從《黃帝內經》陰陽理論論治經斷前后諸證

潘乃嘉，陳 瑩

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

經斷前后諸證是指婦女在絕經前后，出現轟然而熱，面赤出汗，煩躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，頭暈目眩，耳鳴心悸，腰酸背痛，手足心熱，或伴有月經紊亂等與絕經有關的癥狀[1]。中醫古籍中對本病的記載較少，其癥狀散見于“年老血崩”“年老經斷復來”“臟躁”等病證中，未形成完整治療體系。現代醫學中稱本病為絕經綜合征，是指婦女絕經前后出現性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀[2]。筆者在臨床觀察中認為本病的發生發展與患者機體之陰陽關系密切，遂從陰陽角度探討本病之發生、發展及治療。

1 經斷前后諸證病因病機

1.1 經斷前后易出現陰陽失衡

《素問·上古天真論》中說：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，故行壞而無子也。”[3]七七之后，腎氣衰疲，沖任脈虛，精血不足，天癸屬先天之精，藏于腎中，腎氣虛衰，天癸耗竭，當月經來潮之時，體內氣血虧損更甚，易于導致腎中陰陽失衡。《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎。”腎為先天之本，全身臟腑陰陽之本，后天之精依賴先天之精的滋養。故腎陰陽失調，易波及其他臟腑，又因人體臟腑各有其陰陽屬性，臟腑失調則會導致人體陰陽失衡。

1.2 陰陽失衡易引起絕經前后諸證

《黃帝內經》中經常強調陰陽的重要性，《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”[3]陰陽平和通順，達到動態平衡，于人體中發揮其作用，則精氣充盈，神明清晰。陰陽本相互依存，若陰陽平衡被打破，甚則出現陰陽離絕，則生命亦告終結。陰者藏精而起極也，陽者衛外而為固也。收斂藏精是真陰本職，且需滋養真陽收斂真陽；而生長生發抵御外邪是真陽的作用，并且不可讓真陰外泄以固束真陰，以此則可達到“陰平陽秘”的狀態。在此狀態之下，《素問·刺針論》中講“正氣存內、邪不可干”[3]，即使有病邪來襲，也無法導致疾病。但若陰陽的平衡被打破，出現陰不制陽、陽不制陰甚則陰陽離絕的狀態，則會引發各種疾病。

《素問·陰陽應象大論》認為女子“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”[3]，四十歲上下的人，隨著年齡增長，體內陰津逐漸耗損、生活起居亦不同往日。腎主閉藏為相火，其系上屬于心，心者，君火也。若相火、君火各安其位，則心腎上下交濟。而經斷前后的女子，腎陰虧耗，心與腎的水火、陰陽、精血的平衡失調，則會出現心腎不交，水不濟火，心陽亢盛。正如《問齋醫案》中云：“心火暴盛，腎水虛衰，水火不濟，陰不斂陽，內熱燔蒸，寤不成寐，甚則心煩意亂，不知所從”，睡眠本為陰陽出入、動靜正常的表現，若陰虧于下，火生于上，水火不濟，陰不潛陽，則患者易失眠多夢。陰不維陽，虛陽上越則會出現烘熱、汗出的癥狀。而水不濟火，心火偏亢，擾亂心神則會有心胸煩悶、心神不寧之象。腰為腎之府，腎虛則腰酸骨痛；精血同源，腎精虧虛，會導致肝血不足，易出現視物昏花、口干口苦等癥狀。《靈樞經》云：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足則腦轉耳鳴、脛酸眩冒、目無所見，懈怠安臥。”[4]絕經前后諸證婦女常有頭暈耳鳴、神疲乏力之癥，多因精虧血少、腦髓失養所致。綜上述，陰陽失衡為導致經斷前后諸證發生發展的病理基礎。

2 臨床治療

2.1 滋陰潛陽，平衡陰陽

本病是由陰陽失衡引起，且多因虛損而致，故治以滋陰潛陽以平衡陰陽。臨床上可用更年安神方加減治療，本方由龍骨、牡蠣、茯苓、山萸肉、酸棗仁、淫羊藿、菟絲子、山萸肉、茯苓、白芍、白術、淫羊藿、當歸、熟地黃、遠志、山藥、枸杞子、丹參、五味子、合歡花組成。方中五味子、白芍、山萸肉、遠志、酸棗仁酸甘以養陰，淫羊藿、菟絲子辛甘以助陽，龍骨牡蠣質重，能潛陰入陽，調和陰陽。龍骨、牡蠣是臨床常用藥對，二者均具有平肝潛陽、鎮靜安神、收斂固澀的作用，可有效調節經斷前后諸證中失眠、煩躁、多汗等癥狀。山萸肉、菟絲子、淫羊藿、枸杞子、熟地黃入肝腎經，皆能補益肝腎，益精填髓，有效治療因肝腎不足引起的腰酸骨痛、煩躁易怒等癥狀。遠志、五味子、茯苓、丹參皆入心經，能寧心安神，調節經斷前后常有的失眠、心悸等癥狀。白術、茯苓、白芍入脾經，能燥濕利水、斂陰止汗，用以治療經斷前后常見的烘熱汗出之癥。諸藥合用，非但于陰中求陽、陽中求陰，陰陽雙補，以達陰陽調和之效。且五臟并調，使各臟腑功能調和，沖任自調，氣血自生，癥狀自失。

