莆田市家庭醫生簽約服務及影響因素研究

□劉麗雪 LIU Li-xue 許怡麟 XU Yi-lin 黃珉荔 HUANG Min-li 蔡建榮 CAI Jian-rong

全科醫生隊伍建設是當前衛生事業發展重要環節，由于薪酬與付出不匹配、社會認可度不高、晉升空間受限和職業發展不清晰、缺乏合理有效雙向轉診機制等因素導致全科醫生數量不足，無法與社會需求匹配[1-3]。家庭醫生簽約服務是國家醫改政策的一項舉措，是鼓勵全科醫生以社區為范圍，以家庭為單位，以健康管理為目標，通過簽約為居民提供綜合的醫療及健康管理服務[4-5]，可有效推進基層醫療衛生服務體系建設，促進居民健康管理。本研究旨在探討莆田市家庭醫生簽約服務現狀及影響居民簽約的因素。

研究對象與方法

1.研究對象。在莆田市隨機抽取全科醫生434 名，采用自制調查問卷進行調查，發放問卷434 份，回收有效問卷434 份，問卷有效率100%。調查內容包括：(1)全科醫生基本情況：性別、年齡、稱職、全科醫學專業注冊、工作單位、文化程度、婚姻狀況等；(2)全科醫生家庭醫生服務簽約情況；(3)全科醫生對雙向轉診認同情況；(4)全科醫生對分級診療的看法：對實施分級診療是否認同及影響實施分級診療的因素。同時，在莆田市隨機抽取3 個街道，每個街道抽取100戶共457 名居民，進行問卷調查，發放問卷457 份，回收有效問卷448 份，問卷有效率98.03%。調查內容包括：(1)居民基本情況：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、人均家庭年收入、職業等；(2)居民家庭醫生服務簽約情況：居民是否知曉家庭醫生式服務、居民對家庭醫生簽約服務知曉情況、分級診療知曉情況、上級醫院轉診基層醫療機構經歷、家庭醫生簽約服務滿意度、居住地至社區衛生機構步行時間、自評健康狀況、是否患有慢性病等。

2.數據處理。采用SPSS24.0 統計軟件對收集數據進行處理。采用單因素和多因素Logistic 回歸分析影響居民簽約服務的因素，以p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.莆田市全科醫生基本情況、對家庭醫生服務簽約、雙向轉診認同情況和對實施分級診療的看法以及家庭醫生服務簽約情況。

1.1 莆田市全科醫生基本情況。調查結果顯示，調查對象中以女性(63.4%)、21～40 歲(59.2%)、初級職稱(61.3%)為主，全科醫學專業注冊人數177 人，占40.8%，學歷以高中/中專/技校、大專為主(64.7%)，婚姻狀況以已婚(83.9%)為主，工作單位主要為城市社區衛生服務機構(62.4%)，見表1。

表1 全科醫生基本情況(n=434)

1.2 全科醫生對家庭醫生服務簽約、雙向轉診認同情況及對實施分級診療的看法。調查結果顯示，70%以上的全科醫生認為實施家庭醫生服務簽約及雙向轉診可有效提高基層衛生服務效率、基層首診率以及居民健康管理的依從性，能夠緩解看病難現象，見表2。調查對象中有283 人(65.2%)認同實施分級診療制度，90 人(20.7%)選擇“不認同”，61人(14.1%)選擇“其他看法”；357 人(82.3%)認為“患者原因”是影響分級診療實施的主要因素，310 人(71.4%)認為基層醫療機構是影響分級診療實施的主要因素。

表2 全科醫生對家庭醫生服務認同情況(n=434)

1.3 全科醫生家庭醫生服務簽約情況。調查結果顯示，434 名全科醫生家庭醫生服務簽約項目占比最高的四項(均＞80%)依次為健康咨詢(92.4%)、65歲以上免費體檢(90.1%)、慢性病管理(88.0%)、電話隨訪(85.3%)，見表3。

表3 全科醫生參與家庭醫生服務簽約情況(n=434)

1.4 家庭醫生簽約服務進展情況。2019 年12 月31 日和2020 年6 月30 日莆田市已組建家庭醫生團隊數(社區團隊數)由85 個增加至139 個，已組建家庭醫生團隊數(衛生院團隊數)由470 個增加至507 個，參與簽約社區家庭醫生人數由137 人增加至246 人，增長率分別為63.5%、7.9%、79.6%。家庭醫生簽約服務人口總數由1063145 人增加至1159780 人，增長率為9.1%，且各類人群簽約數均有不同增長或下降。見表4。

表4 家庭醫生簽約服務進展情況

2.居民基本情況及影響居民家庭醫生簽約服務相關因素分析

2.1 居民基本情況。被調查居民以女性為主占62.9%；年齡以21～30 歲、31～40 歲、41～50 歲的人群占比較高，各占25.4%、27.7%、30.4%，見表5。

表5 居民基本情況(n=448)

2.2 影響居民家庭醫生簽約服務的單因素分析。單因素分析顯示，居民是否知曉家庭醫生式服務、是否知曉家庭醫生簽約服務、是否知曉分級診療、有無上級醫院就醫轉診基層醫療機構經歷、家庭醫生簽約服務滿意度、居住地至社區衛生機構步行時間、自評健康狀況及是否患有慢性病等均是影響居民家庭醫生簽約服務的主要因素。見表6。

