根管治療期間急癥發生機制及防治的研究進展

張彩云

（北京市中關村醫院 口腔科，北京 100080）

0 引言

根管治療是口腔科最基本和最常見的治療方法之一，該治療方法對牙髓、牙齒和根尖病變均可適用，不僅能避免早期拔牙造成的牙齒咬合不正，同時還能促進患者患牙功能恢復和促進其牙齒排列完整，從而能全面提升其預后生活質量[1]。但是，在根管治療期間，受治療人員操作、病原微生物侵襲感染、患者個體差異等多方面因素的影響，易導致不少患者根管治療期間發生急癥(即急性炎性反應)，從而會影響其根管治療效果和預后，對此，還需要臨床積極分析根管治療期間急癥發生機制，并根據發病機制采取有效的防治措施對患者進行干預，才能改善其預后。

1 根管治療期間急癥的概念及危害

根管治療期間急癥指的是在根管治療期間，受各種因素引發患牙出現的急性炎癥反應癥狀，如牙齦腫脹、牙齒疼痛、面部腫脹、發熱等。美國醫師協會則指出，根尖周病變在根管治好了開始后繼續治療過程中所發生的急性炎癥反應稱之為根管治療期間急癥。相關研究表明，國外根管治療期間急癥發生率為0.39%-40%，我國根管治療期間急癥發生率為15.5%-20.9%[2]。這些急癥的出現不僅會影響患者對根管治療的耐受性和增加其軀體痛苦，同時也會對其生活質量造成嚴重不良影響，因此，就需要臨床積極分析和總結根管治療期間急癥發生機制，并探尋有效的措施對其進行防治，才能全面改善患者預后生活質量[3]。

2 根管治療期間急癥發生機制

目前，不少臨床對根管治療期間急癥發生機制進行了深入的研究，發現引發根管治療期間急癥發生的機制有多種，大體可歸納為以下幾類：

2.1 微生物刺激

目前，臨床認為引發根管治療期間急癥發生的最主要因素為微生物刺激，如在根管治療預備過程中，治療人員將將微生物及其產物推出根尖孔，使其進入根尖周組織，從而使得大量的細菌在根尖周組織生長、繁殖，便易引發該部位出現急性炎性反應[4]。其次，在根管治療過程中，還有部分治療人員未能徹底的清除感染壞死物質，從而易導致病原微生物進入牙髓、根尖周組織，使這些部位發生急性炎性反應。另外，還有不少治療人員在根管治療過程中或充填后，未能嚴格執行無菌操作規范，做好相關手術器械及物品的消毒滅菌處理或術前未執行規范的洗手，將手上的病原菌帶入到患者口腔中或充填物微滲漏，也可增加急性炎性反應發生幾率。

2.2 機械性和化學性刺激

根管治療包含了根管預備、消毒及填充等多項操作步驟，在根管預備過程中，治療人員需采用光滑髓針、探針等根管探查器械、根管切削器械、拔髓器械等對患者進行開髓、拔髓和髓腔清理等操作處理，若在操作過程中，治療人員操作不當，便極易對患者牙周、根尖周圍組織造成機械性損傷刺激，從而易引發其出現牙齦腫脹、牙齒疼痛等不良反應[5]。并且，有研究證實，在根管預備過程中，相關手術器械預備過度，也會導致患者根管內或根尖孔內排出大量滲出液，從而易引發患者出現急性炎性反應。另外，在牙髓腔清洗及根管封藥過程中，治療人員往往需要采用有刺激性和毒性成分的藥物對患者進行處理，也易引發其牙周組織出現不適反應或疼痛、腫脹等急癥癥狀。

2.3 治療人員操作因素

在根管治療過程中，治療人員操作不當或不規范是引發患者出現根管治療期間急癥的主要原因，而治療人員的操作因素主要包含了以下幾點：①根管清除不徹底，受操作技能不足的影響，不少治療人員在操作過程中常常會出現根管遺留、殘留牙髓或過量藥物刺激等；②加壓沖洗不當，導致NaClO超過根尖孔，會導致患者根尖部出現劇烈的組織反應和難以忍受的疼痛；③超填，在根管預備過程中，不少治療人員還需出現超填或填充材料選擇不當等現象，如采用機械壓力+化學毒性的材料給患者進行填充明，易損傷其患部神經，從而引發其患部出現腫脹、疼痛等急癥反應，也有部分治療人員在治療過程中，對根尖孔敞開根管封閉不嚴，導致根管內細菌生長和釋放毒素，從而易誘發根尖周組織出現疼痛反應。

2.4 患者個體因素

權菲菲[6]通過對363例牙髓炎患者行根管治療，結果顯示，前牙、前磨牙、磨牙患者以及牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎患者的急癥發生率均存在一定的差異，提示牙位、牙髓狀況均是引發根管治療期間急癥發生的重要機制。另外，還有學者指出，根管解剖形態與根管治療期間急癥發生也具有密切的關聯，如牙槽骨骨質致密患者根管治療期間急癥發生率較高，原因為牙槽骨骨質致密，可導致大量炎性滲出物積聚在牙髓和根尖區，從而會增加這些部位感染發生幾率，進而易誘發其出現急性炎性反應。另外，還有研究表明，根管治療期間，受各種機械刺激和化學刺激、自身對根管治療信心缺乏等因素的影響，易導致不少患者在治療過程中出現焦慮、抑郁、悲觀甚至是抵觸情緒，這些情緒不僅不利于根管治療的順利和安全進行，同時還會誘發其機體出現一系列的不良應激反應，從而會增加其急癥發生風險[7]。

