食管癌切除后管狀胃成型及其改良術式的研究進展

李春震，王 巖，趙鐵軍

(海軍軍醫大學a.基礎醫學院；b.附屬長海醫院胸外科，上海 200433)

食管癌是導致癌癥相關死亡的重要原因之一，并且我國在患者數量方面居世界首位[1]。食管癌在我國以食管鱗癌最常見，患者5年生存率為17%～37%，若癌細胞發生轉移，患者的生存率甚至不超過3%[2]。手術切除是食管癌中早期最重要的治療手段[3]。由于解剖結構的關系，胃是被切除部分食管的最佳承接器官，全胃代食管是傳統的術后消化道重建方式，但這種方式無法良好行使原食管的功能，特別是對反流癥狀的抑制效果極為有限，患者易因胃內混合物反流侵蝕而出現多種并發癥。而管狀胃成型術與之相比優勢明顯，因此，近年來以管狀胃進行重建的方式逐漸占據主導，但仍有一定概率出現吻合口瘺、胃排空延遲等并發癥[4]。隨著手術方式的革新和熒光顯像、解剖等領域研究的深入，為改善現階段管狀胃的不足提供了有力支撐，本文就食管癌切除后管狀胃成型術的改良研究情況進行綜述。

1 管狀胃重建的目的與優勢

實施管狀胃重建的目的主要包括兩方面，一是最大程度實現有功能的胃對食管的替代，二是減少因解剖結構變化產生的負面影響[5]。劉蘭波等[6]認為在進行食管癌切除手術時，患者的中、下段食管被切除，胃組織上提(即傳統的全胃部替代手術)，會導致患者的括約肌、膈肌和胃組織的迷走神經受到損傷，在抗反流機制喪失、胃組織上提導致壓力梯度異常等因素共同作用下，術后患者除了出現胃動力下降和胸胃綜合征外，在遠期還有食管黏膜破壞，消化系統環境pH值異常等，生活質量嚴重下降，而管狀胃則充分考慮了食道和胃組織的解剖形態和兩者承接的合理性，對胃小彎處進行處理，兼顧了食道的功能承接和壓力變化。在樊佃懷[7]的研究中，接受管狀胃手術的患者在術后24 h酸反流次數、pH值<4的總時間、RDQ評分、胃食管反流發生率、DeMeester評分等5項指標均優于全胃替代手術，可見管狀胃重建手術的效果明顯占優。

關于管狀胃重建與全胃替代重建方式的優劣討論主要集中在對血供、動力功能、對周圍組織器官的影響以及由于以上原因導致的并發癥等方面。由于技術限制，血供和動力等指標的直接測定較少，目前研究多為對其吻合口瘺、吻合口狹窄、肺炎、胃排空延遲等嚴重影響患者預后并發癥的討論[8-9]。

基于LIEBERMANN MEFFERT等[10-11]對胃部血管的解剖研究，當前3種常見的管狀胃重建均保留了胃網膜右動脈和胃靜脈，對于管狀端口的血管網也進行保留，多是對胃血供影響較小的胃右動脈進行切除，以防止胃組織的動脈供血和靜脈回流較差進而導致吻合口瘺發生[12-13]。許峰等[14]認為，管狀胃的胃組織雖然縮小，但血供未受到較大影響，反而是部分切除小彎后，剩下胃組織血供更加充裕，有助于創口恢復。張燦斌等[15]通過激光多普勒測量發現管狀胃及其吻合口的血流量較傳統全胃明顯更高。但多項Meta研究在比較兩者的吻合口瘺發生方面的結果并不統一。王兵等[16]發現，與全胃代食管相比，管狀胃組的吻合口瘺、吻合口狹窄等發生率明顯減少。而ZHANG等[17]發現，管狀胃在吻合口并發癥方面與傳統胃代食管相比無統計學差異。另外，管狀胃的受牽拉程度較低，吻合口張力方面也有優勢。AKIYAMA等[18-19]的研究發現，吻合口瘺是食管癌術后的重要并發癥，應改善吻合部位血供、張力等以降低其發生率，提高治療效果。

