區域醫療集團北侖模式的探索與實踐

□ 張幸國 ZHANG Xing-guo 陳史敏 CHEN Shi-min 徐春霞 XU Chun-xia 曹力 CAO li 林莉莉 LIN Li-li 呂沖 LV Chong

2018 年底，為更好地服務當地人民群眾，北侖區人民醫院在原有醫聯體的基礎上成立了醫療健康服務集團。集團以北侖區人民醫院為總院，下轄6 個分院區，占北侖區衛生健康服務體量一半以上。集團核定床位達1280 張(總院800 張，宗瑞院區280 張，濱海院區200 張)，在編人員超過1800 人(總院1300 余人，分院區500 余人)。2019 年12 月20 日，北侖區衛生健康局與浙江大學醫學院附屬第一醫院簽訂補充合作協議，托管主體從醫院拓展為醫療集團，實現了政策創新與優質資源共享。

實施路徑與體系建設

在區域醫共體改革背景下，醫療集團及其成員單位作為區域醫療衛生服務體系，為區域內民眾提供便捷可及、高效優質的同質化醫療健康服務[4]。在人、財、物三方面實行“一家人”“一本賬”，統籌集團運行政策，實現集團內部醫療機構分工合作，在實踐中形成具有地方特色的運行體系、能力體系和支撐體系。在政策選擇與落地方面，集團統一戰略管理，推動醫療集團各成員單位找準區域醫療定位，建立符合各自院區特點的發展方向。在政策實施與執行方面，集團應用平衡記分卡等管理工具，在總院與分院區探索精細化醫療集團運營管理，實行臨床科室集團內部垂直化管理，將總院臨床科主任、診療組、醫師個人在分院區的工作與集團目標相融合，實現集團內年度目標、考核單元合理化，統籌醫療集團內部績效考核、薪酬分配體系。

1.運行體系建設

1.1 實現單一法人治理的授權管理。2020 年初，集團法定代表人分別與各院區執行院長簽訂授權委托書。授權后，院區執行院長/副院長在集團章程、集團采購管理制度、集團合同管理制度等授權范圍內行使職權、履行義務，明確集團化運行過程中總院、院區之間的權利義務。院區執行院長可在授權范圍內，對內實施醫療管理、對外簽訂合同等。大額資金使用方面則需納入集團預算，提交集團院長、書記會議討論，集團采購部實施集中采購，有效降低采購成本。

1.2 實施分院區與總院“同項業績指標”聯合績效考核。根據集團戰略發展目標和醫共體建設任務要求，集團加強政策分解落實，在與各院區執行院長簽訂年度目標考核責任書同時，將“同項業績指標”在總院相關科室進行同步分解落實，將醫共體工作形成上下聯動、責利共擔機制，促進形成可持續發展利益鏈。

2.能力體系建設

2.1 實施“六師共管”進社區、進院區慢病管理項目。項目設置專科醫師組、全科醫師組、臨床藥師組、臨床護師組、醫學營養組、健康管理組、院區工作組等7 個工作組，開展病例討論、科普宣傳、人員培訓、信息融合、病友社區、簽約服務等工作，引導以高血壓、糖尿病為主的慢病患者到基層就診，達到“兩提高、兩穩定、兩降低”的目標。為慢性病患者提供“醫院-社區-村衛生室(站)”一體化、同質化健康管理服務。以家庭醫生簽約服務為抓手，形成集團內“急慢分治、慢病突破；六師共管、上下一體”的分級診療模式。慢病“六師共管”以慢病自我管理小組(10 人左右)形式，構建網格化慢病管理俱樂部，進行健康管理[5]。

2.2 不斷提升總院能力建設，推進區域醫療中心建設。總院在10 年托管中形成了區域龍頭地位，依托浙大一院強有力的幫扶，打造?？苹放茖W科，建立了胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心，為特殊人群提供醫療救治綠色通道。集團現有省縣級醫學龍頭學科3 個，市縣級醫學龍頭學科4 個，區重點(扶持)學科11 個，泌尿科、肛腸科、普外科、重癥醫學科、呼吸科、心內科技術能力水平均已達三級甲等醫院技術要求，臨床?？破放苹厔菝黠@。

