甲氨蝶呤片聯合溫針灸治療類風濕關節炎的臨床觀察

王美素

(山西省太原市中心醫院,山西 太原 030009)

類風濕關節炎是主要累及關節的一種慢性全身性自身免疫性疾病,臨床常表現為關節腫脹、麻木、變形、僵硬、足跛難行,嚴重者導致關節畸形、骨強直、殘疾,甚至功能喪失,同時也會累及其他臟腑及組織[1]。我國類風濕關節炎患病率為0.34%～0.36%[2],該病患病率隨年齡增長而升高,嚴重影響患者的生活質量。甲氨蝶呤片是治療類風濕關節炎的常規藥物,具有抗炎及免疫抑制作用,可有效緩解患者疼痛。中醫治療類風濕關節炎歷史悠久,積累了較多臨床經驗,溫針灸具有溫經散寒、活血化瘀、止痛、舒筋活絡等作用,常用于治療痹證[3]。本研究觀察甲氨蝶呤片聯合溫針灸治療類風濕關節炎臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2020年3月太原市中心醫院收治的類風濕關節炎患者60例,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組男11例,女19例;年齡44～75歲,平均(59.13±5.21)歲;X線分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期10例,Ⅲ期7例;受累部位:踝關節6例,膝關節7例,手關節4例,腕關節3例,肘關節5例,肩關節5例;病程1.59～15.37年,平均(3.54±1.05)年。觀察組12例,女18例;年齡33～75歲,平均(59.82±5.32)歲;X線分期:Ⅰ期12例,Ⅱ期10例,Ⅲ期8例;受累部位:踝關節6例,膝關節5例,手關節3例,腕關節4例,肘關節7例,肩關節5例;病程1.65～15.69年,平均(3.51±1.02)年。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核并批準(審批號:187752)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照1987年美國風濕病協會(ARA)修訂的標準:至少同時有3個關節區軟組織腫或積液;對稱性關節炎;關節內或周圍晨僵持續1 h以上;近端指尖、掌指、腕關節區,至少有1個關節腫脹;血清類風濕因子(RF)陽性;類風濕皮下結節;手和腕有典型X線片改變,包括骨質脫鈣或骨侵蝕[4]。前4項癥狀持續時間≥6周,符合上述診斷中的4項即可確診。

(2)中醫診斷標準 符合?類風濕性關節炎診療指南?中寒濕痹阻證的診斷標準:肢體關節腫脹、冷痛,局部膚色不紅,晨僵,遇寒疼痛加劇,遇熱疼痛緩減,局部畏風怕寒,關節屈伸不利,肌膚麻木不仁,舌質淡紅或淡,苔白膩,脈浮緩或沉緊或弦緊[5]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;能堅持治療;年齡40～75歲;患者同意本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 有凝血功能障礙、感染、惡性腫瘤、免疫系統疾病者;合并嚴重肝、心、腎功能缺陷者;嚴重關節畸形病變,需手術治療者;過敏及虛弱體質者;干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等其他風濕類疾病者;對本研究藥物有禁忌或過敏者;精神障礙及無法正常溝通者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予甲氨蝶呤片治療。甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準字H31020644)口服,每次5 mg,每周2次,連續治療2個月。

2.2 觀察組 在對照組基礎上給予溫針灸治療。選穴:太沖、懸鐘、陽陵泉、三陰交、足三里、關元、氣海、外關、曲池、風池、腎俞、脾俞、大椎。除大椎、氣海穴外,其余穴位均取雙側穴位。在此基礎上加受累關節局部穴位,如踝關節受累,取昆侖、解溪;膝關節受累,取鶴頂、犢鼻;手關節受累,取八邪、合谷;腕關節受累,取陽溪、陽池;肘關節受累,取手三里、天井;肩關節受累,取肩髃、肩髎。選用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(固始公元醫療器械有限公司),針具及皮膚表面消毒,常規針刺上述穴位,直刺進針,實施捻轉手法,得氣后加薄紙板,選取長度為3 cm艾灸條,插于針柄處,點燃艾條后施灸,每處灸2次,留針30 min,每15 min行針1次。每日治療1次,每周治療5 d,連續治療2個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①實驗室指標水平。治療前后分別抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 m L,轉速為3 500 r/min離心15 min,分離血清后采用酶聯免疫吸附法檢測超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、抗環瓜氨酸肽(CCP)水平,采用速度散射比濁法測定RF水平。②疼痛情況。采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組患者治療前后疼痛情況,在紙上畫一條0～100 mm的直線,0 mm處代表無痛,100 mm處代表劇痛,中間代表不同程度的疼痛,讓患者根據自我感覺在直線上做標記,表示自己的疼痛程度:0分無痛;＜3分為輕微疼痛;4～6分為疼痛,會影響睡眠,可忍受;7～10分為逐漸強烈的疼痛,難以忍受。③記錄兩組患者晨僵時間、關節壓痛數、關節腫脹數、20 m步行時間。

3.2 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較 治療前,兩組患者hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組類風濕關節炎患者治療前后超敏C-反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6水平比較(±s)

表1 兩組類風濕關節炎患者治療前后超敏C-反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6水平比較(±s)

注:1.hs-CRP,超敏 C-反應蛋白;TNF-α,腫瘤壞死因子-α;IL-6,白細胞介素-6。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

images/BZ_73_1281_1328_2289_1382.png觀察組 30 治療前 13.48±3.39 82.74±21.61 42.15±11.20治療后 6.66±1.74△▲21.14±5.45△▲ 14.45±3.74△▲對照組 30 治療前 13.03±3.65 83.69±21.58 42.06±11.14治療后 10.11±3.13△ 37.07±10.26△ 22.32±6.83△

