中醫(yī)藥抗腫瘤多藥耐藥領(lǐng)域的守正創(chuàng)新研究

李冬云 許 晶 侯 麗 許亞梅 馬 薇 張雅月 陳信義

2019年10月25日，習(xí)近平總書記對(duì)中醫(yī)藥工作作出了“傳承精華，守正創(chuàng)新”重要指示。2021年3月6日，習(xí)近平總書記看望參加全國政協(xié)十三屆四次會(huì)議的醫(yī)藥衛(wèi)生界、教育界委員，并參加聯(lián)組會(huì)，聽取意見和建議時(shí)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，要做好中醫(yī)藥守正創(chuàng)新、傳承發(fā)展工作，建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的服務(wù)體系、服務(wù)模式、管理模式、人才培養(yǎng)模式，使傳統(tǒng)中醫(yī)藥發(fā)揚(yáng)光大。中醫(yī)藥的“守正”是在傳承精華的基礎(chǔ)上，恪守中醫(yī)藥自身發(fā)展規(guī)律，正本清源，弘揚(yáng)中醫(yī)智慧醫(yī)學(xué)特征，為中醫(yī)藥的發(fā)展注入“源頭活水”。中醫(yī)藥的創(chuàng)新是以守正為基礎(chǔ)，“洋為中用”的全面整合中西醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)、診療規(guī)范等資源優(yōu)勢(shì)，將中醫(yī)藥宏觀模擬化的思維診療疾病模式逐步過渡到微觀數(shù)字化的診療疾病模式。讓廣大醫(yī)生能夠看懂中醫(yī)藥，學(xué)習(xí)中醫(yī)藥，實(shí)踐中醫(yī)藥，更好地為人類服務(wù)。在中醫(yī)藥抗腫瘤多藥耐藥研究領(lǐng)域，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科研究團(tuán)隊(duì)在陳信義教授帶領(lǐng)下，始終遵守中醫(yī)藥自身發(fā)展規(guī)律，并結(jié)合腫瘤多藥耐藥特點(diǎn)，確定了“急性白血病中醫(yī)藥治療一體化研究”方向，在相繼承擔(dān)國家中醫(yī)藥管理局、中華人民共和國衛(wèi)生部(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會(huì))、國家自然科學(xué)基金、“十一五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目等一系列課題研究過程中，從理論研究、臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)等方面多維度探討了中醫(yī)藥抗腫瘤多藥耐藥的有效性與科學(xué)性，形成了能夠明顯提高中醫(yī)藥治療難治性急性白血病臨床療效的科技成果。

一、守正創(chuàng)建中醫(yī)病機(jī)理論

眾所周知，白血病是一種病情重、進(jìn)展快、病死率高的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。流行病學(xué)調(diào)查顯示，白血病約占惡性腫瘤總發(fā)生率的5%，成人惡性腫瘤的2%，兒童惡性腫瘤的30%以上，且近年來發(fā)生率有增高趨勢(shì)。目前，造血干細(xì)胞移植是急性白血病最有效的治療措施，但具體實(shí)施時(shí)往往受諸多條件限制。聯(lián)合化療仍是治療急性白血病的主要方法。有研究證明，用蒽環(huán)類藥物和阿糖胞苷可使60%～80%成人急性髓系白血病(AML)達(dá)完全緩解(CR)；用長春新堿和潑尼松輔以蒽環(huán)類藥物或環(huán)磷酰胺可使80%以上急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)達(dá)CR；應(yīng)用大劑量阿糖胞苷在內(nèi)的鞏固、維持、強(qiáng)化緩解后治療可使成人急性白血病患者5年無病生存率(DFS)達(dá)20%～60%。但還有30%左右急性白血病屬難治或耐藥類型，且CR后或部分骨髓移植患者也有60%左右最終復(fù)發(fā)而不治，這部分病例也歸屬于難治類型。耐藥與難治急性白血病對(duì)化療反應(yīng)差，誘導(dǎo)緩解率低，生存期短，因而是急性白血病治療中的難題。有鑒于此，筆者所在研究團(tuán)隊(duì)在陳信義教授帶領(lǐng)下，首先對(duì)耐藥難治性急性白血病進(jìn)行了中醫(yī)臨床調(diào)研，并從大量的臨床信息中分析中醫(yī)病因病機(jī)與臨床證候。

