自擬薤白桂枝苓通湯加減治療胸痹心痛

姜淑蘭

(永吉縣中醫院，吉林省 吉林市 132000)

胸痹心痛是指因胸陽不振，陰寒、痰濁留居胸部，或心氣不足，鼓動乏力，使氣血痹阻，心失所養而致病，以發作性或持續性心胸悶痛為主要表現的內科疾病。輕者僅感胸悶、短氣，心前區、肩甲間區隱痛、刺痛、絞痛，歷時數秒或數min，經休息或治療后癥狀逐漸緩解，但多反復發作。重者胸部窒悶，痛如錐刺，痛側肩背，持續不能緩解，伴心悸、短氣、喘不得臥，甚至大汗淋漓，唇青肢厥，脈微欲絕等癥。

本文依據陽微陰弦理論，自擬“薤白桂枝苓通湯”治療胸痹心痛。方藥傾向于“陽微陰弦”之“本虛標實分陰陽”。本虛即陽微，陽微為主的，治以溫通心陽，健脾補腎；標實即陰弦，陰弦為主的，治以寬胸理氣，溫陽化痰，活血化瘀。

1 胸痹病機研究現狀

“陽微陰弦”一詞，最早見于張仲景《金匱要略》“胸痹心痛短氣病脈證治第九”篇：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”

關于“陽微陰弦”中的“陰陽”二字，后世醫家各有不同的理解。趙開美認為以“脈象”的浮沉分陰陽，浮取為陽，沉取為陰；陳修園則以尺寸分陰陽，關前為陽，關后為陰；魏荔彤則傾向于以左右分陰陽，左寸口脈為陽，右寸口脈為陰；清吳謙從病變臟腑入手，認為上焦為陽，中、下焦為陰等；當代醫家張谷才認為胸痹的總體病機是本虛標實，本虛為陽，標實為陰。在上述醫家觀點基礎上，作者認為各家的觀點都正確，只是從不同的角度論述而已，筆者更傾向于“本虛為陽，標實為陰”。因為“胸痹心痛”臨床上最常見的證型為“虛實夾雜”，標實一般為痰濁、瘀血、氣滯等，導致其形成的原因則是建立在本虛的基礎上，如心、脾、腎陽氣虧虛，轉運、氣化、溫煦等功能失常，則會產生此類病理產物。

疾病的發生都離不開“邪實與正虛”兩個方面，張仲景論述的“胸痹心痛”的“陽微陰弦”脈象，也是太過與不及的反映。“陽微”是上焦陽氣不足、胸陽不振之象，“陰弦”是陰寒太盛、水飲內停之征，“陽微”與“陰弦”同時并見，說明胸痹、心痛的病機是上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏而成。由于上焦陽虛，水濕、痰飲等陰邪便乘虛而居于陽位，導致胸中閉塞，陽氣不通，不通則痛，故原文說“所以然者，責其極虛也”。原文“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，進一步指出“陽微”與“陰弦”是胸痹、心痛病機不可缺少的兩個方面，僅有胸陽之虛，而無陰邪之盛；或僅有陰邪之盛，而無胸陽之虛，都不至于發生本病，必須是胸陽不足，陰邪上乘陽位，二者相互搏結，才能成為胸痹心痛之病。劉渡舟在《金匱要略詮解》中指出：“本條論述胸痹心痛之病皆由虛處容邪，可從其脈象而溯其病源。由于胸中陽氣不振、衛氣不行，故關前之寸脈微；微為陽微，謂陽氣之不及。若寸脈與尺脈相比，而關后之陰脈則見弦，弦為陰脈，謂陰氣之太過。于是，陰邪乘于陽位，即胸痹而心痛……此證責其上焦陽氣極虛，虛則無以為勝邪之本，然究其所以胸痹心痛者，以其陰中之弦，陰中之寒邪乘上焦之虛而為痹痛，是虛為致邪之因，而弦則是邪客之象也。”可見“上焦心陽虛衰，下焦陰寒上乘”是張仲景及歷代醫家公認的“胸痹心痛”之病機。

2 薤白桂枝苓通湯方藥辨析

根據“陽微陰弦”理論，筆者在臨床工作中擬定了“薤白桂枝苓通湯”加減治療胸痹心痛，取得了較好的效果。處方組成：薤白15 g、桂枝15 g、茯苓20 g、通草10 g、瓜蔞20 g、半夏15 g、炙甘草10 g。方中薤白、桂枝為君，通陽宣痹，行氣止痛；瓜蔞、半夏為臣，化痰散結，逐飲降氣；茯苓為佐，利水滲濕，寧心安神，針對“陰弦”而設；桂枝、炙甘草辛甘化陽，補助心陽，生陽化氣；通草為佐，通陽利水，針對“陽微”而；炙甘草為使，溫中健脾，調和諸藥。全方共奏通陽散結、生陽化氣功效，使心陽復、陰結散、氣血通、疼痛止。

