發達國家居家養老服務經驗及對我國的借鑒

梁青青

(長安大學 地球科學與資源學院， 陜西 西安 710054)

隨著人口老齡化進程加快，未富先老問題已成為顯性的社會問題。“它山之石，可以攻玉”，一些發達國家和地區在居家養老模式的多年實踐中積累的經驗對于我國居家養老服務的發展具有極強的借鑒意義。通過對這些國家和地區的居家養老服務經驗進行梳理分析，我國可從中吸取經驗教訓，避免在未來的發展中走彎路。

一、發達國家居家養老服務經驗

(一)英國居家養老服務經驗

英國是世界上最早實施社會保障制度的國家之一，20世紀40年代誕生的貝弗里奇報告奠定了現代社會保障制度的根基。多年來英國社會保障體系幾經變遷，從最初的福利國家到陷入困頓后的改革，其在社會保障方面的所進行的探索值得借鑒。作為最早進入老齡化社會的國家之一，英國超過65歲的老齡人口高達1 000多萬，占總人口的比重為18%，屬于嚴重老齡化的國家。為了應對老齡化的沖擊，英國早在20世紀80年代就開始了社區養老模式的探索。1987年,英國頒布了《公共照顧白皮書》，該白皮書規定所謂的社區養老就是對那些年長的、生活不便的老人提供服務照顧，從而使之能夠在家庭或者家庭所在的社會環境中生活。20世紀90年代以后，英國《社區照顧法令》出臺，這意味著英國的社會養老模式開始正式上升到法律層面，經過幾年的實踐探索，1993年起社區照顧開始在英國全國范圍內進行推廣。

英國的社區照顧模式是政府主導。從照顧主體來看，其社區照顧模式包含三類人：一類是社區經理，社區經理負責整個社區的照顧工作，作為總負責人，其權限在于進行人員的招聘、工作質量監督以及資金的分配等；第二類人員就是社區照顧的工作人員，工作人員的主要工作就是負責照顧一定數量的老人，例如為其發放養老金等，但是這部分人一般不提供生活照顧服務；第三類人員就是直接照顧老年人生活起居服務的人，這部分人一般是被照顧老人的親屬、鄰居或者專業服務人員，政府給予這部分人一定的補貼或者稅收減免。英國社區照顧的主要內容非常全面，基本上涵蓋了老年人生活的各個方面，具體包括以下幾個方面：一是生活照料，主要是照料老年人的飲食起居。生活照料按照老年人的生活環境不同，可以分為居家服務、家庭照顧、托老所以及老年公寓等。居家服務主要是針對那些生活基本自理的老人，只有諸如做飯、洗澡、去醫院等服務，是由志愿者、政府雇員等來提供的，一般不收費或者收費標準很低。家庭照顧是針對那些生活不能自理，在家需要親人照顧的老人。政府給予一定的補貼，讓老人及其家庭不至于陷入養老的經濟困境中[1-2]。托老所是指為短時或者長期無人照顧的老人提供生活的場所，英國大部分托老所分布在各個社區。老年公寓是針對那些生活可以自理、同時又無人照顧的人。這類公寓生活設施完備，價格很低，深受老年人的青睞，但是數量較少。二是物質幫助。英國提供給老年人的福利較好，在食物、稅收以及一些基本生活需求收費方面都有優惠。三是心理關懷。英國重視心理服務的提供，針對老年人需要心理安慰的特點，通過一系列的措施來為老年人提供文化娛樂活動以實現心理慰藉。