表6 影響居民家庭醫生簽約服務單因素分析(n=448)

2.3 影響居民家庭醫生簽約服務的多因素Logistic 回歸分析。以居民是否簽約家庭醫生服務為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示，居民是否知曉家庭醫生式服務、居民是否知曉家庭醫生簽約服務、是否知曉分級診療、上級醫院就醫轉診基層醫療機構經歷、家庭醫生簽約服務滿意度、居住地至社區衛生機構步行時間、是否患有慢性病是居民家庭醫生簽約服務的獨立因素，見表7。

表7 影響家庭醫生簽約服務多因素Logistic 回歸分析

討論

全科醫生在基層醫療服務中發揮重要作用，被認為是居民健康的“守門人”。醫院中全科醫生通過門診對常見病、多發病、急癥進行及時處理，使患者在最短時間內得到有效救治；社區中全科醫生主要進行健康體檢、協調轉診、健康教育和組織專家會診；家庭中全科醫生主要是通過家訪上門對家庭患者進行診斷、治療。國外全科醫生相關制度發展較為成熟，普及和認同度也高于國內，且全科醫生待遇也高于社會平均收入[6-8]。目前，我國通過發展社區衛生服務和全科醫學，引導一般診療下沉到社區，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診，但實際效果并未達到理想狀態。由于我國患者對于全科醫生概念模糊，全科醫生實施首診受臨床實際影響難以快速實現，另外基層工作辛苦、待遇不高、手術及寫論文機會少等均是影響全科醫生穩定發展的重要因素[9-10]。

本研究結果顯示，莆田市全科醫生職稱及全科醫學專業注冊率低，高層次學歷人員較少，城鄉分布不均衡。提示，全科醫生隊伍結構及配置不合理、全科醫生制度不完善，應進一步加強隊伍建設、促進結構完善。本研究中全科醫生參與家庭醫生服務簽約項目前四項依次為健康咨詢、65 歲以上免費體檢、慢性病管理、電話隨訪，提示基層全科醫生工作內容已從單純診療向健康教育、預防、保健、康復等方向發展，致力于提升家庭醫生簽約服務和社區衛生服務。

本研究結果顯示，家庭醫生團隊及參與簽約醫生人數不斷增加，且家庭醫生簽約服務人口總數也呈上升趨勢，提示家庭醫生簽約服務在社區衛生服務中逐漸得到重視，但0～6歲兒童簽約數、孕產婦簽約數、高血壓患者簽約數、肺結核患者簽約數、計劃生育特殊家庭簽約人數、城鄉低保五保人口簽約數均有不同程度下降，考慮可能是新生兒出生率下降、晚婚晚育、高血壓和肺結核患者數量下降、政策影響以及全科醫生數量不足等原因所致。

本研究顯示，全科醫生對分級診療制度認同率為65.2%，說明臨床醫生大多對此制度持贊同意見，有利于推動分級診療制度建設落實。針對莆田市全科醫生現狀以及分級診療、家庭醫生服務簽約情況，未來在全科醫生隊伍建設中可制定相應改進措施：對全科醫生進行多元化培養，建立激勵機制，對基層在崗符合條件的醫生實行轉崗培訓，可鼓勵其參加成人高等教育、專業考試提升學歷并向全科醫生方向發展；另外，高等醫學院教育應充分利用已有資源，培養指導學生使其專業知識能力可匹配全科醫生崗位，鼓勵其到基層醫療服務機構就業促進衛生事業發展；全科醫生應進行再教育，不斷更新醫學知識以適應全科醫生崗位。相關單位應對全科醫生薪酬、培訓、職稱晉升等建立激勵機制，以提升其職業素養、工作積極性從而促進醫療服務質量整體提升。

本研究結果顯示，全科醫生對家庭醫生服務簽約、雙向轉診認同度較高，認為該制度能有效提高基層衛生服務效率、基層首診率、居民健康管理依從性等，進一步說明實施分級診療、家庭醫生服務簽約對醫療衛生基礎事業建設發展具有重要推動作用。多因素Logistic 回歸分析顯示，居民知曉家庭醫生式服務、居民知曉家庭醫生簽約服務、居民知曉分級診療、上級醫院就醫轉診到基層醫療機構經歷、家庭醫生簽約服務滿意度、居住地至社區衛生機構步行時間、慢性病是影響居民家庭醫生簽約服務的獨立因素，提示，應針對現存影響因素制定改進方案以促進家庭醫生服務簽約制度的實施，從而進一步推動分級診療制度建設落實，可通過發放宣傳單，醫院和社保中心服務窗口、家庭醫生及基層工作人員入戶講解等方式宣傳分級診療制度、家庭醫生服務簽約制度，以合理配置醫療資源，促進基本醫療衛生服務均等化、保障和改善民生為最終目的。

綜上所述，分級診療、家庭醫生簽約服務雖然在臨床得以實施但仍需加速發展，可根據家庭醫生服務簽約影響因素探索針對性、個性化的簽約服務，全面開展家庭醫生服務簽約政策宣傳，提高家庭醫生服務簽約率和居民對家庭醫生簽約服務的認識，促進基層醫療衛生事業發展。