3 病案舉隅

3.1 心腎陽虛，痰氣痹阻

李某某，男，64歲。因間斷性前胸疼痛3年，加重伴后背疼痛2周，于2018年12月16日來診。

3年前，患者因飲食過飽后(食用油炸糕)，出現前胸疼痛，呈悶脹感，當時自認為“撐著了”而沒有在意。之后每因勞累或天氣寒冷等就會反復出現此癥狀，每次持續約3～5 min，面積約手掌大小，經休息或含服“速效救心丸”后可緩解。近2周，因天氣轉冷而發作頻繁，由以前的10～30天發作1次，到如今的3～5天發作1次，有時一天會發作2～3次，胸痛加重，并伴有左側后背、肩甲間區疼痛，有沉重感。還有畏寒怕冷，四肢不溫，咳痰稀薄，食少納差，氣短，乏力，腹脹便溏，小便不利等癥。患者既往有糖尿病病史11年。查體：血壓：116/78 mmHg，心率68次/min。面色白虛浮，眼瞼浮腫，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，寸脈弱，尺脈略弦。心電圖示：竇性心律，I、avl、V3、V4、ST段下移0.05mV左右。中醫診斷：胸痹心痛，證屬心腎陽虛、痰氣痹阻。治以溫通心陽、益氣健脾，方用“薤白桂枝苓通湯”合“人參湯”加減，處方：薤白15 g、桂枝15 g、茯苓20 g 、通草10 g、半夏15 g、黃芪30 g 、人參20 g、白術20 g、干姜15 g、炙甘草10 g。5劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日3次溫服。囑其防寒保暖；勿進食生冷、油膩之品等。

二診：2018年12月21日，患者自訴，服藥2天后憋悶、胸痛、后背痛等癥狀發作次數減少，疼痛有所緩解。但仍有畏寒肢冷、氣短乏力、納差便溏等癥。查體：舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，寸脈弱，尺脈略弦。遂守上方，去半夏加制附子10 g以增強溫腎助陽、散寒止痛之功。給予處方7劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日3次溫服。

三診：2018年12月27日，患者自訴服完藥后胸痛完全緩解，乏力癥狀明顯改善，飲食有所增加，但仍怕冷，大便不成形。查體：舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，尺脈略弦。因其仍有怕冷癥狀，故上方加細辛5 g，配伍桂枝、制附子、干姜以增強溫散寒邪、通經活絡之效。投以處方7劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日2次口服。

四診：2019年1月2日，服完上藥后胸痛、后背痛、氣短、乏力、腹脹等癥狀基本消失，飲食正常，怕冷癥狀明顯好轉，大便有好轉，每日1次略成形。查體：舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，尺脈略弦。效不更方，再給予三診處方5劑，每次150 mL，每日2次口服，續服1周以善后。

3.2 痰濁痹阻

程某某，女，68歲。因間斷性胸悶胸痛5年，加重伴頭暈、乏力1周，于2019年9月12日來診。

5年前，患者因被愛人(腦梗死患者)辱罵后出現胸悶、胸痛等癥狀，當時前胸部有憋悶、沉重感，持續約5～10 min左右，經休息后有所緩解。但之后斷續出現此癥狀，悶痛程度輕重不一，每月發生1～2次左右，自行購買“速效救心丸”備用，發作時含服有效。近一周病情加重，伴頭暈、頭痛、氣短、乏力、噯氣、惡心、納呆、耳聾、失眠，二便正常。患者既往有高血壓病史5年；耳鳴、耳聾史10余年。查體：血壓：150/90 mmHg，心率72次/min。舌紅，苔白膩，脈滑。

中醫診斷：胸痹心痛，證屬痰濁痹阻，治以通陽宣痹、化痰散結。方用“薤白桂枝苓通湯”加減，擬方：薤白15 g、桂枝15 g、茯苓20 g、通草10 g、半夏15 g、瓜蔞20 g、厚樸15 g、枳實10 g、陳皮15 g、竹茹10 g、白僵蠶10 g、炙甘草10 g，5劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日3次溫服。囑其飲食清淡，勿進食生冷油膩之品；保持心情舒暢，避免勞累。