(2)VAS評分及RF、CCP水平比較 治療前,兩組患者VAS評分及RF、CCP水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評分及RF、CCP水平較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05),見表2。

表2 兩組類風濕關節炎患者治療前后視覺模擬評分法評分、類風濕因子水平、抗環瓜氨酸肽水平比較(±s)

表2 兩組類風濕關節炎患者治療前后視覺模擬評分法評分、類風濕因子水平、抗環瓜氨酸肽水平比較(±s)

注:1.VAS,視覺模擬評分法;RF,類風濕因子;CCP,抗環瓜氨酸肽。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 VAS評分(分)RF水平(IU/m L)CCP水平(RU/m L)觀察組 30 治療前 8.21±2.16 158.56±35.21 590.56±42.83治療后 2.51±0.65△▲ 41.33±10.56△▲ 148.12±20.65△▲對照組 30 治療前 8.54±2.18 158.89±35.17 601.10±43.19治療后 4.36±1.05△ 58.35±12.84△ 402.54±31.15△

(3)晨僵時間、關節壓痛數、關節腫脹數、20 m步行時間比較 治療前,兩組患者晨僵時間、關節壓痛數、關節腫脹數、20 m步行時間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者晨僵時間、關節壓痛數、關節腫脹數、20 m步行時間較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組類風濕關節炎患者治療前后晨僵時間、關節壓痛數、關節腫脹數、20 m步行時間比較(±s)

表3 兩組類風濕關節炎患者治療前后晨僵時間、關節壓痛數、關節腫脹數、20 m步行時間比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

images/BZ_74_189_603_1194_653.png觀察組 30 治療前 6.68±1.04 17.26±5.18 13.58±3.52 21.23±6.05治療后 3.01±0.87△▲10.12±3.14△▲ 7.11±1.56△▲ 17.28±3.12△▲對照組 30 治療前 6.62±2.02 17.91±5.73 13.85±3.83 21.65±6.31治療后 4.15±1.06△ 13.52±3.89△ 9.65±2.89△ 19.63±3.87△

4 討論

類風濕關節炎是以滑膜慢性炎癥為特征的自身免疫性疾病,主要表現為關節結構破壞及滑膜炎癥[6]。滑膜病理表現主要為骨組織損傷、侵蝕性軟骨、血管翳形成、炎性細胞浸潤、滑膜增生,進而導致不可逆性或進行性的關節破壞、畸形及功能喪失[7]。該病致病因素較多,主要與環境、性激素、遺傳、微生物感染等誘發有關[8]。類風濕關節炎發病機制復雜,目前尚未明確,免疫系統功能紊亂可能是導致該病發生的重要環節,免疫復合物的形成會激發機體免疫性炎性反應,引起侵蝕性、破壞性病變[9]。

類風濕關節炎屬中醫“骨痹”“歷節”“鶴膝風”范疇,致病因素有內因、外因之分,外因為風、寒、濕邪侵襲,痹阻經絡、關節、肌肉,氣血不暢,不通則痛;內因為素體虛弱,正氣不足,衛外不固[10]。病機為本虛標實,年老者腎精虧虛,氣血不足,營衛不和,筋骨失養,骨節空虛;風、寒、濕邪侵襲,久而入里,化為痰、瘀、毒,痹阻經絡,關節腫脹、變形[11]。治宜扶正固本,攻補兼施。大椎位于督脈,可通督振陽,散寒祛風;曲池為手陽明大腸經合穴,可祛風濕、通經絡、行氣血、利關節;關元、氣海祛寒外出,補陽氣;足三里為足陽明胃經合穴,可益氣扶正、調理脾胃;三陰交為足厥陰肝經、足少陰腎經、足太陰脾經交會處,可養血活血、補腎調肝;太沖為足厥陰肝經原穴,可和血通絡、養肝、清利濕邪;陽陵泉為八會穴之筋會,可舒筋絡;風池為搜風要穴,可祛風;外關通經活絡;脾俞、腎俞補益脾腎。諸穴合用,標本兼治。溫針灸通過針刺作用可化瘀止痛、疏通經絡、補益肝腎,又借助艾灸的溫熱效應促進溫養益腎、散寒利濕的作用。

甲氨蝶呤為葉酸類似物,對二氫葉酸還原酶有競爭性抑制作用,可限制二氫葉酸轉化和DNA合成;還可增加細胞內腺苷及腺苷酸濃度,升高細胞內環磷酸腺苷含量,產生免疫抑制作用,達到抗炎、緩解關節疼痛的效果[12]。高潔等[13]采用溫針灸聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎,可明顯改善患者關節疼痛癥狀、免疫功能,提高臨床療效。

本研究結果顯示,兩組患者hs-CRP、TNF-α、IL-6、RF、CCP水平及VAS評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05);兩組患者晨僵時間、20 m步行時間均短于治療前(P＜0.05),且觀察組短于對照組(P＜0.05);兩組患者關節壓痛數、關節腫脹數少于治療前(P＜0.05),且觀察組少于對照組(P＜0.05),提示甲氨蝶呤片聯合溫針灸治療類風濕關節炎可抑制患者炎癥,緩解其疼痛,降低其RF、CCP水平,縮短晨僵時間、20 m步行時間、關節壓痛數、關節腫脹數。