白血病在中醫(yī)文獻(xiàn)上并無相應(yīng)病名，根據(jù)其有發(fā)熱，出血，貧血及肝臟、脾臟淋巴結(jié)腫大等臨床特征，既往文獻(xiàn)均將其歸屬于“虛勞”、“血證”、“痰核”、“發(fā)熱或瘟病”等范疇。鑒于這些病名聚焦性不強(qiáng)，很難概括白血病臨床特征。2009年經(jīng)全國部分中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合專家討論，暫定白血病的中醫(yī)病名為“白血病”，目的是讓中西醫(yī)專家能夠取得共識(shí)[1]。但因“白血病”的中醫(yī)病名不具有中醫(yī)特征，而沒有得到臨床推廣應(yīng)用。2019年，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)在陳信義教授帶領(lǐng)下，組織相關(guān)專家通過臨床資料分析、座談?dòng)懻?、專題訪問的形式，首先確定了髓系白血病的中醫(yī)病名為髓毒病，并對(duì)其項(xiàng)下的急性髓系白血病、急性早幼粒細(xì)胞白細(xì)胞、慢性粒細(xì)胞白血病分別命名為急髓毒病、急髓毒紫斑病、慢髓毒病[2]。

關(guān)于難治/耐藥性急性白血病中醫(yī)病因病機(jī)，筆者通過大量的前期臨床調(diào)研發(fā)現(xiàn)，難治/耐藥性急性白血病具有病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、難治難愈、病死率高以及全身瘀斑、瘀點(diǎn)，肝臟、脾臟淋巴結(jié)腫大等臨床征象，與中醫(yī)“痰”、“瘀”病因病機(jī)不可分割。痰瘀互阻是難治/耐藥急性白血病核心證候?；诒孀C施治理論，以活血化痰法擬定了復(fù)方浙貝顆粒(浙貝母、漢防己、川芎)。方中浙貝母性苦寒，歸肺心二經(jīng)，清熱化痰，開郁散結(jié)。川芎性辛溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行氣止痛。漢防己性辛苦寒, 歸膀胱、腎、脾經(jīng)，利水消腫，清熱散結(jié)。三者合用，具有“活血化痰”之功。臨床用于難治/耐藥急性白血病符合方證對(duì)應(yīng)理論[3，4]。

二、具有中醫(yī)特色臨床實(shí)踐

實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，療效是臨床的核心。在陳信義教授帶領(lǐng)下，團(tuán)隊(duì)首先對(duì)復(fù)方浙貝顆粒中的單藥川芎、浙貝伍用化療方案進(jìn)行了難治/耐藥急性白血病多藥耐藥的臨床研究[5～7]。隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，復(fù)方浙貝顆粒伍用化療方案用于難治/耐藥急性白血病治療無論是臨床緩解率，還是癥狀改善方面明顯優(yōu)于單藥效果[8～11]。

