2009年1月，中華人民共和國衛生部將重癥醫學科列入臨床一級診療科目(學科代碼28)，同年2月頒布《重癥醫學科建設與管理指南》，要求二級以上醫院具備條件的須成立重癥醫學科，客觀上再次促進重癥醫學從業人員隊伍發展。2009年7月成立的中國醫師協會重癥醫學醫師分會帶領重癥醫師隊伍步入規范化發展的道路。為確保重癥醫學學科高質量發展，中華人民共和國衛生部在2011年制定了關于ICU質量控制的7類相關指標指導重癥醫學學科建設[6]。中國的重癥醫學專業，伴隨著我們所處的偉大時代，在中國醫師協會重癥醫學醫師分會帶領下，向著專業化、學術化、團隊化、國際化全面發展[7]。

2. 重癥醫學成績斐然：20年來，中華醫學會重癥醫學分會制定了10余部相關臨床指南，指導從業人員規范地實施臨床工作，將學科發展前沿知識編寫成年鑒和發展報告供重癥醫學醫師學習，使學科發展更加規范[8]。由中華醫學會重癥醫學分會、中國醫師協會重癥醫學分會和中國病理生理學會重癥醫學分會舉辦的學術盛會規模日益擴大，惠及數以萬計的重癥醫學醫師隊伍。舉辦百余期重癥醫學專科資質培訓，培訓重癥醫學專業醫師2.6萬人次之多。危重病醫學基礎評估與支持治療(BASIC)和中國重癥超聲研究組從基礎和重癥超聲專業角度培訓重癥醫學專業醫師分別達到1600人次和1.1萬人次[9]。

重癥醫學學科的發展和諸多學術會議的開展是重癥醫學不斷發展和持續進步的源泉。正是由于全體重癥醫學醫師人員的共同努力和學會組織的潛心耕耘，重癥醫學于2018年8月獲批為國家級專科醫師規范化培訓試點專科，培訓范圍涵蓋內科和外科危重病醫學。同時，在近20年內，我國重癥醫學學會組織走上國際舞臺，參與國際融合已進入了良性發展的軌道[10]。中華醫學會重癥醫學分會響應國家“一帶一路”建設，推動重癥醫學發展和交流的國際化，在2018年重癥醫學分會年會上，“一帶一路”沿線的16個國家的重癥醫學學術團體代表受邀參加學術交流與合作。在歷次重大公共事件中，重癥醫學人都義無反顧投身其中。重癥醫學正是在經歷艱難的起步階段之后，迎來了學科在專業化、規范化的軌道上迅猛發展，所取得的成果得到了國際同行的贊譽。

二、重癥醫學發展面臨的問題

經過20年來的發展，中國重癥醫學取得了令人矚目的成績，得到了社會的廣泛認可，成為現代醫學重要的組成部分，但相較于其他臨床學科，這門年輕學科的發展仍然面臨著以下現實性問題亟待解決：(1)在教育部門關于醫學專業教育的學位設置方面，國務院學位委員會辦公室未將重癥醫學專業收錄入學科目錄，限制了醫學生在接受大學本科教育期間的選擇范圍，從而無法參加系統的重癥醫學理念和專業知識的培養，影響了醫學生對該專業的選擇。(2)臨床醫師規范化培訓并未納入重癥醫學專業，在一定程度上限制了學科從業人員的加入，嚴重影響重癥醫學醫師人才儲備。(3)綜合全國情況來看，重癥醫學專業總體存在床位占比不足的現象，根據2015年全國ICU普查數據顯示，我國平均10萬人擁有ICU床位數3.19張，有超過50%的地區未達全國平均水平[11]。華東地區ICU床位占醫院床位的比例只有1.65%，明顯低于國家要求的最低限。即使在經濟較為領先的華東地區，ICU的床位數/GDP占比也低于全國平均水平。(4)地區間重癥醫學水平差距明顯，尤其是經濟領先、人口眾多的東部與經濟發展起步較晚、人口密度相對低的西部間、大學附屬三級甲等教學醫院與縣、市二級醫院間的危重癥救治能力差距較大，還遠達不到重癥醫學醫療水平的均質化。不同的醫院和各級醫師對危重癥患者診療規范和臨床指南的依從性有待改進。(5)重癥的臨床信息化程度不高，數據結構不規范，大量數據不能有效地進行提取、挖掘和利用，不利于科學研究和規范化診療的實施。國家自然科學基金委員會對重癥醫學科學研究設立的相關申報項目范圍狹小，限制了重癥醫學研究的多樣性需求。

這些問題亟需在重癥醫學同道共同努力和相關行政部門的支持下得到解決，促進我國的重癥醫學更好、更快發展，以滿足社會和患者的醫療需求，充分發揮在重大突發公共衛生事件醫療救治中的領軍作用[9]。

