“塞流”“澄源”“復舊”理論治療急性非靜脈曲張性上消化道出血理論探討

郭文輝，于秋香

(成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonva riceal upper gastrointestinal bleeding，ANVU GIB)[1]指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，表現為嘔血和黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象，是消化系統最常見的急重癥之一。

我國古代醫籍中有豐富的關于“嘔血”“吐血”與“便血”癥狀的描述。“塞流”“澄源”“復舊”是明代方約之提出的治崩三法，是婦科治療崩漏的基本大法，崩漏發病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”，淋漓不絕者為“漏”。兩種疾病在發病形態上極其相似，均以“血證”為突出表現，并且在臨床中，上消化道出血原因更為復雜多端，其治療也更為棘手。通過結合ANVU GIB不同時期的病機特點，將“塞流”“澄源”“復舊”的辨證思想用于指導中醫藥治療ANVU GIB，可發揮較好作用。

1 塞流即固攝止血，急性期治標為要

ANVU GIB病勢急，血離經脈，一旦出現“嘔血”“吐血”或“便下鮮血”，多伴心悸、面色蒼白、肢冷脈厥等休克癥狀，此為陽氣失固，氣不攝血，病情較為危重。故此階段以采用各種措施止血、維持生命體征穩定為首要目標，正如唐宗海所言：“此時血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法。”

《傷寒論·驚悸吐衄下血病篇》第5條：“病人面無色，無寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血。”論述虛陽外越，陽不攝陰，血脫于下出現便血。此階段以治血為先，治血當以固攝止血為主，正如唐宗海在《血證論》所言止血為第一要務，當急投止血之品，宜服散劑或粉劑[2]，如云南白藥粉、白及粉、化瘀止血散[3]。一是可及時給藥，可謂散者妝也，去急病用之；二是可延長藥物在病灶局部的停留時間，直達病所。為加強止血效果，可加入炒炭中藥，以黑入血分，能借其炭性收斂之功，增強收斂止血效果[4]。

暴吐暴衄，失血如涌，亦屬于《黃帝內經·調經論》“血之與氣并走于上，發為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死”。此時出血勢大，血脫氣散，出現四肢厥逆，面色蒼白，冷汗淋漓，陽氣亦亡而厥脫者。有形之血不能速生，無形之氣所當急固。指南[5]建議可靜脈滴注回陽益氣生脈之中藥注射劑。使用中藥救治時，同時應保證液體復蘇，穩定血流動力學狀態，防止誤吸，并于出血后24 h內(危重癥12 h內)行內鏡檢查明確病因，確定下一步治療方案[1]。張鼎等[6]臨床觀察發現內鏡下中藥制劑噴灑治療作為一種中藥給藥方式的延伸，能促進胃黏膜PGE2合成，促進黏膜修復，也促進血小板和體液誘導的凝血作用，使出血迅速停止。對于不明原因上消化道出血，無法進行機械止血的，中醫藥有獨特的治療優勢。

2 澄源即澄清病源，乃治病必求于本

“澄源”之法應緊隨“塞流”之后，標本同治，方可根據病機去除根本病因，鞏固“塞流”成果。《景岳全書·血證》言：“蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存。”將出血的病機提綱挈領地分為虛實兩個方面，概括為“火盛”及“氣傷”兩個主要原因。汪昂言：“治實火之血，順氣為先，氣行則血自歸經；治虛火之血，養正為先，氣壯則自能攝血。”ANVU GIB實證病位在胃、肝，邪氣以熱為主，是證止血要法，首先是瀉火與降氣(逆)，方選《金匱》瀉心湯與當歸蘆薈丸為主。虛證病位在脾、胃、腎，以氣陰兩虛，陰虛動血為主，是證止血要法，當益氣育陰，方用人參代赭石湯合一陰煎。

2.1 瀉火降氣法

氣血以并，陰陽相傾，氣亂于衛，血逆于經。《血證論》提出肝胃熱盛吐血病機：“一旦不循其常，溢出于腸胃之間，隨氣上逆，于是吐出。”臨床表現為吐血色紅或紫黯或便色暗紅或柏油樣便，口臭，口干，心煩易怒，脅痛口苦，伴有脘腹脹悶，甚則作痛，大便色黯，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數。唐容川認為“血由火生，補血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥”。仲景治血以治沖為要，沖脈隸于陽明，治陽明即治沖也。陽明之氣，下行為順。故《金匱要略》言：“心氣不足、吐血衄血、瀉心湯主之。”此處心氣不足，為陽明積熱上沖心肺，壯火食氣，迫血妄行，出現心悸煩躁而吐血衄血的癥狀。故出血屬胃熱偏盛者，主方三黃瀉心湯加減。本方重用清熱瀉火藥物，使熱退血止。君藥大黃，性沉而不浮，其味苦寒，既能速降上逆胃火，又不遺留瘀熱之邪；黃芩瀉上焦火，黃連瀉中焦火，大黃瀉下焦火，三焦火降，則水谷通道利，五臟六腑安。梔子苦寒泄降，能泄三焦火，兼能涼血止血，配伍生地、白芍入血清血分熱邪。全方組合方簡藥精，共奏清解陽明、瀉熱止血之功效。另可見肝火太甚者，肝氣橫逆，木火升騰，肝主疏泄藏血功能失衡，剛柔不濟，氣血逆亂。主方當歸蘆薈丸，以除肝膽實火，佐以涼血止血。火旺則血虛，當歸補血為君，火旺則胃實，故以大黃之通滯者為臣，清胃降氣。原方麝香性烈走竄故去之，青黛、蘆薈、龍膽入本經直折肝火，余以黃芩瀉肺火，黃連瀉心火，黃柏瀉腎火，梔子瀉三焦火，分諸經而瀉之，神曲之化導積氣，木香之通行滯氣者為佐，氣降火亦降。臨床可辨證合用二方，釜底抽薪，共奏瀉熱寧血之功。