二診：2019年9月18日，服上藥后，自訴胸悶、胸痛、惡心、噯氣等癥狀明顯好轉，但仍時有頭痛、頭暈、失眠，耳聾無緩解，二便正常。查體：血壓：140/86 mmHg，心率70次/min。舌紅，苔白膩，脈滑。因其耳聾，愛人又被“腦梗死”折磨，情緒過激，其經常被辱罵，日久導致心情不佳，郁郁寡歡。故在上方的基礎上加合歡花5 g、遠志10 g、首烏藤20 g以解郁安神、化痰通絡。給予5劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日2次溫服。

三診：2019年9月23日，自訴服二診藥后胸悶、胸痛癥狀再未出現，心情也有所好轉，頭痛、頭暈、失眠等癥明顯減輕，耳聾無緩解，二便正常。查體：血壓：136/80 mmHg，心率72次/min。舌紅，苔白膩，脈滑。為鞏固療效，原方加黨參20 g、白術15 g以健脾益氣，增強脾之運化功能，防止痰濁的生成。繼續給予5劑藥物口服治療。

因其耳聾，故每次來診必須請鄰居陪同，甚是不便，故服完本次藥后打算告一段落。囑其學會調理好心情，飲食清淡，避免勞累。

按：該患者因平素心情不暢，逆來順受，日久導致思慮傷脾，脾虛運化無權，遂生痰濕，從耳聾，經常頭暈、頭痛，苔白膩，脈滑等可以辨識該患為痰濕體質。痰濕蘊久，閉阻心胸則見胸悶、胸痛；清陽不升，痰蒙清竅故見頭暈、頭痛；脾虛運化失施則見氣短、乏力、惡心、納呆等癥。一診時給予通陽宣痹、化痰散結之“薤白桂枝苓通湯”加厚樸、枳實、陳皮、竹茹、白僵蠶以寬胸理氣、化痰散結。二診時因胸悶胸痛癥狀有所緩解，但仍頭暈頭痛，考慮其長期優思郁悶，痰濁較盛，因痰性黏膩，阻于心胸，易于窒澀陽氣、阻滯血運，故在祛痰的同時適當配伍行氣化瘀之品，在一診方的基礎上加合歡花5 g、遠志10 g、首烏藤20 g以解郁安神、化痰通絡。三診時胸悶、胸痛癥狀已經消失，頭痛、頭暈、失眠等癥狀明顯緩解，故在二診方的基礎上加黨參、白術以增強健脾益氣，使氣血生化有源，配伍桂枝、制附子，使陽氣振奮，陰寒自消，痰濁無源以生。

3.3 痰瘀互結

張某某，女，72歲。因心前區一過性疼痛伴頭暈1天，于2019年3月9日來診。該患于2年前因“急性心肌梗死”在“北華大學醫學院附屬醫院”行心臟支架植入術(植入支架2枚)。術后口服“阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀”等藥物治療，效果較理想。昨晚無明顯誘因導致一過性心前區疼痛，伴頭暈，經含服“復方丹參滴丸”10粒后逐漸緩解，當時還有精神緊張，心虛膽怯，胸悶，氣短，咽部阻塞感，四肢酸軟無力等癥狀。查體：身材矮小，體型豐腴，呼吸氣粗，舌暗紅，舌下絡脈遇曲呈豆根狀，苔薄白，脈沉弦。血壓：148/80 mmHg，心率68次/min。

診斷：胸痹心痛，證屬痰瘀互結，治以豁痰通陽、活血化瘀、理氣止痛。方用“薤白桂枝苓通湯”合“丹參飲”加減，擬方：薤白20 g、桂枝15 g、茯苓20 g、半夏15 g、瓜蔞25 g、川芎15 g、丹參20 g、檀香10 g、砂仁10 g、制附子10 g(先煎)、紅花10 g、赤芍15 g。5劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日3次溫服。

二診：2019年3月13日，服藥后心前區疼痛未再發作，精神狀態良好，只覺得周身乏力，四肢沉重。查體：舌暗紅，舌下絡脈遇曲呈豆根狀，苔薄白，脈沉弦。故前方加雞血藤20 g以養血活血、祛瘀通絡。

按：本案之患，72歲。有“心肌梗死、高血壓”病史。年老體弱，脾、腎虧虛，精血漸衰。腎陽為元陽，腎陽虛衰不能溫養五臟之陽，而致心陽不振，血脈失于溫煦，流通不暢；又兼素體肥胖，痰濁內盛，乘于陽位，胸陽不振，痰瘀互結，閉阻心脈而發為胸痹心痛。本病病位在心，心的功能失常，首先影響“心主血脈”而發為瘀血，“不通則痛”；心脈失養，“不榮則痛”。血屬陰，痰屬陰，夜亦屬陰，故胸痛癥狀常于夜間發作。本患另具有舌質暗、舌下絡脈遇曲呈豆根狀等瘀血征象，故治療上宜痰瘀同治，以豁痰通陽、活血化瘀為法，方用薤白桂枝苓通湯合丹參飲加減，方中瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛；半夏、茯苓健脾化痰；桂枝、制附子溫經通絡，散寒止痛，溫腎陽，補心陽；丹參、雞血藤入心經，善通行血脈，祛瘀止痛，兼以安神。川芎、紅花、赤芍活血止痛。檀香、砂仁、丹參(丹參飲)，活血化瘀，理氣止痛。全方共奏豁痰通陽、活血化瘀、理氣止痛之效。

