CBT治療以發作性腹痛為特征的轉換障礙1例

何嘉麗 ，鐘舒明，盧倩怡，賴順凱，賈艷濱 *

（1.暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510630；2.廣東金融學院會計學院，廣東 廣州 510521*通信作者：賈艷濱，E-mail：yanbinjia2006@163.com）

轉換障礙是一種以神經性癥狀（自主運動或感覺功能）為特征的軀體功能性障礙［1］。在《精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）中，轉換障礙歸類于軀體癥狀及相關障礙中，又稱功能性神經癥狀障礙。而在《國際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）中，不再納入轉換障礙，將原本在ICD-10診斷系統中屬于獨立診斷的分離性運動障礙、分離性抽搐、分離性感覺麻木和感覺缺失、分離性木僵合并為分離性神經癥狀障礙［2］。目前，我國人群中分離性障礙的患病率約為3.55%，首次發病年齡在20歲以下者占14%，20～30歲者占49%，30～40歲者占37%，40歲以上初發者少見，其中女性發病率高于男性，比例約為8∶1［3］。轉換癥狀通常表現為軀體不適，故常被誤診為軀體疾病。通常經過一系列檢查及經驗性治療后療效仍不明顯時，才考慮是否由心理因素所致而將患者轉介至精神心理科治療。但因患者對疾病認識不足及藥物治療依從性較差，往往治療效果不如意。這一過程導致患者一定程度的經濟損失及身心痛苦，且造成醫療資源浪費［4］。因此，應提高非精神科專科醫生對轉換障礙臨床癥狀與診斷標準的認識和掌握，降低誤診和漏診率，以早期診斷和治療［5］。本案例提供了針對轉換障礙的認知行為治療實施方案，以提高轉換障礙的治療率，減少復發。

1 病 例

患者女性，50歲，漢族，離異未育，夜店工作者，小學受教育程度。身材偏胖，妝容濃厚，衣著鮮艷。患者因“發作性上腹部疼痛20年余”入我院消化科。患者24年前（1994年）漸出現胃部不適，呈發作性絞痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物及黃色液體，發作頻率約每月一次，每次持續1天，隨病程發展，現每周發作一次，發作時自覺痛苦而無法工作，只能居家休息。既往予抑酸護胃等對癥處理后疼痛稍緩解，但仍覺不適。發作間歇期患者無任何軀體不適癥狀。既往史：1994年診斷為“輸卵管閉塞癥”。個人史：自幼父母在外務工，由爺爺奶奶照料。有兄弟姐妹共5人，常相互爭搶打架。小學畢業后便打零工，后經人介紹結識了前夫并結婚，與前夫感情一般。24年前因輸卵管喪失功能、無法生育，與前夫離婚，此后未再婚。自訴自幼性格較要強，偏獨立。現已絕經。家族史：無精神疾病家族史。