英國社區照顧的特點有以下幾個方面：一是政策扶持。僅僅提出社會照顧這一概念是遠遠不夠的，還需要相關政策的支持，英國通過出臺一系列的政策，有效地使社區承擔起了老人照顧這一職能。二是資金支持。在社會照顧所需要的資金方面，政府承擔了絕大部分，而在大部分的服務支持中個人以及家庭僅僅是象征性地繳納一部分。三是以社區為載體。社區照顧從地理范疇層面來看基本上都集中在社區之內，各種服務設施的建設或者提供服務的場所都立足社區。四是體系完整。英國社區照顧有資源服務、政府服務以及私人服務，不同的服務主體各司其職，提供層次、種類不一的服務內容，有效地滿足了老年人的各種養老服務需求。五是人文關懷。社區照顧的精髓在于以人為本，應該說英國在此方面達到了一個相當的高度，社區內的各種服務設施實用便捷、周到細致，深得老年人的喜愛，而且在各類服務的提供中會首先征求老年人的意見，并根據反饋意見進行修改調整。

(二)日本居家養老服務經驗

日本與我國隔海相望，在文化方面同屬東亞文化體系，其在居家養老方面所取得的經驗同樣值得借鑒。日本雖然從時間節點來看是進入老齡化社會最晚的發達國家之一，但是其老齡化速度之快，老齡化程度之重卻是首屈一指。2012年的統計數據顯示，日本人平均壽命為83歲，位居世界第一，其中65歲以上的人口占比高達20%以上，而近些年來，日本的人口增長始終維持在一個零增長乃至負增長的水平，未來該國老齡化程度還會進一步加劇[1-4]。自20世紀80年代開始，日本對既有的老年養老體系進行大刀闊斧的改革，原因在于隨著人口老齡化的加劇，原有的公費養老體系給財政帶來了巨大的負擔，加上經濟增長的放緩，居家養老模式成為日本養老改革的一個主要發展方向。20世紀90年代，日本重新進行《老年福利法》的修訂，提出了老年保障要從社會保障向家庭保障以及市場保障進行轉變，強調家庭保障的主體地位，市場以及社會保障為補充。

日本居家養老服務的內容主要有以下幾個方面：一是健康指導。每一個社區都有專門的服務人員定期對社區內的老人進行訪問，對其飲食、鍛煉等給予指導，并對老年人的語言能力、機體能力等進行記錄以及評估。二是醫療護理。因為醫療護理服務的專業性很強，需要專業服務人員上門進行注射、換藥等工作。三是身體鍛煉。對于那些機體功能不斷下降的老人，日本組織專門的服務人員定期到老人家中或者社區提供鍛煉輔助服務。

日本居家養老服務的特點有以下幾個方面：一是居家服務的法制化。從日本的居家養老服務的發展歷程來看，立法貫穿于整個過程，20世紀60年代，日本實施《老年福利法》，該部法律被譽為老年憲章，是指導日本養老服務開展的根本大法，該法明確規定國家應興建福利中心收養那些無家可歸的老人。20世紀80年代，《老年保健法》開始實施，該部法律強調基本醫療服務的同時，要求老年人注重醫療保健、身體鍛煉。《老年保健法》的出臺意味著養老開始從社會朝著家庭過渡。20世紀80年代末期，日本開始推行黃金計劃，即政府出資培訓護理人員，讓護理人員來看護老年人。21世紀初，日本出臺《護理保險法》，該部法律規定老年人既可以在家中享受政府提供的護理服務，也可以到養老機構享受，由此構筑了一個完善的護理服務體系。正是在一系列的法律相繼出臺的背景下，日本的居家養老服務才一步步走向了規范與成熟。二是提供居家服務主體的多元化。經過多年的發展，目前日本居家服務的提供主體有政府機構、私營機構以及非營利組織、家庭社區，這四大主體各司其職，提供互為補充的居家服務。中央政府、地方政府建立了相應級別的福利機構，個人也允許興辦福利機構，對于個人的福利機構，政府給予財稅支持，一般是中央政府以及地方政府各承擔1/3，創辦者承擔1/3，這種做法充分地將社會資源引入了養老服務這一領域[1-4]。三是居家服務種類的多樣化。日本的居家養老服務匯集大量的社會資源，擁有大量的人力資源，可以為老年人提供全方位的服務，諸如短時托付、長期照料、醫療保健、飲食起居等。

