胱抑素C 水平與替考拉寧血谷濃度的關系研究

戴 青，程 林，胡顯飛，劉 芳 （陸軍軍醫大學第一附屬醫院藥學部, 重慶 400038）

替考拉寧是一種糖肽類抗生素，臨床上主要用于治療各種嚴重的革蘭陽性菌感染，包括不能用青霉素類和頭孢菌素類其他抗生素者。該藥的血藥濃度與臨床療效密切相關，對于重癥感染患者，監測血藥濃度可以提高治愈率[1]。臨床一般檢測其在血漿中的穩態谷濃度，而在不同疾病中，替考拉寧谷濃度需達到對應的目標值才能滿足治療要求，但由于替考拉寧成分復雜，患者在常規劑量使用過程中低于目標谷濃度的發生率很高，因此，對替考拉寧進行血藥濃度監測很有必要[2-4]。替考拉寧血漿谷濃度的檢測方法目前主要為高效液相色譜（HPLC）法，需要專職人員進行，很多單位尚無條件進行檢測。因此，尋找替考拉寧谷濃度的臨床預測指標，探討其與替考拉寧谷濃度的關系，就顯得尤為重要。替考拉寧血漿蛋白結合率高，與白蛋白的結合率為 90%～95%，消除半衰期長，除 2%～3% 經肝臟代謝外，大部分以原型經腎臟排泄。腎功能的變化必然對替考拉寧谷濃度產生明顯影響，既往研究也顯示肌酐清除率會對替考拉寧谷濃度產生明顯影響[5-7]。胱抑素C 是一種能靈敏反映腎小球濾過率變化的內源性標志物[8]，其血中濃度由腎小球濾過率決定，不受炎癥反應、肌肉、性別等的影響。本研究主要探討胱抑素C 水平與替考拉寧血漿穩態谷濃度的關系，以期為臨床替考拉寧的合理應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究收集2017 年10 月-2020 年7 月在陸軍軍醫大學第一附屬醫院進行替考拉寧血藥濃度監測患者。患者納入標準：①年齡≥18 歲；②住院患者；③替考拉寧谷濃度為穩態谷濃度。排除標準：①孕婦；②未監測肝腎功能者；③血液透析者。本研究經本院倫理委員會批準（批號：KY2020109）。

1.2 替考拉寧血藥濃度測定方法

患者每日經靜脈滴注給予替考拉寧（給藥劑量為200～800 mg，qd，根據患者療效和不良反應以及血藥濃度監測結果對給藥劑量進行調整；患者療程為7～67 d），最早于第6 劑（替考拉寧谷濃度達穩態）給藥前30 min，用EDTA 管采集靜脈血4 ml，3 500 r/min 室溫離心5 min，取出血漿按下述高效液相色譜（HPLC）法測定其谷濃度。替考拉寧對照品溶液：取替考拉寧對照品適量，精密稱定（20.00 mg）后置于10 ml 棕色量瓶中，用超純水溶解并稀釋至刻度，混勻，即得。哌拉西林鈉對照品溶液：取哌拉西林鈉對照品（內標）適量，精密稱定（15.43 mg）后置于100 ml 棕色量瓶中，用甲醇溶解并稀釋至刻度，混勻，即得。色譜柱：Diamonsil C18（250 mm×4.6 mm，5 μm）；柱溫：40 ℃；流動相：0.01 mol/L 磷酸二氫鈉-乙腈（76∶24，V/V）；流速：1.6 ml/min；紫外檢測波長為240 nm；進樣量：20 μl。取待測血漿0.4 ml，加入50 μl 內標甲醇液（150 μg/ ml），渦旋混勻30 s，隨后再加入乙腈0.6 ml，渦旋混勻1 min，13 000 r/min，離心5 min，取出上清液0.9 ml 加入0.4 ml 二氯甲烷，渦旋混勻1 min，13 000 r/min，離心5 min，上清液20 μl 進樣測定。

