田旭東主任醫師辨治上腹痛綜合征經驗

孫乃瑛，田旭東，王鵬弟

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000)

根據羅馬Ⅳ診斷標準，上腹痛綜合征(Epigastric pain syndrome，EPS)屬于功能性消化不良的一種亞型，指的是具有上腹痛、上腹燒灼感等癥狀，而不能用器質性、系統性或代謝性疾病等來解釋產生癥狀原因的疾病。EPS患者常以一個癥狀為主，亦可與胃食管反流病、腸易激綜合征的癥狀同時出現。近年來，隨著人們生活環境的不斷復雜化，生活節奏加快，加之飲食不規律及精神心理壓力加大，EPS的發病率不斷上升[1]。此病雖為功能性疾病，但病程長，癥狀易復發，嚴重影響患者的生活質量。現代醫學對于此病病因及發病機制尚不明確，研究表明，EPS可能與胃酸分泌改變、胃腸運動功能障礙、內臟感覺性異常、胃腸激素改變、腦-腸軸功能障礙、心理障礙、幽門螺桿菌感染等因素有關[2]。關于此病的治療，西醫學的對癥治療存在遠期療效欠佳等問題，而中醫藥通過辨證施治往往能取得較滿意的效果。

田旭東主任醫師是甘肅省名中醫，碩士研究生導師，中華中醫藥學會脾胃病分會常委。田老師從事脾胃病工作和研究已有30余年，擅長治療多種消化系統疾病，對于上腹痛綜合征的治療頗有經驗，且臨床療效確切。現將田旭東主任醫師論治上腹痛綜合征的經驗介紹如下。

1 EPS的病因病機及臨床分期

上腹痛綜合征屬臨床常見病，可歸于祖國醫學“胃脘痛”范疇[3]。此病病位在胃脘部，與肝脾關系密切，病因主要包括感受外邪、飲食不節、情志失調、勞倦過度、先天稟賦不足等。病理表現多為本虛標實，虛實夾雜，以脾虛為本，氣滯、血瘀、食積、痰濕等邪實為標。其基本病機為脾虛氣滯，胃失和降，常貫穿于疾病始終[4]。

田老師認為功能性胃痛在臨床上不外乎“虛”“實”兩端，即“不通則痛”“不榮則痛”。田老師根據自身的實踐經歷將此病病程大致分為三期，初期多以實為主，寒涼侵及胃脘，寒凝氣滯，胃陽被困，胃失和降，發為胃痛，正如《素問·舉痛論》所云：“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛。”或飲食傷胃，胃氣阻塞不暢，故胃脘疼痛，正如《東垣試效方》所言：“夫心胃痛及腹中諸痛，皆因勞役過甚，飲食失節，中氣不足，寒邪乘虛而入客之，故卒然而作大痛。”或情志不舒，憂思惱怒，傷及肝氣，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃脘脹痛，正如《素問·六元正紀大論》所言：“木郁之發，民病胃脘當心而痛，上肢兩脅痛，膈噎不通，食飲不下。”病至中期，邪氣久羈，則郁而化熱，亦可表現為寒熱互見，若脾胃運化失調，痰濕漸生，阻滯中焦，胃氣壅塞不通，胃脘亦會疼痛，正如《素問·五常政大論》所云：“太陰司天，濕氣下臨；大寒且至，心下痛。”中醫認為，“久病必虛”“久病必瘀”[5]。疾病遷延不愈，易致瘀血內停，《臨證指南醫案·胃脘痛》言：“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血，則可知其治血之當然也，凡氣既久阻，血也因病，循行之脈絡自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理。”后期正氣已傷，脾氣虛弱，運化失職，胃失濡養而為胃痛，此時通常以陽氣虛耗或胃陰虧損為主，中陽不足，寒自內生，胃失溫潤，致虛寒胃痛；或久病傷陰，陰血虧耗，胃失濡潤，致陰虛胃痛。

