金實教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常用藥對分析

談 楊，湯 皓，金 實

(1.江蘇省中醫(yī)院溧陽分院 風(fēng)濕科，江蘇 溧陽 213300；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

痛風(fēng)是由嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泌減少所引起的一組疾病。其臨床特點為高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，并累及腎臟[1]。西醫(yī)學(xué)治療痛風(fēng)多需長期服藥，其副作用不可忽視[2]。因此，有效的中醫(yī)藥論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尤顯重要。金實教授認(rèn)為本病由于肝、脾、腎功能失調(diào)致濁毒滯留血中不得泄利，初始未甚可不發(fā)痛，積漸日久，瘀滯愈甚，或逢外邪，飲食不調(diào)，終致濕毒蘊(yùn)熱、風(fēng)濕熱毒瘀結(jié)而發(fā)病，骨節(jié)劇痛，久之形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)，甚則僵腫畸形。

金實教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、科研及教學(xué)工作40余載，治療上衷中參西，辨證與辨病相結(jié)合，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面具有獨到見解及豐富的經(jīng)驗。臨證時又分急性發(fā)作期、緩解期，治療靈活變通。現(xiàn)將金實教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗及常用藥對總結(jié)如下。

1 病在三臟，病理多端

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痛風(fēng)”“歷節(jié)”等范疇。其病因不外飲食失調(diào)、勞逸失度等釀生濕濁，內(nèi)因稟賦不足、肝腎虧虛，脾胃失調(diào)、氣血失和等痹阻關(guān)節(jié)。《素問·痹論》云：“飲食自倍，脾胃乃傷。”體內(nèi)糖脂過剩則囤積于肝脾，致肝膽疏泄失常，脾胃氣機(jī)運(yùn)化無常、升降無權(quán)，中焦水濕停滯內(nèi)阻，水谷精微不歸正化，肝脾失調(diào)，郁久化熱，《素問·太陰陽明論》云：“傷于濕者，下先受之。”加之外邪或七情內(nèi)傷等因素誘發(fā)內(nèi)伏熱毒，濕熱、痰濁、氣滯、血瘀合而為患，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛、疼痛劇烈，日久積生結(jié)節(jié)、損傷骨質(zhì)。其中以濕熱為基本病理因素，濕熱膠著，久則灼傷肝腎之陰，纏綿難愈。

2 活用藥對，隨證施治

基于上述認(rèn)識，金實教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎先分緩急，急性發(fā)作期以祛風(fēng)利濕、清熱涼血、蠲痹止痛為治療大法，宜疏調(diào)通排，以祛邪為主，祛風(fēng)除濕定痛，治其標(biāo)；調(diào)臟腑化痰瘀，清其源；清瘀熱化濕濁，泄其毒。緩解期以養(yǎng)血補(bǔ)腎、健脾調(diào)肝治其本，配合祛邪利濕化濁兼顧其標(biāo)，控制病情發(fā)展，調(diào)節(jié)嘌呤代謝，促進(jìn)尿酸排泄。金實教授一貫主張辨病與辨證結(jié)合，衷中參西，靈活用藥。

2.1 防風(fēng)、白芷、靈仙、蜈蚣

此為金實教授自擬痹痛方的主要組成藥物，臨床對于中醫(yī)辨證為濕熱痹阻，癥狀表現(xiàn)為諸關(guān)節(jié)疼痛腫脹、屈伸不利，屢屢獲效[3]，其中白芷、防風(fēng)祛風(fēng)散寒除濕，蠲痹止痛；蜈蚣搜剔經(jīng)絡(luò)中風(fēng)濕痰瘀之邪，通絡(luò)止痛；威靈仙祛風(fēng)除濕通絡(luò)止痛。用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，臨床可用于關(guān)節(jié)腫脹疼痛，膚溫增高，疼痛劇烈、痛不可觸，苔薄，脈浮等證。

2.2 生地、丹皮、黃柏、石膏

金實教授秉承“急則治其標(biāo)”，以四藥為基礎(chǔ)，求清熱涼血、利濕通絡(luò)之效，以治療絡(luò)脈痹阻不通、關(guān)節(jié)紅腫熱痛。生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，金實教授常用量為30g，研究表明，生地能擴(kuò)張血管，降低毛細(xì)血管通透性，抑制血管內(nèi)皮炎癥，抑制大鼠關(guān)節(jié)滑膜腫脹炎癥[4]；丹皮涼血活血通絡(luò)，兩藥相須為用，涼血散瘀、清熱寧絡(luò)、熱清津生；黃柏清熱燥濕而不傷陰，朱震亨認(rèn)為“黃柏、走至陰，有瀉火補(bǔ)陰之功，非陰中之火，不可用也”，配伍生地清熱涼血，并可滋陰，有效避免祛濕藥耗液傷陰之弊，利濕同時顧護(hù)機(jī)體陰液；石膏性涼而著重清熱瀉火，常用量為30 g，配伍砂仁、陳皮，取其性而減其弊，對于急性期伴有關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱口渴，小便黃赤，大便干結(jié)或黏溏，苔薄黃膩，舌紅脈弦數(shù)，療效顯著。諸藥協(xié)同增效，在《疫疹一得》清瘟敗毒飲中即有應(yīng)用。