張傳凱[20]的研究結果顯示，接受管狀胃手術的患者術后3個月在30、60、90 min后的胃排空率分別為71.1%、80.3%、96.1%，而接受全胃代替手術的患者分別僅為48.5%、60.6%、77.3%，說明管狀胃代食管對胃動力的負面影響更小。

管狀胃重建術后胃反流發生概率較低，胃酸的分泌量少。ZHANG等[17]在對1571例臨床資料的分析研究發現，管狀胃重建較傳統的全胃替代在降低反流性食管炎和胸胃綜合征的發生率方面具有明顯優勢，但在吻合口瘺、吻合口狹窄、胃排空障礙和肺炎的發生方面的差異無統計學意義。

管狀胃重建對周圍器官特別是心、肺的壓迫明顯減輕，從而降低對循環、呼吸功能的不良影響[21]。陸佳昊等[22]的研究顯示，患者術前和術后1個月的肺功能指標差異較小。陳寧等[23]發現，患者術后發生肺部感染、心律失常、胸胃綜合征等并發癥的概率也相對較低。

從遠期治療效果來看，管狀胃手術切除了胃小彎淋巴(被切除的包括部分迷走神經干、神經血管束、部分賁門)，這減少了腫瘤病灶向淋巴結轉移機會，降低了腫瘤轉移的概率，提升了患者的10年生存率及健康相關生活質量(HRQL)[24-25]。

2 管狀胃重建手術與改良進展

2.1 管狀胃重建手術方式

目前在對患者執行管狀胃手術時，通常采用的方式除了常規管狀胃手術外，還有倒置管狀胃、胃底旋轉管狀胃等更符合部分患者的手術方式。在常規管狀胃手術中，通常會保留胃網膜右動脈，將賁門、部分胃底和小彎部分胃體進行切除，對幽門在內的大彎處胃體不進行切割[26]；倒置管狀胃保留的胃組織為胃網膜左動脈，切開大彎處胃體，在彎側做翻轉、向上以制成管狀胃；胃底旋轉管狀胃手術保留胃右動脈和胃網膜右動脈，從小彎處切開至胃底，在與大彎處重合后再沿大彎處進行切除，將胃底和部分大彎處組織向上制作為管狀胃。所有的手術完成后，均沿切緣進行漿肌層包埋或絲線間斷加固縫合，避免胃出血、胃瘺，整個過程需減少與胃組織接觸，吻合口處需要盡量保存完整，減少損傷[27-28]。

2.2 管狀胃重建手術方式的改良

吻合口問題、胃排空障礙等嚴重并發癥都是導致患者術后再次入院的重要原因，因此減少不良反應或并發癥的發生就成為了改進重建手術方式的主要目標[29]。喻傲等[30]的研究描述了一種通過切開的胃前后壁漿肌層制作的管狀胃的方式，認為這種方式有利于保護胃黏膜層及其血供，保證胃動力，減低相關并發癥的出現風險。MIYAWAKI等[31]報道了將胃網膜右動脈終支近端的胃組織區域擴大利用的管狀胃制作方法，利于吻合部位的血供和減少吻合口瘺的發生風險。LIU等[32]使用改良的管狀胃成型法，明顯縮短了手術時間，但在術后恢復和并發癥的發生方面的差異無統計學意義。INOUE等[33]發現患者的胸骨-氣管距離(STD)對行胸骨后管狀胃重建的患者的后期康復也存在影響，STD<13 mm者吻合口瘺的發生率較高，提示STD可能是導致吻合口瘺發生的危險因素，因此對STD<13 mm 的患者行胸骨后路徑的管狀胃成型時需謹慎。也有學者[5,34]發現管狀胃成型加十二指腸移位+Roux-en-Y術式可以改善胃十二指腸反流和胃排空延遲等并發癥，但增加了手術時間和出血量。另外，微創技術的興起，胸腹腔鏡觀察聯合激光、射頻手術等能夠保證較高的切除精確度，減少組織的損傷，球囊擴張和內鏡技術能更好的止血，改善吻合口的結合度[35]。