2.2 清心滋腎，平衡陰陽

臨床上，對于經斷前后諸證中以陰虛火旺為主者，常用清心滋腎湯加減治療。方藥組成為：蓮子心、鉤藤、懷山藥、黃連、紫貝齒、太子參、浮小麥、茯苓、山茱萸、合歡皮、熟地黃。該方以蓮子心為主藥，蓮子心擅于清心火，佐以紫貝齒、浮小麥、黃連、鉤藤，以上諸藥均以清心火為主，又有安魂魄、和心血之用。同時又以熟地黃、山茱萸、懷山藥滋腎養陰、以滋腎水之不足。綜上，滋清同用，平衡機體陰陽，使諸癥得愈。且研究表明，本方應用于絕經前后諸證中，患者癥狀有明顯改善，E2水平上升，FSH、LH水平下降[5]。

2.3 身心同治，平衡陰陽

經斷前后諸證中精神類疾病的發生率逐年升高，精神心理與此病的關系密切。主要表現有以下幾種：抑郁、偏執狀態、情感障礙以及植物神經紊亂等[6]。所以在臨床治療中，對于患者心理的治療也尤為重要。可叮囑患者家屬對患者多些關心和關注，鼓勵患者多與人進行溝通交流，多參與社會活動，進行適當的體育鍛煉尤其是戶外運動；鼓勵患者培養自己的愛好，接受新鮮事物以轉移注意力，如繪畫、音樂等；亦可鼓勵患者多閱讀、多思考，鍛煉腦力，擴寬視野，開放心胸，使心氣通達，人與自然和諧相處，佐以藥物治療，已達陰陽平衡之效。

3 病案舉隅

孫某，女，51歲，已婚。初診日期：2018年5月18日，主訴：烘熱汗出，失眠1個月。患者平素月經尚正常，周期為28天，經期4天，量中、色紅，有血塊。末次月經2018年4月2日，現已停經46天。近1個月出現烘熱汗出，汗出后身涼惡寒，伴乏力、煩躁易怒、胸悶心慌、頭暈耳鳴、手足心熱、夜寐不寧，二便可，舌質稍暗邊有齒痕苔薄白，脈沉細。根據患者主癥及舌脈診斷為絕經前后諸證，辨證為陰陽不和，治法為調和陰陽。方予龍骨30 g、牡蠣30 g、白芍15 g、當歸10 g、熟地黃10 g、山萸肉15 g、合歡花10 g、白術10 g、遠志10 g、山藥10 g、酸棗仁10 g、枸杞子10 g、茯苓15 g、丹參10 g、五味子10 g、黃芪15 g、覆盆子15 g、石菖蒲15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g。共10劑，每日1劑，水煎服。

二診：烘熱汗出明顯減輕，仍感乏力、胸悶心慌、夜寐欠寧。舌質淡邊有齒痕、苔薄白，脈沉細。予前方減茯苓、覆盆子、女貞子、墨旱蓮、石菖蒲。加茯神15 g、酸棗仁15 g、白扁豆15 g、澤瀉10 g。10劑。藥后烘熱汗出、心慌胸悶已除，夜寐轉安。藥已見效，再宗前意以善后，隨訪3個月無其他不適。

按：該患者剛過七七之年，經歷了妊娠、生產以及數十年的經血損耗，本就陰血不足，加之腎氣漸衰、天癸將絕，腎之陰液虧虛，不能上濟心火，以致心腎不交，出現心悸、失眠等癥，陰不維陽，虛陽上越，則轟然而熱。方選更年安神方以調和陰陽。觀患者癥狀及舌脈，以陰虛內熱為主，故于原方中去菟絲子、淫羊藿，以防火熱助陽、耗傷陰液。而加有固攝作用的覆盆子以固護陰液。女貞子、墨旱蓮合用為二至丸，具有補益肝腎、滋陰養血的作用。研究表明二至丸能通過ER途徑發揮雌激素樣作用以治療絕經相關外陰陰道萎縮的同時無刺激子宮內膜過度增殖的不良反應[7]。石菖蒲辛、苦，入心、胃經，能開竅醒神、化濕和胃，使中焦之氣暢而一身之氣通。黃芪益氣固表，能增強機體免疫力[8]。諸藥合用，補充虧損之陰液，調節機體陰陽。一診之后，主癥烘熱汗出已明顯好轉，效不更方。但仍有失眠、心悸、乏力等癥狀。故在前方基礎上去茯苓而改用安神效果更佳之茯神。再加酸棗仁增加安神療效，白扁豆、澤瀉補脾、利水滲濕，以此補中有通、標本兼治，使得陰陽平衡、諸癥得消。

4 結語

經斷前后諸證為婦女圍絕經期前后常見疾病，是由于婦女絕經前后特殊的生理狀態，天癸將絕，氣血虧虛，導致機體陰陽失衡而發病。因此調和陰陽可以成為經斷前后諸證治療過程中重要的手段及方法之一。用更年安神方等中藥湯劑佐以心理療法，身心并調，在臨床中已取得很好效果。