精神障礙住院患者出院后1年內再住院的危險因素

李欣潔 ，何紅波 ，張 杰

（1.廣州醫科大學，廣東 廣州 510000；2.佛山市第三人民醫院，廣東 佛山 528000；3.廣州醫科大學附屬腦科醫院，廣東 廣州 510000*通信作者：何紅波，E-mail：vglut2@126.com）

精神疾病大多數有反復發作或慢性遷延的特點，多次住院治療對患者、家庭及社會都帶來了沉重的負擔［1］。《中華人民共和國精神衛生法》明確規定：除了確定對自己或他人構成威脅的情況之外，患者有權自行決定出入院［2］。在此法頒布前，精神疾病患者入院及出院都由患者監護人等家庭成員決定。若患者可以自己決定出入院，可能會縮短住院時間［3-4］。已有研究表明，平均住院治療時間是影響患者再住院的因素之一［5-8］。此外，既往住院及出院后治療的經歷、年齡、疾病種類、合并癥等對再入院率均有一定影響［7-9］。然而，雖有相關研究，但結果大多參差不齊，對臨床評估及診療的指導性欠佳。因此，為減少反復入院對精神障礙患者社會功能及預后的不良影響，減輕精神疾病對患者家庭造成的沉重負擔，降低精神障礙患者反復發病對社會公共安全所產生的風險，本研究回顧性分析影響精神障礙患者再入院的危險因素，進而對臨床工作中進行有針對性的評估與干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

以2013年1月1日-2017年12月31日在廣州醫科大學附屬腦科醫院治療并出院的患者為研究對象。入組標準：依據《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）診斷為精神疾病的患者。排除標準：①住院天數超過365天（長期住院患者）；②出院后到首次再入院間隔天數小于1天或大于365天。符合入組標準且不符合排除標準共22 807例。本研究是對醫院的電子病案記錄進行的回顧性研究，不涉及泄露患者隱私信息，因此免除醫院倫理委員會全面審查，也不需要簽署書面知情同意書。

1.2 資料收集

利用電子病案系統提取患者資料，包括性別、年齡、付款方式、主要診斷、住院天數、住院次數、間隔天數。其中，住院次數是指患者既往在廣州醫科大學附屬腦科醫院住院的次數；住院天數是指患者既往在該院末次住院的天數；間隔天數是指患者既往在該院末次住院出院當天至1年內再次入院當天所間隔的天數。

1.3 統計方法

使用SPSS 25.0進行數據處理。計數資料使用構成比［n（%）］表示，使用卡方檢驗進行比較，定量資料比較使用非參數檢驗；對患者再入院的危險因素進行生存分析，使用COX風險回歸并繪制生存曲線；使用多元線性回歸對患者出院后1年內至再次入院的間隔天數的影響因素進行分析。檢驗水準α=0.05。其中，住院天數不滿足正態分布，應用對數轉換使數據滿足正態分布后進行分析。住院間隔天數經過平方根轉換后基本滿足正態分布。

2 結 果

2.1 患者社會人口學特征

22 807例患者中，有4 602例（20.2%）患者出院后1年內再住院。出院后1年內是否再入院的患者在年齡、付款方式和主要診斷上差異均有統計學意義（χ2=296.314、169.823、510.942，P均 ＜0.01）。見表1。

表1 患者社會人口學特征（n=22807）

續表1：

2.2 出院后1年內是否再入院的患者住院信息比較

出院后1年內是否再入院的患者住院次數和住院天數比較差異有統計學意義（χ2=1731.769、49.735，P＜0.01）。見表2。

表2 患者住院次數、住院天數、間隔天數比較（n=22807）

2.3 患者出院后1年內再入院的危險因素

年齡是精神障礙患者出院后1年內再入院的危險因素（P＜0.01），與年齡≤20歲的患者相比，21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲的患者再入院幾率分別是其0.706、0.631、0.610、0.693倍。

付款方式是再入院的危險因素（P＜0.01），與全自費的患者相比，城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、全公費的患者再入院幾率分別是其1.118、0.620、1.408倍。

疾病診斷是再入院的危險因素（P＜0.01），與器質性精神障礙患者相比，精神分裂癥、抑郁障礙、雙相情感障礙、其他精神障礙患者再入院幾率分別是其0.533、0.621、0.686、0.699倍。

住院次數是再入院的危險因素（P＜0.01），與入院1次的患者相比，入院2次、入院3次、入院4次的患者再入院幾率是其3.015、2.824、4.271倍。

住院天數是再入院的危險因素（P＜0.01），與住院天數≤20天的患者相比，住院21～40天、≥101天的患者再入院幾率分別是其1.142、1.181倍。見表3。生存曲線見圖1、圖2、圖3、圖4、圖5。