三、重癥醫學的發展趨勢

1.建立重癥醫學主導型醫院：隨著社會的進步，重癥患者明顯增加，對重癥醫學的需求正在迅速擴大，建立以重癥醫學為主導的醫院，有利于優化醫療資源配置，提高醫療服務質量。分級診療明確了社區醫院在常見病、慢性病診治中的地位和責任，同時也扮演病情嚴重程度識別和分診的角色，根據病情分流患者，危重患者及時轉至以三級甲等醫院和城市醫療中心為代表的重癥疾病和疑難疾病診治中心，即所謂的以重癥醫學為主導的重癥醫院(critical care hospital，CCH)，這種模式對我國人口眾多的現狀具有重要的現實意義，既能有效避免大型醫院患者擁擠導致的看病難問題，又有利于集中醫療資源，改善重癥患者的預后。

2.建設遠程ICU：中國幅員遼闊，人口眾多，醫療資源尤其是重癥醫學資源配置不均衡。重癥醫學水平的提高在一定程度上能促進醫療機構的綜合救治能力，是現代化醫院建設的重要保障。但重癥醫學人力資源的短缺和重癥患者數量激增之間的矛盾日益突出，在經濟欠發達邊遠地區表現尤為明顯。造成邊遠地區急危重癥患者不能及時分享重癥醫學發展的成果，嚴重影響重癥患者救治成功率。盡管國家鼓勵多點執業以緩解不同醫療機構醫療質量不均衡的問題，但這對突發的危重病情變化而言無法做到實時響應和處理，而遠程ICU模式正是解決重癥醫學人才短缺和彌補重癥醫療質量地域差異的快速、有效措施，也是促進邊遠地區醫療機構重癥醫學發展的有效手段，同時能提高重癥醫學人力資源使用效率[12]。遠程ICU是近年來新興的醫療診治模式，利用發達的互聯網和大數據處理技術，對盡可能多的重癥患者實施遠距離監控，自動獲取患者臨床信息，協助指導遠程終端臨床醫生進行診斷和治療。我國遠程ICU的建設處于起步階段，需要解決人力資源、技術和倫理等問題。

3.利用大數據與信息化開展重癥醫學診療和研究：重癥醫學是臨床醫學最早進入大數據時代的學科，利用大數據開展診療和研究模式成為時代性標志，重癥醫學醫護人員利用大數據開展工作能改變傳統診療模式、及時評估治療效果、判斷預后。可以通過云計算的方法從大量的數據中迅速挖掘出有用的信息，發現潛在的規律來指導重癥患者的實時治療和遠程支持治療，為ICU的診療模式發展提供新的方向。大數據和云計算技術的應用將徹底改變隨機對照研究中抽樣產生的局限性，使研究獲得重癥醫學“真實世界”的結果，將成為新的臨床研究模式。Vincent等[13]認為，將來的ICU發展方向強調人工智能化、管理程序化和信息大數據化。

4.建立院內重癥快速反應小組：理論上講，沒有突然發生的病情變化，只有突然發現的病情變化，體現了重癥醫學對于病情的早期識別和及時干預理念的重要性。因此，應該在全院范圍內分享重癥醫學理念和發展成果，向所有臨床醫師普及重癥醫學理念，使患者受益。建立以訓練有素的重癥醫學專業人員為主導的重癥快速反應小組(critical care rapid response team， CCRRT)能實現“早期發現、快速處理”的目標。同時，制定 CCRRT 啟動標準、相應職責的過程就是普及重癥醫學理念的過程，以器官功能指標早期改變來啟動CCRRT是保證各學科重癥醫療質量和安全的重要舉措[14]。

5.建立標準化的學科人才培養體系：緊隨現代醫學發展腳步，重癥醫學規模日益擴大，重癥醫師隊伍迅速擴張，但從業人員專業水平參差不齊。不同教育層次和初始受訓專業以及醫師年資不同，對重癥醫學基礎和臨床知識掌握程度各異。培養合格的重癥醫師關乎學科未來發展和學科的核心競爭力。危重癥患者面對的應該是受過重癥醫學最專業化訓練的熟練的 ICU 醫師的診治。其他相關專科 ICU的醫師也應當接受重癥醫學培訓。目前，我國重癥醫學是現代醫學中一個獨立的醫學學科，建立了獨立的學科體系專科實踐基地，正致力于探索基于循證醫學解決臨床重癥患者問題的救治規范，建立同質化、高標準的重癥從業人員培養體系，以此來解決學科發展的關鍵問題。

四、展 望

重癥醫學已經進入一個偉大時代中的新的十年，其在危重癥患者的救治中發揮的關鍵作用，構筑了生命的最后一道防線。在突發公共衛生事件尤其是傳染性疾病的醫療救治中從幕后走到臺前，并逐漸扮演著引領性角色，展現了我國重癥醫學的蓬勃和強勁發展勢頭。未來中國的重癥醫學建設發展需要我們理清發展思路，適應社會需求，在專科人才培養和儲備、重癥診療體系建設、科學研究和創新發展、依托網絡的數據智能化應用等方面推進重癥學規范、高效發展。努力推動重癥醫學專科醫師規范化培訓的均質化以提高醫療服務水平。開展國內外重癥醫學領域多渠道交流以促進融合和創新，建設中國重癥醫學臨床研究平臺并鼓勵開展多中心臨床研究。以此推動中國重癥醫學的可持續發展，為人類健康做出更大的貢獻。