在“十一五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目支持下，筆者所在團(tuán)隊(duì)采用中央隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)RCT 研究，治療組118例(復(fù)方浙貝顆粒伍用化療方案)，對(duì)照組117例(安慰劑伍用化療方案)，由此得出以下臨床研究結(jié)論：(1)能夠提高臨床緩解率：研究顯示，復(fù)方浙貝顆粒聯(lián)合化療能夠提高難治性急性白血病1個(gè)療程的化療緩解率[12]。在全分析集(FAS)中，將因疾病進(jìn)展而死亡者列入無效病例統(tǒng)計(jì)的CR、CR+PR分別為治療組32.35%、50.00%和對(duì)照組23.08%、35.58%，經(jīng)Z/Cmh檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在符合方案分析集(PPS)中，治療組CR、CR+PR分別為33.67%、52.04%，對(duì)照組為24.24%、37.37%，經(jīng)Z/Cmh檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FAS統(tǒng)計(jì)的治療組CR、CR+PR分別較對(duì)照組提高9.27%、14.42%；PPS統(tǒng)計(jì)的治療組CR、CR+PR分別較對(duì)照組提高9.43%與14.67%。(2)增強(qiáng)化療效果：復(fù)方浙貝顆粒伍用不同的化療方案可以獲得不同療效結(jié)果。與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化療方案CAG、MAE、FLAG與CsA加化療方案1個(gè)化療周期的緩解率(CR1)比較,復(fù)方浙貝顆粒聯(lián)合不同化療方案均能提高緩解率。其中，以復(fù)方浙貝顆粒聯(lián)合CAG、MAE化療方案療效最佳[13]。(3)具有骨髓保護(hù)效果：復(fù)方浙貝顆粒伍用化療方案與安慰劑對(duì)照組比較，對(duì)化療骨髓損傷、胃腸不良、肝腎功能損害具有保護(hù)效果，具有良好的安全性[14，15]。(4)改善患者生活質(zhì)量：復(fù)方浙貝顆粒伍用化療方案與安慰劑對(duì)照比較，能夠明顯提高患者生存質(zhì)量[16]。(5)延長患者生存期：復(fù)方浙貝顆粒伍用化療方案能夠明顯延長患者生存期，降低復(fù)發(fā)率[17，18]。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合臨床研究結(jié)果顯示，復(fù)方浙貝顆粒在提高難治/耐藥急性白血病臨床療效方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有效地解決了難以提高難治/耐藥急性白血病臨床療效的瓶頸。