空白血漿中加入替考拉寧對照品溶液適量，再依次用空白血漿分別稀釋成3.125、6.250、12.50、25.00、50.00、100.0 μg/ml 系列濃度，處理后上液相色譜儀測定，記錄色譜圖，將替考拉寧（TA2-2）與內標的峰面積比值（R）對濃度（C）進行線性回歸，得回歸方程（n=6）：R＝0.682 1C-2.186×10-2，r=0.999 9，線性范圍：3.125～100.0 μg/ml，本試驗最低定量限為3.125 μg/ml，其5 次測量值的RSD 為2.57 %。

1.3 胱抑素C 測定方法

炎癥指標、腎功能指標、肝功能指標及其他實驗室檢查指標均由本院檢驗科測定。胱抑素C 的檢測采用膠乳增強免疫比濁法測定。質控品按其說明書進行操作，每天進行一次質控實驗。試劑空白吸光度：波長546 nm，光徑10 mm，測得吸光度值A≤1.500 0。線性范圍：0.2～8 mg/L 范圍內線性相關系數r≥0.995，0.2～2.0 mg/L 范圍內絕對偏差≤0.2 mg/L，2.0～8 mg/L 范圍內相對偏差≤10.0%。準確度：相對偏差≤10.0%。分析靈敏度：樣本濃度為1.0 mg/L 時，吸光度差值為0.006 0～0.060 0。

1.4 監測指標

收集患者的人口統計學資料，包括患者性別、年齡、感染類型和病原菌，給藥劑量、給藥方式、替考拉寧谷濃度，與替考拉寧谷濃度監測同一時間點的炎癥指標降鈣素原（PCT），腎功能指標血肌酐和胱抑素C，肝功能相關指標谷丙轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總蛋白、白蛋白、膽紅素、直接膽紅素，以及葡萄糖水平等。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0 統計軟件進行分析。對計數資料行χ2檢驗；對連續性變量先進行正態分布檢驗，對不符合正態分布的變量，以中位數（第25 百分位數，第75 百分位數）表示。不同胱抑素C 水平下替考拉寧谷濃度不符合正態分布，行 Mann-Whitney檢驗；Logistic 回歸分析替考拉寧谷濃度不達標（＜15 μg/ml）的影響因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共入組98 例患者141 個谷濃度，其中男65 例、女33 例，年齡19～94（52.2±16.2）歲，60 歲以上者32 例（32.0%）。患者肺部感染57 例，粒細胞缺乏伴感染14 例，腹腔感染12 例，感染性心內膜炎4 例，其他11 例；感染檢出病原菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、糞腸球菌、大腸埃希菌和嗜麥芽窄食單胞菌等。入組患者的炎癥指標PCT 的均值為2.09，說明患者的感染程度較重。患者的實驗室檢查指標情況見表1。

表1 患者的實驗室檢查指標

2.2 替考拉寧谷濃度

患者替考拉寧谷濃度為11.51（8.35，19.07）μg/ml，范圍為3.57～41.93 μg/ml，谷濃度＜15 μg/ml 者95 例次（67.38 %）。替考拉寧給藥劑量為400 mg 時，谷濃度＜15 μg/ml 的百分比為80.90 %（72/89）；替考拉寧給藥劑量為800 mg 時，谷濃度＜15 μg/ml 的百分比為42.86 %（18/42）；兩種給藥劑量比較，差異有統計學意義（χ2=19.205，P＜0.01）。

2.3 不同胱抑素C 濃度下替考拉寧谷濃度的比較

胱抑素C 濃度＞1.05 mg/L 時，替考拉寧谷濃度明顯高于胱抑素C 濃度在0.3～1.05 mg/L 時（Z=-2.636，P=0.008），見表2。

表2 不同胱抑素C 水平下替考拉寧谷濃度

2.4 各指標與替考拉寧谷濃度的相關性

炎癥指標PCT，肝功能相關指標總蛋白、白蛋白、膽紅素、直接膽紅素和葡萄糖水平與替考拉寧谷濃度不相關（P＞0.05）。血肌酐濃度與替考拉寧谷濃度呈正相關（P＜0.01），胱抑素C 濃度與替考拉寧谷濃度呈正相關（P＜0.05），見表3。