(三)美國居家養老服務經驗

美國是世界上最發達的國家之一，進入老齡化社會至今已經至少有半個世紀之多。美國60歲以上的老年人占總人口的比重在20%以上，大概有8 000多萬人，這些老年人絕大部分都生活在自己的家中。美國的居家服務體系經過多年的發展已經趨于完善，大大小小的養老院、托老所散見于各個社區，可以為老年人提供各種服務。不同的社區提供的養老服務是不同的，舉例而言，有的提供的是休閑的娛樂生活，有的提供的是專門的醫療服務。美國居家養老服務的做法主要有以下幾種：一是全托式的退休之家。這類場所設施專業、服務全面，基本上提供了老年人日常起居所需的各項服務。二是托老中心。這類場所中的老年人白天在此活動，晚上回家休息。三是互助養老。即同一個社區的老年人結對互幫，相互照顧。四是上門服務。美國有專門的上門服務福利機構，該機構依靠政府撥款將養老服務提供給有需要的老年人。通過上述幾個方面的做法，美國基本上實現了老年人物質保障、精神保障以及生活保障的三位一體。

美國居家養老服務的特點可以歸納為以下幾個方面：一是完善的居家養老服務基礎設施。依托于雄厚的財政實力，美國的各類養老服務設施基本上在每一個社區都有，而且功能比較完備。與此同時，美國的非營利組織非常強大，在各類的養老服務機構中，非營利組織的身影隨處可見，由此創造了大量的就業崗位。統計數據顯示，美國服務于居家養老的人數保守估計在1 000萬以上，每年居家養老服務的規模在5 000億美元以上，這其中超過60%都是政府出資，其余的部分主要靠各類慈善組織捐贈。二是完善的老齡工作機構。美國在20世紀60年代成立了聯邦老齡署這一機構，該機構的主要工作職責就是確保老齡人口能夠獲得足夠的收入維持有尊嚴的生活，擁有合適的住房，使老年人在自己的居住社區保持身心健康，監督評估各類養老服務的質量。20世紀70年代，美國規定各州必須要建立老齡機構，由此形成了一個完善的老齡工作機構網絡。三是多元的養老服務提供主體。美國充分利用市場機制來鼓勵社會力量介入養老服務這一領域，從投資主體來看，美國提供居家養老服務的機構有國家投資、個人投資以及二者合辦的。對于以盈利為目的的私人養老服務機構，政府給予土地、稅收等優惠，同時規定利潤率不得超過15%。老年行業的巨大發展空間吸引到了眾多資本的介入，美國擁有大大小小的各類居家養老服務機構2萬多家，基本上滿足了美國老年人的養老需求[5]。四是豐富多彩的老年人組織。為了豐富老年人退休以后的生活，美國鼓勵老年人參加、創辦各類組織，例如各類運動項目俱樂部、某專業學習班等，此類組織為老年人精神生活的豐富創造了良好的條件。

(四)新加坡居家養老服務經驗

新加坡地處東南亞，面積600多平方公里，共有人口400萬，是亞洲經濟最為發達的國家之一。新加坡人的生活水平很高，人均壽命在世界范圍內名列前茅。目前，新加坡也屬于嚴重老齡化的國家，該國預計到2021年超過65歲以上的老人將占人口比重的20.2%以上。為了應對老齡化的沖擊，使得老年人有一個舒適安穩快樂的晚年，新加坡在借鑒一些國家以及地區的經驗的基礎上，結合自身的實際，逐漸探索出了一條適合自己，且別具特色的居家養老服務體系。新加坡的居家養老服務特點可以歸納為以下幾點：首先，充分利用個人、家庭、社區、政府等方面的力量，將上述4個主體全部納入居家養老服務的體系之內。個人規劃自己的老年生活，家庭給予生活照料，社區協助家庭，國家給予政策、經濟支持，從而使得4個主體相互配合，各盡其責。其次，弘揚尊老愛老文化。新加坡華人眾多，其文化有著深刻的儒家文化烙印，“忠孝仁愛禮義廉恥”是大部分新加坡人恪守的道德規范。在儒家文化的影響下，新加坡整個社會形成了一個敬老、愛老的良好社會氛圍，這給老年人的生活創造了良好的文化氛圍條件。然后，具有強有力的法律后盾。新加坡是世界上第一個將贍養父母進行立法的國家，對于不提供贍養服務的人，老年人有權提起訴訟，同時還設置了專門的老年人法庭，給予那些不贍養老人的人以法律制裁。對于那些提供贍養服務的人，國家則給予一定的經濟利益。例如，新加坡規定，凡是與父母住在一起的人可以享受稅收減免，優先獲得住房等。通過正負激勵雙重措施的采取，新加坡基本上實現了人人贍養老人的初衷。最后，激發老年人的主體能動性。為了豐富老年人的文化生活，政府鼓勵老年人發揮余熱、老有所為。這一點也符合馬斯洛的需求層次理論，畢竟對于老年人而言，當基本生存物質需要滿足以后，會更傾向于滿足精神層面的需求，因而讓其獲得力所能及的工作，會讓其覺得人生更有意義和更有價值，從而對于生活會有一個更積極的態度。