三、創(chuàng)新解答中醫(yī)療效機(jī)制

中醫(yī)藥創(chuàng)新以守正為基礎(chǔ)，同時(shí)需充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，從微觀數(shù)字化層面創(chuàng)新性解答中醫(yī)療效機(jī)制。在長達(dá)20余年的基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)方浙貝顆粒逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥是多種機(jī)制聯(lián)合作用的結(jié)果，主要效應(yīng)機(jī)制有以下方面：(1)降低腫瘤細(xì)胞膜蛋白表達(dá)：鄭智等[19]通過復(fù)方浙貝顆粒聯(lián)合阿霉素對(duì)K562/A02移植瘤的研究發(fā)現(xiàn)，下調(diào)MDR1基因表達(dá)是逆轉(zhuǎn)白血病細(xì)胞多藥耐藥的機(jī)制之一。趙歡等[20]通過L1210/CDDP移植瘤模型驗(yàn)證了復(fù)方浙貝顆粒聯(lián)合順鉑可降低多藥耐藥基因MDR1的表達(dá)。李冬云等[21]通過細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)研究發(fā)現(xiàn)，抑制P-gp、MRP蛋白表達(dá)是復(fù)方浙貝顆粒逆轉(zhuǎn)多藥耐藥效應(yīng)機(jī)制。鄭智等[22]對(duì)K562/A02耐藥細(xì)胞株進(jìn)行積聚外排試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，復(fù)方浙貝顆?？赏ㄟ^抑制P-gp逆轉(zhuǎn)多藥耐藥。(2)調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞相關(guān)酶表達(dá)：GST是一組具有多生理功能的代謝酶家族，凡能抑制GST的藥物均可逆轉(zhuǎn)由其介導(dǎo)的耐藥，如皮質(zhì)激素、利尿酸、維生素C等。TopoⅡ是一種廣泛存在于真核細(xì)胞和原核細(xì)胞中的重要生物酶，腫瘤細(xì)胞內(nèi)TopoⅡ的下降會(huì)下調(diào)細(xì)胞對(duì)拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑類抗腫瘤藥物的敏感度，進(jìn)而產(chǎn)生耐。呂鵬等[23]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方浙貝顆粒聯(lián)合順鉑可通過調(diào)節(jié)腫瘤多藥耐藥相關(guān)酶GST/TopⅡ通路逆轉(zhuǎn)多藥耐藥性，增加腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感度，從而提高L1210/CDDP移植瘤的腫瘤抑制率。鄭智等[24]通過研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方浙貝顆粒可協(xié)同阿霉素抑制 K562/A02移植瘤組織細(xì)胞耐藥相關(guān)酶 GSH和TopoⅡ的高表達(dá)。(3)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡：抗癌藥物是細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)劑，化療藥物的細(xì)胞毒效應(yīng)可觸發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡的通路。復(fù)方浙貝顆粒可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡通路中相關(guān)蛋白逆轉(zhuǎn)白血病多藥耐藥。陳信義等[25]通過研究發(fā)現(xiàn),復(fù)方浙貝顆?？赏ㄟ^增強(qiáng)阿霉素對(duì)耐藥移植瘤促細(xì)胞凋亡作用，減少耐藥移植瘤的Bcl-2蛋白表達(dá)，增加BAX蛋白表達(dá)而逆轉(zhuǎn)多藥耐藥。呂鵬等[26]研究證明，CZBE聯(lián)合L-OHP能提高人結(jié)腸癌耐L-OHP細(xì)胞株移植瘤的腫瘤抑制率,并延長人結(jié)腸癌耐奧沙利鉑移植瘤裸鼠的生存期,其機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)Bax/Bcl-2凋亡途徑逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥性,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。(4)抑制腫瘤干細(xì)胞表面分子標(biāo)志物及其信號(hào)通路：復(fù)發(fā)或耐藥難治性白血病不能治愈的原因是患者體內(nèi)存在一群具有自我更新能力的白血病干細(xì)胞(LSC)。雖然這些細(xì)胞數(shù)量極少，但可自我更新，具有很強(qiáng)的增殖潛能，在白血病發(fā)生和復(fù)發(fā)過程中起著關(guān)鍵性作用[27]。黃曉等[28]通過免疫組化技術(shù)檢測PTEN、mTOR、NF-κB、CD44、PI3K表達(dá)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，光學(xué)顯微鏡觀察緩解組與未緩解組PTEN、mTOR、NF-κB、CD44、PI3K陽性細(xì)胞表達(dá)率分別為33.3%、33.3%、77.8%、22.2%、0與63.6%、18.2%、90.9%、63.6%、0，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，PTEN與CD44兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，熒光表達(dá)強(qiáng)度與圖像分析也得出同樣的研究結(jié)果，表明急性白血病骨髓細(xì)胞PTEN、CD44高表達(dá)可作為急性髓系白血病難治診斷和預(yù)后判定的重要參考指標(biāo)。賴宗浪等[29]研究發(fā)現(xiàn)，與緩解的急性髓系白血病患者骨髓白血病干細(xì)胞相關(guān)抗原表達(dá)值比較，未緩解的患者骨髓白血病干細(xì)胞表面相關(guān)抗原表達(dá)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.05、0.001)；未緩解的患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方案化療后骨髓雖然已經(jīng)獲得完全緩解，但依然具有白血病干細(xì)胞表面抗原高表達(dá)，提示這部分患者依然有復(fù)發(fā)的可能性。張宇等[30，31]研究結(jié)果顯示，川芎嗪逆轉(zhuǎn)白血病耐藥作用,除能夠降低MDR、P-gp高表達(dá)外，能夠降低白血病干細(xì)胞特異性表面標(biāo)志物CD34+CD123+、CD34+CD33+、CD33+CD123+、CD7、CD56、CD44表達(dá)水平，從白血病干細(xì)胞水平逆轉(zhuǎn)多藥耐藥。

綜上所述，可以看出，在中醫(yī)藥抗腫瘤多藥耐藥領(lǐng)域遵循中醫(yī)藥理論，開展了具有中醫(yī)藥特色的臨床研究，也利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法解釋了中醫(yī)藥抗腫瘤多藥耐藥機(jī)制?；緦?shí)現(xiàn)宏觀與微觀結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)融合診療模式，解決了難治/耐藥性白血病難以獲效的瓶頸問題，為更多的難治性白血病患者選擇中醫(yī)藥治療提供了機(jī)會(huì)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。