管狀胃還存在對其最佳寬度的爭議，薈萃分析[36-37]顯示，管狀胃寬度越窄(不低于3 cm)，會增加吻合口狹窄的概率，導致患者飲食情況受到影響，但能夠延長胃體，減小胃張力，改善吻合口的血供，減少吻合口瘺的發生；寬度越寬(不超過6 cm)，端口會更加豐富，但抗反流的效果會被影響。也有學者[38]報道了改進Mckeown手術使用錐形管狀胃成型并使吻合口盡量接近胃網膜右動脈的研究，實現了降低張力，提高血流灌注和避免胃不良擴張。但目前對于管狀胃的寬度選擇還需要綜合吻合口的血供、吻合技術、重建方式及患者基礎狀況等多項影響因素進行大量的論證后才能進一步確定[39]。

管狀胃成型術中復雜的切割和縫合步驟也是改進的方向之一。常規的管狀胃需要對胃組織進行大量的切割和縫合，手術的時間較長，難度較高。但有關改良的管狀胃成型術的報道逐漸出現，可以在不增加并發癥風險的前提下減少切割和縫合步驟，縮短手術時間。LIU等[32]報道的術式中，病變食管的分離與切除步驟與傳統術式相同，在制作管胃時由胃底向幽門部切除胃小彎，但要留出小部分距離確保此時小彎尚未被完全切除，此時于部分切除的小彎處作一2 cm切口，置入吻合器并完成管胃的端側吻合。隨后，直線切割吻合器去除殘余小彎，加強吻合。與傳統術式需要4～5個切割與閉合步驟相比，該方法只需2～3個切割閉合操作即能完成管胃制作，切口相對較少，還減少了胃血管損傷，利于保持胃壁的血供。此外，機器人手術也在復雜的縫合操作中體現出優勢[40]。

2.3 重建胃組織及吻合口的血流灌注可視化研究

重建胃組織及吻合口的血流灌注可視化技術近年來也備受關注，如吲哚菁綠熒光成像、新型多光譜成像、近紅外光譜血流評估等。吲哚菁綠(ICG)熒光成像的價值在多項研究中體現，依據血管的實際分布和灌注情況來確定具體的重建方案，是一種安全的血供評估手段[41]。KUMAGAI等[42]提出了使用ICG在食管癌切除管狀胃重建中的“90 s規則”，即從胃網膜右動脈至胃管頂端進行強化，對那些超過90 s才能實現充分灌注的區域進行切除，以避免后期壞死；同時，應盡量選擇灌注時間低于60 s的區域進行重建，可以大幅降低吻合口瘺的發生率。對動脈進行評估是一方面，多光譜成像可以顯示吻合組織的血氧飽和度和血紅蛋白的情況，反應缺血和充血兩方面信息[43]。近紅外光譜技術的應用也可以通過對組織血氧飽和度的測量監測吻合口狀態[44]。

3 前景展望

近年來，由于管狀胃的優勢明顯，在食管癌切除后的消化道重建中逐漸應用廣泛，雖然也存在一些不足，但未來通過手術方式改良以及與血流評估、微創手段及機器人技術等聯合應用仍有望顯著提高其治療效果。另外，更細致的胃血管解剖研究也將為管狀胃重建提供更多應用參考，有學者[45-46]通過尸體解剖發現有近70%的標本的存在胃網膜左、右動脈的終支吻合，這啟發了臨床工作中可以從血管角度對管狀胃的重建進行優化。人工食管的材料研究及3D打印技術的革新，也有望改善現有的手術技術[47]。因此，未來更深入的研究和多領域手段的創新結合仍可為其帶來較大的提升空間，改善手術效果，拓寬應用前景。