二、發達國家居家養老服務模式對我國的啟示

借鑒發達國家的經驗，我們可以在居家服務的發展中少走彎路。當然，由于經濟體制、文化背景、發展水平等方面的差異，發達國家居家養老服務的經驗并不能照搬，需要有選擇地加以運用。對于我國而言，發達國家居家養老經驗中有以下幾點值得借鑒[6-9]。

首先，多元化的經費來源。經費是居家養老服務有效開展的基礎資源。從上述國家的居家養老服務經費的來源來看，政府支出、個人支持、社會捐贈、福彩收入是重要來源。同時，從這些國家的居家養老服務資金的支出來看，僅僅依靠國家的財力是遠遠不夠的，社會資本的介入能夠彌補財政的不足。

其次，良好的責任分擔機制。在政府養老責任的承擔方面，上述國家基本上經歷了一個從獨自承擔到與家庭、社區分擔的發展過程。責任的分擔并不意味著政府責任的減少或者推卸，而是意味著政府角色以及職能的轉變，需要政府從更加宏觀以及整體的角度來統籌安排居家養老模式，確保各個主體各司其職，相互協調，進而為居家養老增添更多活力。

然后，專業的第三方組織機構和居家養老服務人員。非營利組織的強勢介入以及居家養老服務人員的專業化也是上述國家在居家養老服務模式構建中積累的重要經驗。非營利組織是介于私人部門以及公共部門之間的一種組織形式，政府將自身承擔的居家養老服務外包給非營利組織可以提升效率、降低成本，這一方面減輕了政府自身的經濟、管理負擔，另外一方面可以充分調動社會力量的參與，提升公民的自治以及責任意識。與此同時，在上述國家居家養老保險服務的推進中，專業化的服務隊伍發揮了重要作用，上述國家投入了大量的人力物力進行服務人員的培養，為居家養老服務的發展奠定了人力資源基礎。

最后，良好的福利體系以及社區優勢。上述國家在老年人的福利保障體系方面普遍做得比較好，老年人基本上都可以享受到比較好的待遇。同時，在居家養老服務的推進中，這些國家都非常重視社區功能的發揮，立足于社區開展各項服務。堅持社區為主的基本原則，一方面可增強老年人的歸屬感，另一方面也有利于成本的降低。