2 病證結合，分期論治

田老師認為“胃失和降”既是EPS的基本病機，也是治療的切入點。在大量的臨床實踐中，田老師強調“胃腑以通為本，以降為要”，在治療過程中始終抓住“通”“降”原則，靈活運用“通”法，則胃痛可治，正如《醫學正傳》所云：“調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄也。”除此之外，在治療過程中，還需要特別注意的是，現代人所生存的環境使他們處處面臨壓力，焦慮、抑郁等不良情緒的滋生始終困擾著每一個人，所以對于患有EPS這類功能性胃腸病的患者，治療應重視他們的情緒，囑咐患者減少精神緊張，適當進行體力活動，使情志得舒、氣血流暢。在調暢氣機藥物選擇方面也應慎重，考慮到肝為剛臟，且患者情志不舒日久，郁久易傷陰，大劑剛燥理氣之藥會進一步加重陰液耗傷，故田老師提倡選用香櫞、綠萼梅、佛手、郁金、枳殼、烏藥等微辛而不燥烈之品以宣達氣機。若患者脅肋脹滿疼痛明顯，可酌情加用酸寒之白芍，以達到養血以柔肝、緩急而止痛的目的。只有做到肝氣調達，肝體得養，中焦氣機升降有序，則疾病可愈。

根據田老師經驗，此病初期多見寒邪客胃型、飲食停滯型、肝胃不和型，選方多以香蘇散合良附丸、保和丸、柴胡疏肝散為主；中期以寒熱錯雜型、脾胃濕熱型、瘀血停滯型、痰飲內阻型多見，方選半夏瀉心湯、連樸飲、失笑散合丹參飲、六君子湯；后期以胃陰虧虛型、脾胃虛寒型多見，方選葉氏養胃湯、黃芪建中湯。臨證時，患者病證表現復雜多樣，分期亦無明顯界限，不宜過分拘謹，應抓住主證，靈活應用“通”“降”原則，必要時應聯合用藥。

總的來說，上腹痛綜合征的中醫治療要有技巧，如果病重藥輕、病輕藥重、病急藥緩、病緩藥急，即使方藥無誤，仍然療效欠佳，只有恰如其分，方能藥到病除。

3 病案舉隅

病案一：患者楊某，女，52歲，2018年12月10日初診。主訴：胃脘部間斷性脹痛6月余，加重伴呃逆、反酸10天。患者自訴6月前胃脘部間斷性脹滿疼痛，生氣后加重，自服“抑酸護胃、促胃腸動力”藥物，服藥時癥狀緩解，停藥后復發。10天前，患者情緒低落，自覺上腹部脹痛加重，伴呃逆、反酸，稍有氣短、乏力，兩脅肋脹痛，不思飲食，夜寐欠佳，二便正常，舌淡紅，苔白潤，脈弦滑。胃鏡及全腹彩超均未見異常。西醫診斷：上腹痛綜合征；中醫診斷：胃脘痛，證屬肝氣犯胃，胃失和降。治宜疏肝理氣，和胃止痛。方藥：柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減：半夏15 g，厚樸10 g，紫蘇葉10 g，茯苓15 g，柴胡15 g，芍藥15 g，枳殼10 g，陳皮10 g、香附10 g，郁金10 g，川芎10 g，焦麥芽15 g、焦神曲10 g，炙甘草5 g，生姜3片。共7劑，水煎服，1劑/d。2018年12月17日復診：訴胃脘部疼痛明顯減輕，食納可，兩脅肋進食后偶有脹滿不適感，呃逆、反酸無明顯緩解。田老師根據病情變化將厚樸加至15 g，并酌加浙貝母15 g、海螵蛸15 g，共7劑，水煎服，1劑/d。2018年12月24日三診：患者療效可，舌淡苔薄，脈弦細，唯情緒不佳時胃脘及兩脅稍有不適，茯苓減至10 g，香附、郁金均加至15 g，7劑，水煎服，隔日1劑以鞏固療效。囑患者積極調節情緒，避免焦慮。