2.5 根管再治療

相關研究表明，與一次性根管治療相比，根管再治療患者發生根管治療期間急癥的幾率更高，原因在于大部分根管再治療患者存在根尖周病變，并伴有根尖周病變相關癥狀，從而會增加其根管治療期間急癥方法是幾率。其次，根管再治療患者再次行根管治療，操作難度更大，耗費時間更長，從而會增加其發生醫源性損傷的機會，進而易誘發其發生根管治療期間急癥。

3 根管治療期間急癥防治方法

3.1 盡可能消除微生物對根尖組織的刺激

為降低微生物對患者牙髓、根尖周組織的刺激，進行根管治療前，治療人員需嚴格按照相關規定做好相關器械及醫療物品的消毒滅菌處理和做好自身的手清潔，以從源頭控制病原微生物對患者口腔的侵襲。在牙髓腔清洗及根管封藥過程中，治療人員還需避免使用刺激性過強的藥物，以降低藥物對患者根尖組織的刺激，可采用15%EDTA+1%次氯酸鈉作為沖洗液，對牙髓腔進行清洗、消毒滅菌處理，可將根管內的壞死、病變組織徹底清除干凈，也可采用超聲沖洗，這樣不僅能達到徹底的沖洗清潔效果，還能避免對根尖產生刺激。根管封藥則可采用Cortisomol 糊劑進行，不僅能減少對根尖組織的刺激，還能提高根管封閉效果[8]。

3.2 合理使用治療機械

為降低手術器械對患者牙髓、根尖周組織造成的刺激和損傷，治療人員還需盡可能選擇Pro Taper、Profile、wave One、K3、Mtwo 及GT 等鎳鈦系統器械代替傳統的K 銼對患者進行根管制備，利用這些器械不僅能有效提高根管制備工作效率，同時還能有效清理根管內感染物和降低感染物被推出根尖孔外的可能性，從而能有效降低根管治療期間急癥發生率[9]。

3.3 規范根管治療操作

為最大限度地預防和降低根管治療期間急癥發生率，還需要治療人員不斷提高自身的專業技能和規范根管治療操作，如在根管治療過程中，需要對根管工作長度進行準確確定，以免在制備和填充根管過程中刺激根尖，同時還需保持根尖狹窄不被破壞，防止感染物質被推出根尖孔而引發各種急性炎癥反應。其次，還需按照向下深入法制備根管，不僅能保證根管沖洗空間充足，同時還有助于排除根管感染物，從而能降低病原微生物對根尖組織的刺激，進而能預防和降低根管治療期間急癥發生率。

3.4 合理選擇根管內用藥

全面清除根管內細菌是預防和降低根管治療期間急癥發生的主要手段，而要提高根管內細菌清除效率，就需要選擇合理的藥物對其進行根管沖洗。Ca(OH)2便是是有效的根管沖洗藥物之一，該藥物不僅具有良好的抗菌效果，能夠中和毒性產物，降低尖周炎癥反應等作用，同時還能其還能減少根管內滲出液和減少疼痛反應，并且，還能促進蛋白變性和溶解壞死組織，從而能達到預防和治療根管治療期間急癥的功效。

3.5 根據患者個體情況差異提供針對性治療

由于患牙、牙位、牙髓狀況和口腔結構等均會影響患者根管治療效果和可能增加其根管治療期間急癥發生幾率，因此，在根管治療前，治療人員需對患者行X 線片和口腔檢查，以全面了解其牙齒和口腔狀況，并合理評估其牙位、根管數目、根管彎曲和鈣化程度、患牙治療難度及有無根管治療史等，若患者存在牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎等情況，需先對這些疾病病變進行治療，待基礎疾病治愈后，再對患者行根管治療，將能有效降低牙髓和根尖區感染的發生風險。對于術前存在活髓牙、無根尖透射區、疼痛和叩診敏感的患者，治療人員在根管治療前，還需降低其牙齒咬合或對其牙尖進行選擇性調整，這樣可有效緩解其患部疼痛癥狀，在術中，還需降低過高的暫時填充物，避免填充物與根尖組織進行早期接觸，也能降低根尖組織損傷發生，從而避免其因為損傷而出現一系列急癥反應。

3.6 指導患者進行情緒調節和促進患者放松

為確保根管治療順利進行，在根管治療前，治療人員還需主動與患者進行溝通，了解其心理狀態，并給其提供相應的心理疏導，以促進其能合理調整自身情緒。另外，還需采用通俗易懂的語言對患者宣講根管治療的作用機理、步驟、具體操作方法和注意事項等，以促進其能更好地配合臨床治療工作[10]。若患者對根管治療存在重度恐懼，難以以健康、積極的心態配合臨床治療工作，治療人員還需在術前給其舌下含服0.25mg 三唑侖(一種鎮靜安定劑)或其他抗焦慮藥物，可促進患者放松。

4 結語

根管治療術是牙科臨床治療牙根感染、牙髓病、根尖周病等最常用的手段之一，該術式雖具有確切的治療效果，但是，在治療過程中，受微生物刺激、機械性和化學性刺激、患者個體因素(包含牙位、牙髓狀況不良和心理狀態不良)等多方面因素的影響，也易導致患者在治療期間出現牙齦腫脹、牙齒疼痛、面部腫脹、發熱等急性炎癥反應癥，這些急性炎癥反應癥又可對患者身心健康和根管治療效果造成不良影響，因此，就需要臨床根據根管治療期間急癥發生機制，探尋有效的防治措施對其進行干預，如盡可能消除微生物對根尖組織的刺激、合理使用治療機械、規范根管治療操作、根據患者個體情況差異提供針對性治療以及指導患者進行情緒調節，只有這樣，才能最大限度地消除病原微生物和手術器械、化學藥物對患者牙髓及根尖組織的刺激，從而才能最大限度地降低其根管治療期間急癥發生率。