網絡成癮（游戲障礙）及干預策略

諶紅獻

（中南大學湘雅二醫院精神衛生研究所，湖南 長沙 410011）

2019年頒布的《國際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）正式納入了游戲障礙診斷標準，并將于2022年開始正式啟用。對2018年4月-2019年6月我門診數據統計發現，游戲障礙門診量占比從原來的約5%到現在的30%，已成為一個不容忽視的問題。對此期間的237個符合游戲障礙診斷標準的病例分析發現，第一次來我門診就診的平均年齡20多歲，但不到21歲，成癮的平均時長5年多，也就是說患者在10～15歲時就開始成癮，此時正值中小學階段。回顧他們門診既往就診病歷，第一次就診時，約60%的人被診斷為青少年情緒障礙，20%以上被診斷為抑郁癥，幾乎沒有人被診斷為游戲成癮，或診斷與網癮存在關系。后續的就診過程中，80%的患者被診斷為雙相情感障礙，10%以上被診斷為人格障礙，還有7%～8%被診斷為精神分裂癥，僅約2%～3%被診斷為網癮（游戲）成癮，可見其識別度較低。

1 成癮的機制

成癮不光存在于人類，動物也有成癮，如老鼠喝酒。成癮與獎賞本能的腦內結構相關；本能之所以存續，就是因為大腦內有犒賞系統來獎賞本能行為。如果這種本能行為沒得到獎賞，如吃東西沒有舒服的感覺，味同嚼蠟，甚至不舒服，或性行為沒能產生性快感，只有辛苦，則行為抑制，個體就會消亡，種族就會滅絕。

成癮離不開大腦的內在運行機制，必須要有相應的結構基礎來支撐它。海馬內面呈啞鈴形狀的結構是成癮的核心點，其腹側被蓋區是腦內多巴胺產生最集中的地方，然后運輸到伏隔核，它幾乎與所有獎賞有關，不管是物質的還是行為的，所有快感的產生都與這里有關聯。如果將此核團摧毀，就會吃飯沒味道，不想談戀愛，不想搞事業，一切索然無味。但這是兩個比較低級的沒有意識的核團，光有這兩個核團還不夠，還必須要有前額葉皮層功能的完整，要有判斷的功能，這才是一個完整的中樞，正所謂一個吃飯不知饑飽、睡覺不知顛倒的“白癡”一般不容易成癮就是這個道理。不同物質在腦內作用部位不同，但有一個地方是共同的，不管是直接作用還是間接作用，都必須要作用于伏隔核，海洛因對兩個核團都有作用，酒精不直接作用于兩個核團，它是通過一個中介作用機制，所以飲酒的快感遠沒有毒品來得迅速和強烈，但它作用持久而且廣泛，包括對軀體的影響，這也是為什么戒酒比戒毒更容易產生危險。毒品里戒斷最危險的就是海洛因，因為它有強烈的軀體戒斷反應，可能導致死亡，但酒精戒斷較其更危險，死亡率更高。所以任何時候都不建議酒精成癮患者在家里戒酒，更不能帶藥回家戒酒，須到醫院進行治療。如果既吃了戒酒藥，又忍不住喝了酒（可能性很高），兩者疊加，死亡風險升高，極易發生醫療糾紛。

當然，人類有心理社會活動，所以比一般動物復雜而高級，當心理社會因素與本能相結合，就會衍生出一些比動物更加復雜的行為，如趨利避害，尋求遠比本能更高級和復雜的犒賞和快感等。所以所有能夠滿足人類這類追求的物質和行為都具有成癮性，故成癮可分為物質成癮和行為成癮兩大類。顧名思義，物質成癮需要攝入某種物質在體內產生獎賞效應（包括心理的和生理的、正性的或負性的），如煙、酒、毒品、檳榔、新精神活性物質等。可見物質成癮要有物質進入生物體內，但光有物質進入體內還不行，必須要能作用于獎賞系統產生獎賞效應，要產生相應的舒適感，或者消除不舒服的感覺，二者缺一不可。行為成癮則不需要借助外來物質的攝入，而是通過某種行為的付諸實施達到心理或生理的滿足。如病理性賭博、網絡成癮（游戲障礙）、購物狂、工作狂、拔毛等。我國成癮人數龐大：國內每天吸煙人數約3.16億、吸二手煙人數約7.4億，飲酒人數約5億，登記在冊的吸食毒品人數約250多萬，截至2018年6月，網民規模為8.02億，其中手機網民7.88億，網民通過手機接入互聯網的比例高達 98.3%［1］。