圖1 不同年齡的精神障礙患者1年內未再入院的生存曲線

圖2 不同付款方式的精神障礙患者1年內未再入院的生存曲線

圖3 不同疾病種類的精神障礙患者1年內未再入院的生存曲線

圖4 不同住院次數的精神障礙患者1年內未再入院的生存曲線

圖5 不同住院天數的精神障礙患者1年內未再入院的生存曲線

表3 出院1內再入院的COX風險回歸模型（n=22807）

2.4 患者出院后1年內何時再入院的危險因素

在4 602例出院后1年內再住院的患者中，年齡、住院天數、住院次數是發生再入院的危險因素：年齡越大，越晚發生再入院（B=0.017，P＜0.01）；相對于住院天數≤20天的患者，住院61～80天的患者更晚發生再入院（B=1.226，P＜0.01）；相對于住院1次的患者，住院2次的患者更早發生再入院（B=-1.386，P＜0.01），住院4次及以上的患者為其次（B=-0.816，P＜0.01）。見表4。

表4 多元線性回歸分析

3 討 論

本研究對2013年-2017年在廣州醫科大學附屬腦科醫院住院的患者出院后1年內再入院情況進行了分析，其中20.2%的患者在出院后1年內再入院。與再入院風險相關的因素是患者的年齡、付款方式、疾病診斷、住院次數和住院天數。其中：年齡≤20歲的患者再入院幾率比其他年齡段的患者高；住院次數為4次及以上者再入院幾率更高；住院天數為101天及以上的患者再入院幾率相對較高。另一方面，在再入院的患者中，影響何時發生再入院的因素為年齡、住院天數和住院次數：即年齡越大的患者越晚發生再入院；住院天數為61～80天的患者更晚發生再入院；相對于住院1次的患者，住院次數為2次和4次及以上的患者更早發生再入院。

本研究中的精神障礙住院患者1年內再入院率與 Albrecht等［10］和 Lin 等［11］報道的 1 年內再入院率（16.0%～42.5%）基本相當。其中，患者年齡對1年內再入院率可能存在影響。已有研究表明，影響雙相情感障礙患者再入院率的因素之一為年齡，起病年齡早的患者，預后可能不佳，故可能存在反復住院的情況［12］。結合本研究結果，起病年齡≤20歲的患者群體可能需要得到更高的關注。國外有研究指出，患者出院前后的心理健康教育、需求評估、藥物的調整和住院與門診之間的過渡溝通等措施，能夠幫助早期精神疾病患者減少再入院［13］。在中國，穩定持續的經濟發展和不斷完善的醫保覆蓋體系將不斷增加精神科病床和擴大社區服務［14］。校園心理治療的跟進、社區精防健康教育的開展以及醫院早期干預的不斷完善等，可能對年輕的精神疾病患者的預后產生積極影響。

另一個可能影響再入院率的因素是既往住院次數。多項研究表明，精神障礙患者既往住院次數越多，再入院率越高［3-4，15］，與本研究結果基本一致。Juven-Wetzler等［16］研究表明，同一醫生對患者的跟蹤隨訪有助于減少住院次數、縮短住院時間。提示精神科醫生需要更加細致地完善患者就診資料，及時跟進患者出院后的情況，并提高管床醫生與社區精防工作者的銜接緊密度。此外，在本研究中，既往住院次數對于出院后何時發生再入院也有一定影響，住院2次及4次以上的患者出院后可能很快發生再入院。故對于此部分患者應更加謹慎地進行臨床的診療及評估。

在何時發生再入院方面，住院天數≥101天的患者出院后可能更快發生再入院。研究顯示，住院天數小于30天的雙相情感障礙患者出院后1年內的再入院風險是住院天數超過60天的患者的2倍［12］。Vigod等［17］的研究也指出，情感障礙和精神分裂癥患者住院30天內出院后再入院次數最多。Sveticic等［18］研究表明，對短期住院治療的精神疾病患者應用綜合評估、及時的心理干預和向社區過渡的護理支持，可能有助于降低其再住院率。在本研究中，患者的住院時間不僅對再入院率有影響，對再入院發生的時間也存在影響。值得注意的是，住院61～80天的患者可能會更晚發生再入院，這也許可為臨床醫生制定診療計劃、調控住院周期提供參考。

綜上所述，考慮患者年齡、住院次數、住院天數對再入院的影響，對于第二次住院的年輕患者最佳住院時長及出院后1年內的診療方案仍需更多的前瞻性研究進一步探討，以制定更有針對性的診療計劃及預后支持，為精神科患者提供更加優質的醫療服務。本研究存在一定局限性，首先，本研究僅收集了廣州醫科大學附屬腦科醫院住院患者的信息，考慮經濟、地域、人口流動等因素，可能低估了再入院率；其次，目前多數精神專科醫院仍有住院天數大于365天的長期住院患者，考慮其原因的復雜性，本研究予以排除；最后，本研究分析的相關因素較有限，未對患者社交、治療依從性以及家屬的支持等情況進行分析。