金勁松教授治療多重耐藥菌尿路感染臨證經驗

杭依倫，金勁松

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院 腎病科，湖北 武漢 430070)

泌尿系感染(Urinary tract infection，UTI)是臨床最常見的感染性疾病之一。統計資料顯示，在門診感染性疾病中，UTI的發病率僅次于呼吸系統感染，也是多重耐藥菌感染的常見類型。多重耐藥菌尿路感染是指導致泌尿系感染的病菌對抗生素的耐藥種類達到三種及三種以上。由于抗菌藥物的不合理使用，尤其是廣譜抗生素的長期濫用，以及臨床侵入性操作，或其他易感因素的影響，導致病情遷延反復，均可引發抗生素耐藥的產生。2017-2018年中國細菌耐藥監測研究發現，大腸埃希菌中超廣譜β內酰胺酶檢出率達54.6%[1]。李麗榮等[2]對病原菌耐藥性的研究結果顯示，常見的革蘭氏陰性菌對妥布霉素、環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率≥33.3%，對多數頭孢類藥物(除頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢替坦)、氨曲南的耐藥率>50%。多重耐藥菌的出現，使UTI的治療變得復雜，病情反復，遷延難愈，甚則進展為慢性腎臟病。

金勁松教授是湖北省中醫院腎內科主任醫師，教授，博士生導師，中華中醫藥學會腎病分會委員，中華中醫藥學會名醫學術研究會常務委員，湖北省中醫中藥學會腎病分會、武漢市中西醫結合腎病專業委員會常委。現總結金勁松教授治療本病的經驗，以饗同道。

1 多重耐藥尿路感染的中醫病機

祖國醫學并沒有細菌感染的概念，而是根據患者的癥狀、體征與八綱辨證、六經辨證、臟腑辨證等，進行辨證論治。金教授認為，多重耐藥菌尿路感染，仍屬“淋證”疾病范疇，然其病機與常見淋證不盡相同，其核心病機為腎氣虧虛，濕熱內伏于下焦，瘀熱互結。虛、濕、熱、瘀是主要致病因素；多種病邪相互搏結導致多重耐藥菌尿路感染，其治療困難，多生變證。

1.1 腎氣虧虛是發病基礎

腎乃真元之臟，為元氣之根本，素體稟賦不足，則成為發病的基礎，這即是《黃帝內經》中所述：“邪之所湊，其氣必虛。”又如《諸病源候論》有言：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”同時，腎氣虧虛也是病情反復難愈的關鍵所在。金教授認為，若人體腎氣充足，即便感受外邪，也是病勢輕微，無稽留之患；若腎氣虧虛，感邪后不能透邪外出，內邪深伏，膠著于下焦，伺機而發，則導致病情纏綿，錯綜復雜。腎陰虧虛，實邪趁虛而入，與相火相依附，煎熬陰液，進而影響膀胱氣化，致水道不利。耐藥菌的易感人群主要集中在年老體弱的住院患者、圍絕經期女性、大劑量應用激素、免疫抑制劑、外科手術后、本身有免疫缺陷的患者等，機體本身的免疫力、內環境的穩定是人體是否容易感染耐藥菌的重要因素。

1.2 濕熱內伏貫穿病情始終

導致尿路感染的病原微生物侵犯泌尿系統，經過治療，雖然癥狀得以部分緩解，但病原體仍未完全被清除，而是伏藏體內，伺機待發，金教授認為這與中醫“伏邪為病”的理論不謀而合。多重耐藥菌即為伏藏于下焦之濕熱邪氣，纏綿難去，此時若嗜食辛辣、誤用燥熱之品或七情致郁，則可引動伏邪而發病。在淋證發作初期常表現為熱邪偏盛，熱象顯著，其特征為起病急、發展快，癥狀多表現為尿灼熱、澀痛，隨著疾病發展，濕性黏滯，無形之熱與有形之濕相互交阻，清濁相干，甚則瘀血、痰濁等病理產物內生，水道不通而發病，從而形成惡性循環。