2 成癮的特征

成癮有六大特征，包括：①成癮者有做某種行為的強烈欲望，但其結果有害；②如果控制不做，則緊張、焦慮情緒逐漸增加；③一旦完成此行為，則緊張、焦慮情緒迅速、暫時得以緩解；④過一段時間后又重新出現實施此行為的欲望；⑤外部、內部環境刺激可條件反射性引起此欲望；⑥成癮者希望能控制此行為，但屢屢失敗。判斷成癮必須結果有害，如果控制不做，就會越來越焦慮緊張，最后就會“決堤”，“決堤”后一旦再次完成成癮行為，焦慮緊張情緒得到緩解，但好景不長，之后又會無數次重來。不僅如此，還會形成條件反射，如某患者在戒毒所戒毒表現很好，沒有再吸食毒品，當其戒毒結束從戒毒所出來后遇見原來跟自己一起吸過毒的人，這就會條件反射性地勾起吸毒的愿望，基本很難控制，極易出現復吸現象，所以為什么不少海洛因濫用者死在戒毒所到回家的路上，而且死亡率極高，這還涉及到一個耐受性的問題，如海洛因剛開始吸0.2克就有強烈的快感，但慢慢0.5克也無法帶來快感，要增加到1克，甚至后來2克的快感也不及原來的0.2克強。但通過一段時間的戒毒，其敏感性就會恢復，此時如果還認為原來吸2克，這次吸0.5克應該沒問題，殊不知，此時0.5克所帶來的效應較戒毒前的10克都不止，所以死亡風險極高。這種“線索反應性”就是與成癮記憶有關，在成癮記憶沒有攻克前，成癮者是很難徹底戒掉的。當然，由于成癮的不良后果，成癮者也希望控制這種行為，但往往以失敗告終。

3 網絡成癮概念、流行病學與特征

網絡成癮是指由于各種原因導致個體上網失控，強迫性地經常使用網絡，沉迷于網上活動而難以擺脫，從而損害了個體的心身健康和社會功能的一組行為成癮。最早在20世紀90年代就提出了此概念，有的稱為網絡成癮障礙（Internert addiction disorder，IAD），有的稱為沖動控制障礙，還有的稱為病理性的網絡使用（Pathological internet use，PIU）［2-3］。

采用網絡成癮量表（Internet Addiction Test，IAT）［4］進行流行病學調查發現，中國大陸 13～18 歲的青少年中有10.2%中度使用網絡、0.6%嚴重上癮，中國臺灣大學新生網絡成癮率為17.9%。而在其他國家中，意大利青少年問題網絡使用患病率為5.4%，1.83%的英國學生考慮為病理性網絡使用者，韓國青少年網絡成癮率為1.6%～10%。總體來說，中國和韓國網絡成癮患病率較高，一般認為，網絡成癮患病率為5%～10%［5］。這可能與中國的文化背景和教養方式密切相關。

網絡成癮表現為四大臨床特點：①軀體方面，視力下降、肩背肌肉勞損、生物鐘紊亂、睡眠節奏紊亂、食欲不振、消化不良、體能下降、免疫功能下降，停止上網則出現失眠、頭痛、注意力不集中、消化不良、惡心厭食、體重下降，還有戒斷反應，如果停止上網，會出現失眠、頭痛、注意力不集中等。②心理方面，一旦停止上網便會產生強烈渴望，難以控制對上網的需要或沖動，這種沖動使其工作、學習時注意力不集中、不持久，感到記憶力減退；邏輯思維遲鈍；沉迷于虛擬世界而與現實疏遠，為人冷漠，缺乏時間感；常常處于上網與不敢面對現實的心理沖突之中，情緒低落、悲觀、消極。③行為方面，表現為頻繁尋求上網活動的行為。為了能上網，不惜用掉自己的學費、生活費，借款，欺騙父母，甚至喪失人格和自尊，嚴重者偷竊、搶劫。對網絡成癮青少年學生而言，最直接的危害是耽誤了正常的學習，尤其是網絡游戲導致他們不能集中精力聽課，不能按時完成作業，成績下滑，甚至逃課、輟學。④人格方面，物質成癮還是行為成癮均可能導致人格改變，患者都喜歡獨處、敏感、傾向于抽象思維、警覺、不服從社會規范、易激惹、憂慮、抑郁、煩躁不安、易受環境的支配、失眠、遭遇挫折時容易沮喪悲觀、缺乏與人接近的勇氣等。此外，一些與抑郁相關的人格特征，如低自尊、缺乏動機、尋求外界認可、害怕被拒絕等也可能是網絡成癮發生的原因。