4 結語

胸痹心痛患者臨床發病往往是發作期與緩解期交替出現，初始階段或發作期以實證為主，緩解期以虛證為主。此類患者初始階段或發作期，多具有胸痛、胸悶、乏力、氣短、畏寒等虛證，所以心陽虛存在于本病的發生、發展、轉歸各個階段，如只根據表面癥狀，求一時之效，單用活血化瘀、健脾化痰等法，并不能達到治病求本的目的。所以治療本病要以“心陽虛”為出發點，也就是“陽微”即“本虛”。首先，以溫補之藥溫通心陽，振奮胸陽，助心中之陽氣，發揮推動和溫煦血液的功能，使血運有常，不至血瘀脈道；心陽旺，可下暖腎水，使腎水不寒，水火既濟，這樣才能發揮其腎主一身陽氣之作用，同時促進津液的正常輸布與代謝，即所謂“陽光普照，陰霾自散”，也就是《心典》所說的“養陽之虛，即以逐陰”之法。此法以補為通，通寓于補，補通共施，也就是說“陽微”為主的治以溫通心陽、健脾補腎。臨床中挾痰、挾瘀患者較多，我們著眼于“實”字，也就是“標實”—“邪實”，病機中的“陰弦”，“邪實痹阻心脈，不通則痛”，“陰弦”為主的治以寬胸理氣、溫陽化痰、活血化瘀。此種治法使補陽而不留邪，血行其所，痰瘀自消；攻邪而不傷正，啟門以驅寇，標本兼治。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇中多次應用溫通心陽、寬胸開解、活血化瘀之法治療本病，有用通陽散結、行氣祛痰為法，治療痰濁較輕的，用栝蔞薤白白酒湯；以通陽散結、祛痰寬胸為法，治療痰濁較重的，用栝蔞薤白半夏湯等方劑。為后世醫家運用“陽微陰弦”理論，治療“胸痹心痛”開辟了先河。

本文中自擬“薤白桂枝苓通湯”加減治療“胸痹心痛”就是本著此思路。根據“陽微陰弦”理論，在臨床中根據不同證型辨證加減應用，都取得了滿意療效。如在案1中，陽微表現在望診上：“面色白虛浮，眼瞼浮腫，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白”；聞診：“語聲低微”；問診：“胸悶痛、氣短，乏力，畏寒怕冷，四肢不溫，食少納差，腹脹便溏，小便不利等”；切診：“寸脈弱”等——“本虛”。陰弦表現在“咳痰清稀、尺脈略弦”——“標實”。所以該患陽微是：心、脾、腎三臟陽氣虧虛；陰弦為脾腎陽虛，水濕痰濁內生，屬于虛實夾雜證，虛多實少。治療時給予溫通心陽、健脾補腎之法。方用“薤白桂枝苓通湯”加減，以溫通藥物開通心竅，祛邪通脈止痛；以健脾補腎藥物來益氣溫陽、利水滲濕，使脾腎健、心陽復、陰霾散、心脈通、疼痛止。在案3中，陽微表現在精神緊張、心虛膽怯、胸悶、氣短、四肢酸軟無力等本虛癥狀。陰弦表現在體型豐腴、呼吸氣粗、舌暗紅、舌下絡脈遇曲呈豆根狀，苔薄白、脈沉弦等標實癥狀。所以該患陽微是心脾氣虛；陰弦為痰濁、瘀血互結，屬于虛實夾雜證，實多虛少。治療時給予寬胸理氣、溫陽化痰、活血化瘀之法。方用“薤白桂枝苓通湯”合“丹參飲”加減，以溫通藥物來化痰通陽，溫經活絡，行氣止痛；以活血化瘀藥物來養血活血，祛瘀止痛。使脾健痰消，脈通瘀散，達到治療目的。

張仲景的“陽微陰弦”理論，為后世醫者治療“胸痹心痛”奠定了理論基礎，其理、法、方、藥俱全，兩千年來一直應用于臨床拯救疾苦，活人無數。我們經常溫故，融匯于心，得其準繩，執其大法，造福于天下蒼生。