1.3 肝郁、氣滯、血瘀是病情反復發作的關鍵

久病腎氣虧虛，水不涵木，木失條達，致氣機不暢，加之患者因病情反復而情緒焦慮抑郁，身心痛苦，不良的情志變化會使氣機運行失常，臟腑功能失常，最終形成肝郁氣滯。同時熱郁致氣滯，濕阻則血停，且濕熱傷血，久病入絡，易致血瘀。濕、熱、瘀膠結纏綿，致疾病反復難愈，這與現代醫學對于炎癥致局部微循環障礙、腎瘢痕理論有共通之處。

2 辨證施治

2.1 疾病發作期的治療

2.1.1 濕熱內盛，流注下焦 證見：尿頻，尿急，尿道灼熱刺痛明顯，甚則發熱，舌紅苔黃膩，脈滑數。治法：清熱利濕，利尿通淋。方藥：八正散加減：瞿麥15 g，扁蓄15 g，蒲公英30 g，滑石15 g，薏苡仁15 g，澤瀉10 g，通草10 g，茯苓30 g，山藥15 g，炒白術10 g，絲瓜絡15 g，炒山梔10 g。臨證加減：見血尿可加用小薊、白茅根；見心煩失眠、口舌生瘡等心火內熾之證者可加用淡竹葉、黃連、白花蛇舌草；見大便秘結可加用芒硝、厚樸。配合中成藥：癃清片、腎舒顆粒交替服用。

2.1.2 腎陰虧虛，濕熱下注 證見：腰酸乏力，小便不暢，尿道灼熱不適，手足煩熱，心煩口干，舌紅體瘦苔薄黃，脈細滑或滑數。治法：滋陰清熱，利尿通淋，方藥：八正散合知柏地黃丸加減：瞿麥15 g，扁蓄15 g，蒲公英30 g，滑石15 g，炒山梔10 g，知母10 g，黃柏10 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，車前子15 g，杜仲10 g。臨證加減：見口干口苦、失眠多夢可加用二至丸；見眩暈耳鳴、視物昏花可加用枸杞、菊花。

2.1.3 肝郁氣滯，濕瘀熱結 證見：小便滯澀灼熱刺痛，尿色深，情志變化時加重，伴兩脅脹滿不舒、下腹脹痛拘急，腰部刺痛，舌暗紅苔黃，脈弦滑。治法：疏肝理氣，清熱通淋，方藥：八正散合柴胡疏肝散加減：瞿麥15 g，扁蓄15 g，澤瀉10 g，蒲公英30 g，薏苡仁15 g，通草10 g，陳皮15 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，芍藥10 g，牛膝10 g，續斷15 g，王不留行10 g，玫瑰花15 g。配伍中成藥：疏肝解郁膠囊口服。

2.2 疾病恢復期的治療

2.2.1 氣陰兩虛，濕熱留戀 證見：神疲乏力、納差懶言、尿頻時作時止、腰酸隱隱、舌淡苔白、脈沉細。治法：養陰益氣，兼以通淋。方藥：參芪地黃湯加減：黨參10 g，黃芪30 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，豬苓10 g，瞿麥15 g，淡竹葉10 g，通草10 g。

2.2.2 腎陰虧虛，濕滯不化 證見：潮熱、盜汗、腰膝酸軟、小便淋漓、口干、舌紅苔微膩、脈細滑。治法：滋陰益腎，行氣化濕。方藥：六味地黃丸加減：生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，炒白術15 g，扁蓄15 g，車前子15 g，懷牛膝15 g。

2.2.3 脾腎陽虛，氣化不利 證見：畏寒肢冷，神倦乏力，夜尿頻多，余瀝不盡，腰部冷痛，少腹墜脹，面部輕度浮腫，食少頭昏，舌淡苔白，脈沉弱。治法：溫腎健脾，溫助氣化。方藥：金匱腎氣丸加減：制附子6 g，肉桂10 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，懷牛膝15 g，杜仲15 g，車前草15 g，扁蓄15 g。