4 診斷標準

公認的診斷標準是美國《精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）和 ICD-11［4］。DSM-5中對手機游戲成癮提出9條診斷標準，包括：①對玩游戲的渴求（玩游戲的行為、回想玩游戲和期待玩游戲支配了個體的日常生活）；②不能玩游戲時出現戒斷癥狀（表現為易怒、焦慮、悲傷）；③耐受癥狀（需要玩的時間越來越長）；④無法控制要玩游戲的意圖；⑤因游戲而對其他愛好喪失興趣；⑥即使知道玩游戲的潛在危害仍難以停止；⑦因玩游戲而向家人朋友撒謊；⑧用游戲逃避問題或緩解負性情緒；⑨玩游戲危害到工作、學習和人際關系。

ICD-11提出了3條診斷標準，包括：①對玩游戲的控制受損（如對時間、頻率、場合等不能控制）；②玩游戲的重要程度高于其他興趣愛好和日常生活；③即使導致了負面影響，游戲行為仍在繼續和升級。

無論是DSM-5還是ICD-11，都列出了區分病理性游戲行為的兩條核心特征：一是游戲成癮者不僅花費大量時間和精力用于玩游戲，更重要的是，他們忽略了現實生活，無法再承擔以往的社會角色，也不再參與社會生活；二是他們喪失了對自我行為的控制，讓游戲完全支配了生活。而共病方面研究顯示，以下五類精神疾病患者是網絡成癮的高危人群：分裂型人格障礙者常常合并網絡成癮；不同程度的抑郁癥，常常同時會引發成癮行為；心理應激反應與適應障礙者將上網作為一種對心理應激的反應和應付挫折的手段，易成癮；精神分裂癥前驅期和慢性期可能會表現為上網成癮以及其他方面的異常；品行障礙者，青少年的心理特點使得上網成癮行為是其突出的行為問題。

5 干預策略

5.1 干預方法

目前針對網絡成癮暫無藥物治療方法。藥物只針對軀體戒斷反應，對于主要是“心癮”的行為成癮，無藥可治。如果干預患者玩游戲，則其容易發脾氣，如果放任不理，則相安無事，也就是說受干擾時情緒不穩定，建議以情緒穩定劑為主，但證據不多，一般不主張用碳酸鋰，可使用丙戊酸鎂治療。

心理治療，現在最推崇認知行為治療，還有團體治療和家庭治療，但效果不甚理想［6-7］。對成年人的成癮行為而言，除非個體自己想放棄，其他人是很難改變的，但是往往個體自己并不想放棄，在所有疾病里，只有成癮具有這樣的特征。所以，唯有成癮，不會放棄，除非威脅到個體的生命，如吸煙成癮者，若肺部發現了病變（如患肺癌等），個體便會放棄吸煙；酒精成癮者，如果肝功能出現問題，基本就會考慮放棄飲酒。行為是有動機、有目的，事實上，個體在實施一個行為前基本上都會比較該行為帶來的獲益多還是損失多，如果獲益多，就可能去做，如果損失還多些，基本就不會做。所以有效的干預需要有動機，而成癮者往往難有戒癮的動機。

過去有一個錯誤的觀點，說成癮者戒不了毒，原因是意志力不強。所以有些人為了給成癮者做榜樣，主動成癮，想通過強大的意志力戒掉，但都以失敗告終。可見，戒斷成癮行為與意志力無關，而與選擇有關。

綜合治療（Multi-level Counseling Programs）策略首先啟用藥物治療，再配合心理治療，如認知行為治療、家庭治療、動機訪談、現實療法、接受與承諾療法、體育運動處方、心理劇、團體治療等。但效果仍有待觀察，其實對一個疾病治療方法越多，越說明缺乏特別有效的方法，尚未有某一種方法能夠真正解決問題。

5.2 干預時機

行為成癮（包括病理性賭博、游戲障礙）的發展形成需要有一段時間（以月計算），呈一定階段性，遠不如物質成癮發展快速（以次計算，如吸食海洛因一般三次即可上癮）和強烈。《詩經·關雎》道：關關雎鳩，在河之洲。窈窕淑女，君子好逑……求之不得，寤寐思服。悠哉悠哉，輾轉反側。一位女子追求不到，都睡不著覺，還想念很多年。海洛因的效應比這個強多了，如果以0～9分評價所帶來的快感，得分越高，快感越強，將性快感定在5分，毒品成癮者在報告吸毒的快感評分時往往會主動在9后面再加數字。可見，快感對行為具有極大的強化作用，一旦成癮很難戒掉。