2.3 獨活、牛膝、當(dāng)歸、白芍

四藥成對，取獨活寄生湯之意。在疾病緩解期，調(diào)補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血和營，同時不忘清熱利濕，用于關(guān)節(jié)腫大、畸形、僵硬、活動受限，關(guān)節(jié)周圍及外耳輪等處出現(xiàn)黃白色結(jié)節(jié)，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。其中獨活祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通絡(luò)；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，且白芍味苦帶酸，善走陰分，養(yǎng)血斂陰不滯邪，重用30 g，配伍甘草，取“芍藥甘草湯”之意，有養(yǎng)血柔肝、緩急止痛之功。金實教授認(rèn)為，緩解期痛風(fēng)治療貴在養(yǎng)血補(bǔ)腎，要做到“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致平和”，故重用當(dāng)歸、白芍兩藥。現(xiàn)代藥理學(xué)也證實，白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝、調(diào)節(jié)免疫等功效，對神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌等方面有十分顯著的作用[5]。諸藥合用，適用于正虛邪留，痹痛以下肢為甚者。

2.4 萆薢、車前草、澤蘭、土茯苓

金實教授認(rèn)為緩解期宜泄降濕濁，防止病情復(fù)發(fā)，調(diào)節(jié)嘌呤代謝，促進(jìn)尿酸排泄。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎后期由于尿酸鹽沉積對腎臟的損害，出現(xiàn)腰痛、尿酸增高、輕度蛋白尿等癥狀，尤需此法。萆薢祛風(fēng)利濕、分清化濁；土茯苓除濕通利關(guān)節(jié)；車前草、澤蘭利小便，清濕熱，澤蘭亦可活血行瘀。四者相須為用，利濕泄?jié)幔瑢Ⅲw內(nèi)的濕熱之毒通過小便而解，有釜底抽薪之意，如《瘍科心得集》中萆薢滲濕湯即有此意。且現(xiàn)代研究表明，萆薢、車前草、澤瀉、黃柏等均可以通過干預(yù)尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，發(fā)揮降尿酸的作用[6]。

2.5 蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁

此藥對效法清代醫(yī)家張秉承所著《成方便讀》四妙丸，研究發(fā)現(xiàn)四妙丸可對尿酸與血脂有積極調(diào)控作用[6]。方中蒼術(shù)燥濕健脾除濕邪，黃柏走下焦除肝腎之濕熱，兩藥均可燥濕；薏苡仁入陽明胃經(jīng)祛濕熱而利筋絡(luò)，牛膝補(bǔ)肝腎兼領(lǐng)諸藥之力以直入下焦。四藥兼顧三臟，可治療下肢痿弱、足膝紅腫、筋骨疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利。金實教授認(rèn)為其能走下焦而清熱燥濕、活血通絡(luò)，故對于以下焦?jié)駸釣橹饕憩F(xiàn)的疾病，皆可用之，不必拘泥于痿證。

3 病案舉隅

患者周某，男，47歲，2018年7年20日初診，主訴：下肢關(guān)節(jié)腫痛2月。2018年5月患者因痛風(fēng)發(fā)作住院查肌酐130.5 μmoI/L，尿酸910 μmol/L，尿常規(guī)：紅細(xì)胞++，血沉56 mm/h，診斷為：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎功能不全。刻下：雙膝關(guān)節(jié)及右內(nèi)踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，行走時刺痛，納可，苔薄黃，有齒印，舌紅，脈細(xì)。中醫(yī)診斷痹證(風(fēng)濕熱痹)；西醫(yī)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎功能不全。治法：補(bǔ)腎養(yǎng)血通絡(luò)，清熱化濕止痛。處方：獨活10 g，牛膝10 g，當(dāng)歸10 g，白芍30 g，橘核10 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，防風(fēng)15 g，白芷12 g，威靈仙20 g，蜈蚣3 g，連翹20，生石膏30，萆薢30 g，澤瀉30 g，石韋30 g，生甘草5 g。14劑，水煎服。二診：患者自覺右踝腫痛已去大半，可活動行走，偶有雙膝關(guān)節(jié)不適，舌脈同前。處方：原方去橘核，加砂仁4 g、陳皮8 g。隨訪半年，囑其禁酒，低嘌呤飲食，多飲水。患者痛風(fēng)未再發(fā)作，復(fù)查肌酐、尿酸、血沉、尿常規(guī)逐漸恢復(fù)至正常范圍。

按：患者雙下肢關(guān)節(jié)腫痛，肝腎虧虛，濕熱痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，虛實夾雜，屬痛風(fēng)緩解期。故金實教授選獨活寄生湯合痹痛方加減，獨活、牛膝、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)肝腎，和氣血；黃柏、薏苡仁、澤瀉、萆薢、石韋清利下焦?jié)駸幔慌湮槭嗲鍩釣a火，防風(fēng)、白芷、威靈仙、蜈蚣、橘核行氣蠲痹止痛，輔以生甘草調(diào)和諸藥，兼有清熱作用。全方補(bǔ)虛祛邪，標(biāo)本兼顧，使臟腑失調(diào)得以改善，故而疼痛好轉(zhuǎn)，各項指標(biāo)恢復(fù)正常，另囑患者生活飲食調(diào)攝，防止復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為現(xiàn)代常見疾病之一，疾病纏綿難愈。除以上所述藥對外，金實教授亦常用滑石、萹蓄清熱利濕，橘核、玄胡行氣活血止痛，連翹、蒲公英清熱解毒等，皆針對不同階段、不同病機(jī)而設(shè)。藥對介于單味藥與方劑之間，其研究內(nèi)容既包含藥物的歸經(jīng)藥性，又包含一定的配伍原則，善用藥對對于增加臨床療效，提高對證治療的精準(zhǔn)度大有裨益。金實教授常教導(dǎo)學(xué)生，臨床上必須辨證與辨病相結(jié)合，謹(jǐn)守病機(jī)，并尊重西醫(yī)在辨病上的優(yōu)勢，充分利用現(xiàn)代技術(shù)，各司其職，在厘清病因病機(jī)基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用藥對，掌握疾病各階段側(cè)重，緩急兼顧，以起到協(xié)同增效、相輔助效、相互制約等作用。