3 治療經驗總結

3.1 分期論治，把握疾病各階段治療重點

正虛邪伏是多重耐藥UTI發展的核心病機，其主要治則應兼顧扶正與祛邪，運用中醫中藥抑制病原微生物、逆轉細菌耐藥性、提高機體防御抗病能力，保護腎功能。在疾病的不同階段，正邪的強弱勢態會發生轉變，故金教授臨證強調分期辨治，注重把握疾病各階段的治療重點。在疾病發作期，濕熱之邪貫穿始終，此時治療重點為祛邪，以清熱利濕通淋為大法，并根據患者證候，主要治法有滋陰清熱、疏肝理氣、活血祛瘀等；在疾病緩解期，虛證多見，此時治療重點為扶正補虛，即“正氣存內，邪不可干”，補益正氣有助于病邪的清除，并根據患者不同證候，主要治法有養陰益氣、滋陰益腎、溫腎健脾等。

3.2 規范運用抗生素，強調中西醫并重

金教授一直強調，抗生素在治療此病中有重要作用，但不能忽視祖國醫藥的獨特優勢。在急性發作期，西醫根據尿培養及藥敏結果合理規范選擇抗生素，在細菌培養結果出來前，可選擇經驗用藥如喹諾酮類抗生素或β內酰胺類抗生素[3]。但由于病情反復發作，致病菌耐藥性逐漸增強，往往停用抗生素后疾病隨即復發。一方面，抗生素相當于中藥苦寒之屬，其清熱之力峻猛，可以快速殺滅細菌，但患者濕熱體質未得到糾正，其機體內環境仍然容易致使細菌繁殖；另一方面，過量運用抗生素，恐戕脾胃之氣，有加重濕邪之患，濕邪不除，病難痊愈。在中醫治療方面，以八正散清熱通淋為主方，根據濕熱的輕重偏頗來調整用藥，熱象偏重者，可酌情加用清熱解毒之品；濕重于熱者，則應重視行氣化濕。同時，方中配伍炒白術、山藥等健脾和中以固護脾胃之氣。反復發作患者可配合中成藥癃清片、腎舒顆粒等維持療效。有研究表明，癃清片具有清熱解毒、涼血通淋的功效[4]，對致病大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等有較強的抑制作用，在停用抗生素后，癃清片仍有較好的抑菌、抗菌效果。

3.3 不傷脾胃，固護陰液

淋證的致病因素主要是濕熱之邪，濕困則脾虛失運，熱邪又易傷陰。在反復運用抗生素或者清利中藥時，藥物多屬苦寒之性，苦寒化燥傷陰，久服恐戕伐脾胃之氣，導致脾陽不振，水濕難以運化，久則郁而化熱，熱灼陰津，最后導致實邪未祛而脾胃已傷，患者會出現胃部冷痛、納差、泄瀉等癥狀。“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，只有脾胃之氣健運，才能不為濕邪所困，藥物進入人體才能更好地被吸收及利用。故金教授在治療過程中，強調任何時期都應固護脾胃、勿傷陰液。在邪氣正盛時，應加用健脾行氣藥物鼓舞中焦之氣，常加用黃芪、白術健脾行氣，炒二芽健脾助運，蒼術燥濕運脾；在正復邪去時，當益氣養陰杜絕生邪之源，常用黨參健脾養陰，石斛、生地滋養陰液。在養陰藥物運用時，要注意用量不宜過大，以防滋膩助濕之虞。

3.4 常用藥對

3.4.1 瞿麥-扁蓄 兩藥皆能清熱利濕通淋，其功效相似，金教授臨證常配伍使用。此兩藥區別在于，瞿麥其性苦寒沉降，長于利小腸而導熱下行，能清熱結，通水道，消炎化濕，多用于淋證之熱重于濕或熱盛傷陰證；扁蓄性寒苦泄，《本草匯言》載其：“利濕熱，通小便之藥也”，善于下行利水，清膀胱濕熱，兼通利血脈，多用于淋證之濕熱交阻證。兩藥合用，清熱通淋效彰。

3.4.2 蒲公英-白花蛇舌草 兩藥性味相似，皆為苦甘性寒之品，主清熱解毒、利濕通淋，《醫林纂要》言：“蒲公英能化熱毒，解食毒；皆瀉火安上之功。”白花蛇舌草尤善治熱淋澀痛，現代藥理研究顯示其可通過增加白細胞吞噬功能以提高血清殺菌力，從而提高機體抗病能力。金教授治療淋證時，多將二藥參合，可用于熱淋之濕熱化火生毒而見口舌生瘡、咽喉腫痛、外生癤腫等癥狀。