診斷經過：患者入消化科后予完善相關檢查，超聲胃鏡示：胃體小彎側可見一半橢圓形隆起性腫物，大小約20 mm，病灶局限于固有肌層，呈均質低回聲光團，CDFI實質內見少許血流信號。消化科醫生結合超聲胃鏡結果考慮患者胃部小隆起為間質瘤可能性較大，有胃鏡治療適應癥，但患者目前癥狀與該腫物相關性不大，建議先排除心理因素等，胃部腫物可暫作隨訪觀察。后給予普瑞巴林膠囊、匹維溴銨片等對癥治療后效果仍不佳，遂組織全院疑難病例討論，討論意見如下：患者中年女性，慢性病程，主觀癥狀重，體征輕，癥狀具有發作性特征，與器質性疾病所致癥狀表現的特點不相符。患者主訴疼痛部位不固定，但能夠預測下一次發作時間，具有強烈的暗示性。考慮患者的軀體癥狀與心理因素有關，遂轉至精神心理科。精神檢查：神清，定向準；思維連貫；情緒平穩，稍顯緊張；意志行為活動未見明顯減退；自知力部分存在。予完善腦電圖檢查及相關量表評估（量表評估結果見表1），腦電圖檢查結果正常。量表評定結果顯示，廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）、患者健康問卷抑郁量表（Patients’Health Questionnaire Depression Scale-9 item，PHQ-9）評分均為0分，輕躁狂檢測清單（Hypomania Check List，HCL-32）篩查陰性。明尼蘇達多相人格測驗（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI）校正分數高達84，反映患者較強的防御心理。臨床量表中癔癥與疑病特質評分高，結合患者面診表現及MMPI結果分析，患者具有表演型人格特質，且具有回避和否認的傾向。綜上所述，本例患者存在腹痛、惡心、嘔吐等自主感覺和運動功能改變癥狀，社會功能明顯受損，雖存在器質性病變，但無法解釋患者的癥狀表現。此外，患者的癥狀表現具有發作性特點，需與其他發作性疾病如癲癇相鑒別，本例患者腦電圖檢查提示正常，發作時無意識障礙，可予以排除。MMPI評定結果提示患者具有疑病的人格特質，需與疑病障礙、焦慮障礙等相鑒別，但據患者的癥狀表現、精神檢查及相關量表評定結果，可予以排除。患者主觀癥狀表達嚴重，但體征輕，需考慮有無詐病或做作性障礙的可能，本例患者多次因軀體不適感求診，堅信自己的癥狀確切屬實，并無偽造病癥的證據［6］。根據DSM-5診斷標準，考慮診斷為轉換障礙。

表1 量表評定結果

治療：患者既往藥物治療依從性不高，本次也提出拒絕服用精神科藥物，故給予認知行為治療（Cognitive behavioral therapy，CBT）。治療共四個階段，具體如下。第一階段（第1～3次治療）：收集資料，建立關系，了解患者的基本信息、人格特征、重要生活經歷及常用應付方式，對個案進行認知概念化（見圖1），分析其主要問題（回避和壓抑自我情緒，并將其轉換為軀體癥狀），制定治療計劃。第二階段（第4～9次治療）：認知干預階段，幫助患者了解自身的認知模式和心理障礙，讓患者覺察每次軀體不適癥狀發生時，頭腦出現的自動化思維和核心信念：“我不是一個真正的女人”“沒有人喜歡我”“我是被拋棄的廢物”“我是不可愛、無能的人”等，調整患者的中間信念和核心信念，并給予自信訓練，讓患者接納自己。第三階段（第10～11次治療）：行為干預階段，塑造合適的應付方式替代過往的功能不良策略——軀體不適表現，指導患者在自動化思維出現時進行深呼吸和軀體肌肉放松、正念訓練，布置家庭作業，制定自我肯定清單。第四階段（第12次治療）：總結與反饋，進行疾病教育、壓力管理，預防復發，肯定患者在治療過程中的配合及進步，提出未來可能會出現的情況并預演解決方案。治療結果：經CBT治療后，患者發作時癥狀嚴重程度減輕，發作時可維持正常的工作、社交和生活，且發作頻率較前降低。三個月后改為兩月一次心理治療，一年后隨訪，患者未再出現發作性腹痛。