表3 各指標與替考拉寧谷濃度的相關性

2.5 替考拉寧谷濃度不達標的影響因素

通過納入替考拉寧谷濃度影響因素如患者性別、年齡、胱抑素C、血肌酐、ALT、AST、白蛋白、總蛋白、膽紅素、直接膽紅素進行Logistic 回歸分析，結果顯示，替考拉寧谷濃度不達標（＜15 μg/ml）的影響因素是患者年齡、胱抑素C 和白蛋白水平（P＜0.05），見表4。

表4 替考拉寧谷濃度不達標影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

替考拉寧的血藥濃度與臨床療效間存在較強的相關性，研究顯示，治療嚴重感染時，替考拉寧有效血谷濃度不應＜10 mg/L，但目前臨床使用中卻發現其血藥濃度達標率普遍偏低[3-4,9]。2017 年，注射用替考拉寧說明書的變更獲批，提出重度感染時，替考拉寧谷濃度應達到15～30 mg/L。因此，本研究以替考拉寧谷濃度＜15 μg/ml 為不達標，而本研究中不達標患者百分比為67.38%，值得引起重視。給予標準負荷劑量6 mg/kg 的替考拉寧早期均不能達到目標谷濃度，不論患者肌酐清除率正常與否；給予高負荷劑量10 mg/kg 替考拉寧的低肌酐清除率者早期可達目標谷濃度[10-11]。本研究中，替考拉寧給藥劑量為800 mg 時，其谷濃度達標的百分比明顯高于替考拉寧給藥劑量為400 mg 時，提示臨床上應提高替考拉寧負荷劑量的使用率。

近年來研究表明血清胱抑素C 能更準確地評價患者腎功能[5]。正常情況下，胱抑素C 在血清和血漿中的濃度為0.3～1.05 mg/L。當腎功能受損時，胱抑素C 在血液中的濃度會升高。有研究考察了胱抑素C、肌酐清除率和腎小球濾過率3 種評價指標對替考拉寧體內代謝的影響，結果顯示胱抑素C 是影響替考拉寧清除率最顯著的協變量[12-13]。因此，本研究考察了胱抑素C 水平與替考拉寧谷濃度的關系，結果顯示，胱抑素C 水平高于正常值上限時，替考拉寧谷濃度明顯升高。另外，替考拉寧谷濃度不達標影響因素的Logistic 回歸分析結果顯示，胱抑素C 是替考拉寧谷濃度不達標的影響因素。

研究顯示，肌酐清除率顯著影響替考拉寧的谷濃度[4,7,11]，但血肌酐對替考拉寧谷濃度的影響無統計學意義[4]。本研究中，血肌酐濃度越高，替考拉寧谷濃度越高，但血肌酐不是替考拉寧谷濃度不達標的影響因素。有研究顯示，白蛋白為影響替考拉寧清除率的主要因素[7]。本研究中，白蛋白水平雖與替考拉寧谷濃度不存在相關性，與相關研究相符[5]，但白蛋白是替考拉寧谷濃度不達標的影響因素。另有研究顯示，替考拉寧谷濃度與劑量的比值與炎癥指標超敏 C 反應蛋白成負相關[6]，本研究考察了另一炎癥指標PCT 與替考拉寧谷濃度的相關性，結果顯示PCT 與替考拉寧谷濃度不存在相關性。分析原因可能與影響替考拉寧谷濃度的其他因素，如年齡、性別、體重指數、給藥劑量和腎功能差異等有關；也可能與PCT 和C 反應蛋白雖然同是炎癥指標，但二者產生的機制，發揮的生理作用和臨床預測價值不同有關。

本研究的不足之處：由于每例患者替考拉寧谷濃度監測次數多為1～2 次，本研究未考察替考拉寧谷濃度與療效的相關性，而只是考察了替考拉寧谷濃度的影響因素。終上所述，本研究結果顯示，替考拉寧給藥劑量為400 mg 時，谷濃度不達標＜15 μg/ml 的百分比明顯高于替考拉寧給藥劑量為800 mg 時，提示臨床上應提高替考拉寧負荷劑量的使用率。胱抑素C 濃度高于正常值上限時替考拉寧谷濃度明顯升高，是替考拉寧谷濃度不達標的影響因素，提示除肌酐清除率外，無條件進行替考拉寧血藥濃度監測的單位，可以考慮將胱抑素C 作為替考拉寧劑量調整的參考指標。