3.支撐體系建設

3.1 整合區域信息共享平臺，建設優質醫療資源共享中心[6]。建立區域藥事、醫學影像、心電診斷、消毒供應信息平臺，實現醫共體內部信息互通、遠程會診協作。在推進區域基層患者用藥同質化方面，首創了區域藥事服務中心，集“合理用藥審核、處方審核分配、用藥教育、藥物配送、監督管理”功能于一體，將區域內醫共體、民營機構、社會藥店、醫師、藥師、患者、物流等各方主體協同納入中心平臺。全區首批統一了109 種慢病藥品目錄和1164 種臨床藥品目錄。集團任命浙大一院影像專家擔任區域影像中心主任，實現浙大一院優質醫療資源梯度下沉。

3.2 加強分級診療平臺建設，實現優質服務資源集約化管理[7]。2018 年底，北侖區上線了涵蓋預約門診、預約住院、預約檢查、出院隨訪等功能于一體的智能區域分級診療平臺，實現院區與總院、中醫院、婦幼保健院等協同雙向轉診。實現病種分類分級管理，制定區域內不輕易外轉目錄及上下轉診的分級診療病種目錄，明確集團內不同級別診療細則。

成效

實行區域醫療集團服務模式后，本地患者外地就醫率由2008 年的46.37%下降至2019 年的5.94%。醫療集團牽頭醫院或個人受到國家衛生健康委醫政醫管局表彰，2018 年度被評為改善醫療服務十大服務亮點醫院，2019 年度被評為改善醫療服務創新醫院，2020 年被評為改善醫療服務先進個人。2020 年初，智慧醫院建設成效得到浙江省主要分管領導批示肯定。

1.分級診療成效顯著。2019 年總院超過2930 人次的專家下沉到成員單位開展診療服務，基層醫療機構門急診總診療人次92 萬，同比增長13.15%，遠高于總院2.06%同比增長率。2020 年雙向轉診上轉總院人次同比增長25.49%，下轉人次同比增長17.20%。受疫情影響，2020 年上半年總院二季度門急診人次、出院人次、住院收入環比分別增長26.16%、19.71%、31.19%。2020 年分院區合計第二、三、四季度門診量環比增長13.64%、17.83%、3.29%。

2.特色專科錯位發展。宗瑞院區納入首批老齡健康醫養結合遠程協同服務試點機構(國衛辦老齡函〔2020〕721 號)，系寧波市唯一試點機構，濱海院區成為區域醫療康復中心。在?？铺厣l展同時，推進醫療同質化管理，集團內設立醫療、護理、院感、藥事等11 個醫療質量同質化管理組織。藥事質控獲2020 年度浙江省醫共體藥事管理優勝獎。

3.促進科技創新進步。2015—2020 年間，集團共投入科研經費2146.14 萬元；獲各級科研項目立項132 項，獲各級科技獎22 項，獲發明專利4 項，實用新型專利155 項，共發表論文600 余篇。2017 年12 月28 日，全球最具影響力的臨床醫學類綜合期刊《新英格蘭醫學雜志》刊登了浙大一院北侖分院皮膚科團隊題為《Talaromyces marneffei Infection》(馬爾尼菲藍狀菌感染)的論文，SCI 影響因子達72.406。集團內項目獲2019 年度北侖區科技人才創新獎，2019 年度北侖區科學技術獎一等獎，2020 年度寧波市科學技術進步獎一等獎。

4.人才建設穩步提升。區政府出臺《醫療衛生事業高質量發展的意見》，實行引進專家、博士一次性安家補助，博士等學科帶頭人落實年薪制。集團員工年離職率2018—2020年逐年下降為2.59%、1.76%、2.53%。2018—2020 年高級職稱占比提升分別為13.1%、18.4%、19.2%?，F有博士5 名，在讀博士2 名，碩士162 名。近兩年內，獲評頂尖市突出貢獻專家1 名、泛3315 衛生創新人才2 名，獲評全國五一勞動獎章、省市勞動模范。

展望

未來醫療衛生服務集團將重點實現公共衛生與醫療服務在醫共體模式下的集約共生，加快公共衛生項目成本精細化管理[8]。將相關工作納入考核范疇，持續優化各院區、科室和臨床醫務人員KPI 指標和核算方法[9-10]，用量化指標引導醫療衛生服務發展，持續提供優質醫療服務，給群眾帶來更多實惠，同時促進醫務工作人員獲得感的不斷提升。

在醫共體成員單位實施信息化臨床路徑管理、控制醫療費用的同時，最大限度地保障診療服務質量，進一步規范醫共體內部醫務人員的診療行為，促進醫院精細化管理，推動醫共體內部成本核算與成本控制，確保不同醫療機構間醫療質量同質化，提升醫共體整體服務能力和服務效率。