2.2 益氣育陰法

嘔血虛證多由陽盛陰虛，血隨氣上有升無降，故宜補陰抑陽，則火清氣降而血自凈。氣陰兩虛臨床表現為嘔血，便血不甚鮮紅，或紫色、或黑色，脘脅隱痛，嘈雜吐酸，煩熱顴紅，盜汗，咽干口燥，食欲不振，神疲乏力，心悸氣短，自汗，面色蒼白，舌質淡，少苔，脈細數。劇烈嘔吐陰血，耗氣傷津更甚，致使微小脈絡出血綿延不絕，治法必益氣養陰。陰陽之在人，平則治，偏則病，主方人參代赭石湯合一陰煎。脾氣虛弱，統攝無權，而血下滲，人參味甘，大補元氣，補脾益肺，生津安神，既可益氣又可養陰；代赭石苦寒降逆，乃治嘔吐、唆氣、呃逆之要藥，二者合用既可健脾安中，生津益氣，又可降逆止血；生地養陰清熱涼血，熟地乃至陰之品，性又至純，滋陰補血最佳；芍藥養血和陰，合地黃、丹參以奏養血調血之功；麥冬生津清熱潤燥；牛膝引血下行，與代赭石相得益彰；甘草益脾胃，調諸藥。此法補陰抑陽，清火降氣，是為澄源。

3 復舊即培元固本，蕩滌瘀邪

ANVU GIB后恢復期，患者失血失氣，元氣盡脫，舊血不能復還故道，留滯胃腸、肌肉，著而不和。此時機體虛瘀互結，舊血不去，新血不生，機體難以恢復至正常的生理狀態，面臨血液供應緊缺常態化的局面[7]，此階段可充分發揮中醫藥優勢。

劇烈嘔吐陰血，耗氣傷津致氣陰兩虛，損者益之，復舊需施予補益氣血之劑，填補已脫之精血，培補氣血之化源，以冀氣血充足。治療重在脾腎，景岳言：“蓋人之始生，本乎精血之源……精血之司在命門，水谷之司在脾胃。”腎為先天之本，納氣而藏精微，其流五臟六腑之血皆歸之，脾為后天之本，納水谷化精微。唐宗海論：“血證之補法……當補脾者十之三四，當補腎者十之五六。”復舊補血其治重在于脾腎。姚東風等[8]發現參芍益氣養血顆粒可顯著升高小鼠外周血中紅細胞(RBC)、血小板(PLT)、網織紅細胞(Ret)數目；多項中藥研究顯示，黨參、黃芪、丹參、仙靈脾等可促進造血干細胞增殖、改善造血微環境、調節促紅細胞生成素(EPO)分泌，刺激自身造血[9]。楊曉亮[10]認為中醫藥立足刺激肌體自身造血，病程“少輸血，不輸血”，可有效改善患者病情，提高“血液管理”效率。臨床可辨證選用如上藥物及方法。

唐容川有言：“血止之后，其離經而未吐出者是為瘀血。”血既止后，其經脈中已動之血，不能復還血脈，此為敗血不散。凡有所瘀，無不壅塞氣道，阻滯生機，經隧之中，既有瘀血盤踞，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢，瘀留結腸道，不能迅速排出，產生瘀毒，可見腸源性氮質血癥，血瘀于肌腠之間，則變骨蒸，可見發熱；形成血出致瘀、因瘀致毒，因毒更虛、因虛更瘀的惡性循環。對此瘀既是病理產物，又是致病因素的瘀血，應以去瘀為治血要法。臨證時如朱瑞章[11]所言：“血貴流通，不當凝滯，凝滯則有瘀著之患”，治以活血通絡，佐以補益肝脾。唐容川用花蕊石散“令瘀血化水而下，且不動五臟真氣”；祛邪者賴乎正，以圣愈湯“補瀉兼行，瘀既去而正不傷”。君藥大黃瀉熱化瘀不僅祛除離經淤血，另外現代醫學研究發現單藥大黃可使血小板黏附性和聚集性增加，降低抗凝血酶Ⅳ和纖溶酶活性，促進血液凝固，以此鞏固止血療效[12]。另外有基礎研究證實，參附注射液通過抑制TNF-α的產生或釋放，上調抑凋亡基因Bd-2的表達，下調促凋亡基因Fas及casPase-3的表達，對缺血再灌注腸上皮細胞凋亡有抑制作用[13]。總之，中醫藥對于胃腸道缺血再灌注具有重要的保護功能[14]，仍值得進一步開展臨床研究。

4 結語

ANVU GIB是臨床常見的危急重癥，依托“塞流”“澄源”“復舊”理論，急性出血期當固攝止血，治標為要，止血以益氣固脫，多種方法并用為要；靜止期當澄源，澄源分虛實兩端，或瀉火降氣，或育陰健脾；恢復期復舊即培元固本，蕩滌瘀邪，復正以恢復人體正常生理狀態。有醫家[15]認為“塞流”“澄源”“復舊”很難完全分開，故在臨床應運中須三法同施，不可安常守故：塞流不離澄源，澄源不忘復舊，以圖治病必求于本。