按：葉天士曰：“厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫”[6]，說明肝胃之間有著密切的聯系。本案患者肝氣不舒，橫逆犯胃，胃失和降，故胃脘疼痛，兩脅不適，且生氣后加重。屬初期肝胃不和型，治療應謹遵“木郁達之”，以疏肝和胃為治療大法，故選經典方柴胡疏肝散以疏肝理氣止痛。患者兼有呃逆，且苔白潤，脈弦滑，是脾胃失運、胃氣上逆、痰濕內生之征象，故合半夏厚樸湯以降逆化痰。《本草備要》云：“郁金，涼心熱，散肝郁，下氣破血，行滯氣，亦不損正氣”，故藥用郁金以增疏肝解郁、消脹止痛之功；再入麥芽、神曲以消食和中。二診患者呃逆、反酸癥狀未消減，故加重厚樸劑量以下氣燥濕；再加浙貝母、海螵蛸抑酸止痛。末診患者恢復可，濕象消失，故茯苓減量，增加香附、郁金用量疏肝理氣。

病案二：患者張某，女，49歲，2019年5月9日初診。主訴：胃脘部反復疼痛伴反酸4年余，加重3天。患者訴4年來胃脘部反復隱痛，暖水袋置于腹部后疼痛減輕，伴反酸，無燒心感，曾先后多次服用中藥調理，癥狀時輕時重，3天前，患者進食生冷后胃痛加重，喜溫喜按，伴惡心、納呆，伴神疲乏力，平素怕冷，手腳冰涼，入睡困難，大便稀，小便調，舌淡，苔白，脈細緩無力。胃鏡示：淺表性胃炎。西醫診斷：上腹痛綜合征；中醫診斷：胃脘痛，證屬脾胃虛寒型，治宜益氣健脾，溫中止痛。方藥：黃芪建中湯加減：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，山藥15 g，浙貝母15 g，海螵蛸15 g，干姜10 g，牡蠣10 g，炙甘草5 g，生姜2片，大棗2枚。共7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。2019年5月16日復診：患者訴前診服藥后食納恢復，大便基本成形，反酸緩解，睡眠可，胃脘部冷痛緩解不明顯，手腳仍冰涼。前方桂枝加至20 g，再加延胡索15 g、川楝子5 g，共14劑。2019年5月30日三診：患者訴精神好轉，氣短乏力皆消，服藥后胃脘部偶有隱痛，舌淡，苔薄白。原方繼服14劑，后隨訪3月，病情未復發。

按：《靈樞·決氣篇》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”此病案為久病患者，脾胃虛弱，中土失運，日久虛寒內生，胃失溫養，則腹中拘急疼痛，得溫痛減，兼見身疲氣短，畏寒肢冷，大便稀溏，后因進食生冷，胃痛加重，結合舌脈，證屬脾胃虛寒，治療宜遵循“虛則補之”的原則，選方黃芪建中湯加減以溫補中焦。方中黃芪健運脾胃，使諸虛自復，正如《金匱要略心典》所言：“急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，而充虛塞空，則黃芪尤有專長也。”桂枝、干姜溫陽止痛，白芍緩急止痛，浙貝母、海螵蛸、牡蠣抑酸止痛，山藥健脾益氣，生姜、大棗、炙甘草顧護脾胃，炙甘草調和藥性。二診患者仍胃痛，手腳冰涼，故在前方的基礎上將桂枝增至20 g，以溫經散寒，再加延胡索、川楝子止痛。末診效果明顯，繼以原方鞏固療效。

4 結語

上腹痛綜合征是一種由多種因素作用而形成的功能性胃腸病，患者常以胃痛為主要臨床表現。此病病程長，雖不會明顯危及患者生命，但可明顯影響患者的生活質量。作為功能性疾病中較常見的一種，精神心理因素在此病的發生、發展及預后轉歸中扮演著重要的角色，所以田老師在治療此病時不僅隨證隨期選方加減，而且密切關注患者的心理狀態，對情緒不佳的患者積極予以心理疏導，以期從根本上緩解患者的臨床癥狀。