正是因為行為成癮的形成相對緩慢的特征，給有效干預提供了機會。具體地講，從網癮的臨床后果來看，網癮發展可分四個階段（以游戲為例）：①開始有些沉迷游戲，但學習（工作）還沒有明顯受影響；②玩游戲有些失控，還能堅持學習（工作），但學習成績（效率）開始下降；③沉溺于手機游戲并嚴重影響睡眠和學習，雖還能勉強堅持上學（上班），但經常遲到、并精神不振，成績顯著下降，大學掛科嚴重；④放棄學習（工作），晚上玩游戲至深夜甚至通宵，白天睡覺至中午，整天可以不出門，不與人交往。

雖然網癮的發展特點客觀上提供了干預機會，但關鍵還在于早期發現。如果發現兒童、青少年開始有些沉迷游戲，但是學習或者工作影響還不大，如果放任不管，就會發展到第二期，玩游戲有些失控，這時候雖然還能堅持工作和學習，但是成績或者工作效率開始下降。而前兩期是最佳干預期，可惜往往都沒有堅決地干預。如果繼續下去，個體就會沉迷于游戲，開始嚴重影響到學習和睡眠，精神不振，此時老師往往建議休學，但若真休學，則是最差的處理方式，剛好為成癮行為的實施提供了時機，個體將徹底跌入第四期，基本上沒有一個青少年可以通過休學戒網癮而再回到學校恢復成癮前的狀態。

這個過程恰好與一個名醫典故相契合，扁鵲主動見蔡桓公三次，分別告之：“君有疾在腠理、在肌膚、在腸胃，不治將益深。”桓侯不答應。終于發展到扁鵲望桓侯而還走。桓侯故使人問之，扁鵲曰：在骨髓，司命之所屬，無奈何也。”對游戲障礙的有效干預亦存在時機選擇，類似于名醫典故“扁鵲見桓侯”，對于有易感素質的人一定要在游戲成癮的早期開始正確引導和干預，否則等發展到“君之疾，在骨髓”的嚴重“成癮狀態”，此時已嚴重影響甚至荒廢正常學習、工作和社交，再干預則難度很大，所以應避免這種情況的出現。

游戲成癮第一、二階段就相當于“君之疾在腠理、在肌膚”，此時家長和老師同心協力、必要時聯合心理醫生合理引導和干預，最有可能成功。游戲成癮第三階段就相當于“君之疾在腸胃”，此時雖有點晚，但家長聯合有成癮醫學背景的行為醫學專家連續進行一段時間的家庭治療和行為矯治訓練，也還是有扭轉的可能，但這個階段是要付出較多精力和勞動的。但如發展到游戲成癮第四階段，就相當于“君之疾在骨髓”，此時才進行干預，難度堪比戒毒，需強力的家庭配合權威的成癮醫學專家才有丁點希望。

因此，早發現、早干預很重要，但遺憾的是家長帶來門診就診的孩子基本都是“君之疾在骨髓”的第四期。所以在中小學校、甚至幼兒園加強對家長的“防癮”知識宣傳，與老師一起做到早發現、早干預很重要。因為目前我們還沒有能力把易感性個體識別出來提前干預。

還有另外三個重要的干預時機。①謹防大一：大一成為網癮（游戲障礙）發生、發展的重災區，特別是在985、211高校，大一“謹防為網所困”的宣教刻不容緩。②寒暑假成為學生網癮（游戲障礙）發生、發展的高危時間段，一次長假的放縱，足以將網癮程度提高一個等級，故家長要注意學生長假期“謹防為網所困”。家長注意點：以身作則，親子互動；發現苗頭，合理引導；形成同盟，盡早干預；不可放任，免悔終生。③謹防抗“新冠肺炎”新傷害，“抗疫”謹防“癮患”，當人類處于應激狀態時，各類成癮行為的發生幾率升高，因為“應激易化成癮”，而一旦成癮，戒除很難！特別是應對本次疫情采取的居家隔離、延遲開學、網課等措施使網癮發生率比平時增加一倍以上，而社交性物質（如煙、酒等）成癮都有所下降，但現在隨著疫情的控制，流動性較前增強，又基本恢復。