我國未來人口老齡化的趨勢會越來越嚴重，為了應對老齡化社會的沖擊，給老年人提供一個良好的生活環境，居家養老服務是一個重要的發展方向。我國正處于居家養老服務模式構建、推廣的關鍵階段，這一時期伴隨著居家養老模式的不斷推進，暴露出來了一系列問題，這些問題如果不能夠在短期內得到有效的解決，必然會影響到我國居家養老服務的健康發展，進而威脅到社會保障體系的完善。對我國而言，居家養老模式有其必然性。從養老服務的發展來看，我國實行居家養老服務模式是一個必然的趨勢。家庭養老功能不斷弱化，家庭結構相比以往發生了很大的變化，一對年輕夫婦贍養4個老人的情況極為普遍，其養老負擔不斷攀升；與此同時，機構養老本身的缺點較大，不能滿足老年人精神層面的需要，且機構養老力量不足，上述兩個方面的原因使得既有的養老模式在人口老齡化的沖擊面前，顯得捉襟見肘，客觀上要求居家養老模式的構建。從可行性方面來看，我國推行居家養老模式已經具有了一定的基礎條件，一方面是非營利組織的大量興起，為居家養老服務的開展提供了組織層面支撐；另外一方面，我國近些年來在社區建設方面加大投入力度，穩步推進城市社區的建設，一個完善的社區網絡正在不斷成長。從社會背景來看，中國身后的傳統文化積淀成為了居家養老服務的堅實文化背景，正是在居家養老服務必然性以及可行性雙因素的作用下，未來我國居家養老服務模式具有必然的發展趨勢。各級政府對于居家養老模式的意義以及必然性應有一個準確的認識，在觀念層面對其高度重視，保持一個積極的心態來推動居家養老服務模式構建的各項工作。

三、結語

綜上所述，考慮到居家養老服務的重要意義，我國政府應高度重視居家養老服務模式的構建，在借鑒相關國家經驗的基礎之上，結合我國的實際情況，采取相應措施來推動該模式的順利發展。

從政府層面來看，政府在居家養老服務的構建中應發揮主導作用，充分利用自身的權限來進行法律制度的完善、組織管理的優化、財政支持力度的加強等，從而為居家養老服務模式的構建創造良好的物質、制度、資源等層面的支撐；政府還應緊密結合實際，科學地研究制定社會化居家養老服務的發展規劃，并把它納入經濟社會發展總體規劃和社區建設總體規劃中，統籌安排，推動社會化居家養老服務快速健康發展。

從居家養老服務的工作人員來看，工作人員應持有良好的服務態度，充分利用政府提供的培訓機會來提升服務技能，提升居家養老服務水平，進而獲得更多的社會認可。畢竟服務的好壞是決定居家養老服務能否得到老年人認可的最重要因素。同時,建構志愿者激勵機制，從發達國家來看，志愿者是養老服務的重要人群，在這一群體中建立有效的激勵機制可以吸引更多的志愿者來加入這一隊伍。一般來講，志愿者提供居家養老服務是沒有報酬的，這就意味著政府應從精神激勵方面多下功夫，通過授予榮譽稱號等來激發志愿者的服務熱情。在條件具備的情況下，可以將志愿者提供的服務與其以后能夠享受的養老服務掛鉤或者與志愿者的求學、工作、信用等掛鉤，借此來壯大志愿者隊伍[10]。同時，應加強人員培訓，通過培訓提升現有從業人員的能力，同時通過培訓新工作人員讓其具備崗位工作要求的能力，不斷為該行業提供更多的新生力量。在培訓中不僅僅要注意對從業人員技能的培訓，同時更要注重對工作人員職業道德的培養[11]，提升敬業愛業的職業素養，從而有效地提升其工作能力。

從社會層面來看，居家養老服務的構建以及推行是一項涉及面廣、難度大的系統工程，需要社會各個層面的鼎力支持。對參與居家養老服務工作的社會服務機構可出臺一些優待和優惠政策。如適當減免稅收，給予水電煤氣優惠等，確保居家養老服務機構有一定的經濟回報，以激發其參與積極性，從而不斷壯大社會服務機構隊伍。同時，要引入社會中介組織參與服務和管理，推動居家養老服務走社會化、產業化之路。要加強各部門之間的相互協調，共同推動養老事業發展。同時，整個社會應大力宣揚居家養老模式的優越性，注重形成良好的愛老敬老的社會氛圍，實現整個社會對于居家養老的支持。尤其要注意對于老年人的宣傳，讓老年人接受居家養老服務，調動其主動參與的積極性。