圖1 個案概念化

2 討 論

回顧本案例診療經過，導致診斷困難的原因總結如下：在綜合醫院，轉換障礙患者常因軀體不適癥狀最先就診和轉介于臨床各科，后因癥狀不典型或療效不佳才輾轉至精神心理科，這是導致診斷延誤的主要原因。轉換障礙患者通常自知力缺乏，認為自身軀體不適感來源于軀體疾病；而臨床醫生在面對轉換障礙患者時容易被患者強烈的主觀感受所誘導，影響正確判斷。此外，轉換障礙與其他類型的精神障礙有較高共病率，這也是誤診率高的一個重要因素。研究顯示，78.9%的轉換障礙患者共病焦慮障礙，76.3%的患者共病軀體形式障礙，71.1%的患者共病情感障礙［7］。由此可見，轉換障礙早期診斷可能存在一定的困難。研究表明，表現為轉換癥狀但未被明確診斷并進行疾病教育的患者經過為期12個月的隨訪后，約三分之二的患者癥狀無明顯變化或變得更糟糕［8］。此外，患者的信念（對無法康復的預期）、癥狀歸因到身體而非精神因素，以及接受與疾病相關的經濟利益是轉換障礙患者預后不良的預測因素［9］。相反地，早期及時診斷是預后良好的重要因素［10］。因此，臨床上需提高精神科醫生和內科醫生對轉換障礙臨床癥狀和診斷標準的認識和掌握，以期提高早期診斷和治療率。

根據患者癥狀特點及治療意愿，采用CBT治療方案。在治療過程中，進一步了解患者的生活經歷，形成個案概念化，分析患者癥狀背后可能的社會心理因素。24年前，患者因輸卵管疾病無法生育、與丈夫離婚，既往與家人的生活經歷加上被丈夫拋棄這一事件讓患者產生并強化了“我是沒有價值的”“他人都是不可靠的”核心信念，患者選擇回避與壓抑這一創傷事件及其產生的負性情緒，繼而開始出現因疑有身孕而惡心、嘔吐及腹部不適等非適應性癥狀。由此，可得悉引起患者軀體不適感的壓力性事件是不孕和離婚。壓力性事件是引起轉換障礙的重要因素，否則無法解釋發病時間［11］。此外，還需要尋找癥狀習得的來源：患者因疑有身孕而開始暗示性地衍生出惡心、嘔吐、腹部不適等癥狀。個體不良的情緒處理方式，如回避、情感壓抑、述情障礙等也是致病的一個關鍵因素［12］。患者對自身軀體癥狀有強烈的暗示性，可精確推算出下一次發作的時間和具體癥狀表現，這反映了患者持續至今的非適應性轉換方式。以上分析支持轉換障礙的診斷，也進一步明晰CBT治療本例患者的重點內容——調整患者的認知-行為模式，控制癥狀及預防復發。CBT治療過程使用蘇格拉底式提問、行為試驗、理性-情感角色扮演、重建早期記憶等技術，矯正適應不良信念，幫助患者發展新的核心信念并進行強化。此外，疾病教育對轉換障礙患者具有一定的治療意義，給出一個明確的診斷本身就是一種治療手段。與患者充分溝通病情，讓患者對自身疾病性質有正確的了解，既是治療的重點，亦是預防發作的要點。

本案例提供了CBT有效控制以軀體不適為特征的轉換障礙的治療經驗，也由此引出關于治療轉換障礙的思考。不同的心理學理論對功能性神經癥狀的產生提出假設：經典的弗洛伊德理論認為，無法忍受的情感會轉化為軀體癥狀［13］；認知層次模型理論認為，功能性神經紊亂是由于在某些感覺狀態中注意力資源分配的改變，導致功能失調的感覺和運動網絡的激活［14］；其他理論認為，某種“自上而下”的表現或信念被自動激活，從而導致癥狀的發生［15］。臨床研究表明，CBT對以軀體化癥狀為主要表現的精神障礙有效［16-17］。多項研究顯示，CBT對轉換障礙有效［13，18-19］，尤其對于心因性非癲癇性癲癇發作［18，20］，而目前關于以疼痛為主要臨床表現的轉換障礙的CBT研究較少，但也得到部分支持性結果［21-23］。此外，CBT是發作性癥狀患者的首選治療方式［13］。且從疾病預后的角度來看，CBT治療能夠減少轉換癥狀的發作次數，改善患者的整體功能，預防復發［20］。綜上所述，本案例治療經驗及相關研究結果提示，CBT可作為轉換障礙的首選治療方案，CBT對轉換癥狀的減少及預防復發有效。