3.4.3 生地黃-熟地黃 生地黃性寒，味甘、苦，入心、肝、腎經，性寒而不傷胃氣，質潤而不膩，長于滋陰清熱、涼血生津，兼有止血功效。熟地黃性微溫，味甘，微溫，入肝、腎二經，其味厚氣薄，質地滋膩，能養五臟之真陰，有滋陰補腎、益精填髓之功效[5]。二藥合用，善補真水，清熱涼血，養陰生津，補腎填精之力顯著。

4 病案舉隅

患者熊某，女，54歲，2019年6月12日初診，主訴：反復尿頻、尿急、尿痛伴間斷發熱3年余。患者于2016年起無明顯誘因反復出現尿頻、尿急、尿痛，伴月經紊亂、先后不定期，伴口干、口苦、燥熱、眠差等證，多次查尿常規提示：尿隱血(-～2+)，白細胞(+～3+)，泌尿系統CT未見明顯異常，當地醫院診斷為“尿路感染”，每予靜滴抗生素治療后病情好轉，但病情仍有反復，并逐漸加重，發作時出現發熱、腰痛等癥狀。2019年6月，患者再次出現上述癥狀，求診于金教授門診，刻下：尿頻，白天如廁10余次，尿色黃，伴尿道口灼熱、澀痛感，伴燥熱、口干，伴腰部酸脹感，情緒急躁，失眠多夢，大便干，月經先后不定期。舌紅苔黃微膩，脈滑數。2019年6月12日檢查尿液：隱血+，白細胞酶(LEU)+++，尿紅細胞135個/μL，白細胞(WBC)395.8個/μL，亞硝酸鹽++，細菌5 140個/μL。尿培養及藥敏提示：大腸埃希菌感染(氨芐西林、環丙沙星、慶大霉素、左氟沙星、頭孢唑啉耐藥)。金教授結合癥狀及檢查結果，明確中醫診斷為“熱淋濕熱下注兼腎陰虧虛證”，西醫診斷為“多重耐藥菌尿路感染”。治以清熱利濕，滋陰益腎。方用八正散合知柏地黃丸加減：瞿麥15 g，扁蓄15 g，蒲公英30 g，滑石15 g，炒山梔10 g，知母10 g，黃柏10 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，車前子15 g，杜仲10 g。7劑，1劑/d，早晚溫服。配合西醫治療，磷霉素3 g口服，1次/d，共3日。囑患者多飲水、多排尿、忌辛辣。

2019年6月20日二診：患者訴尿頻、尿痛明顯減輕，尿道口灼熱感明顯好轉，尿色較前清亮，仍有燥熱易汗出、腰膝酸軟、脅肋部脹滿不舒，睡眠欠佳。舌淡紅苔薄黃，脈滑。尿液分析：隱血-，白細胞酶(LEU)+，白細胞(WBC)86個/μL，亞硝酸鹽+，細菌362個/uL。方藥：原方基礎上去滑石、蒲公英，加用淡竹葉10 g、浮小麥30 g、墨旱蓮15 g、香附10 g、玫瑰花20 g。繼服7劑，停用抗生素，加用中成藥癃清片、腎舒顆粒交替使用。

2019年6月28日三診：患者尿路刺激癥狀基本消失，汗多、失眠等癥狀明顯改善，時有口干、腰酸脹隱隱，夜尿2～3次/晚。舌淡紅苔薄白，脈滑，尿常規檢查正常。方藥：原方基礎上去扁蓄、瞿麥、蒲公英、梔子，加用麥冬10 g、白術10 g、王不留行10 g、益智仁15、金櫻子30 g，繼服7劑。

隨訪3月，以六味地黃湯合二至丸為主方化裁鞏固治療，患者尿路感染未再發作，期間復查尿液培養，未發現致病菌。

按：該患者正值女性圍絕經期，由于該時期女性體內雌激素水平下降及器官功能改變，導致機體抗病能力下降，正如《黃帝內經·素問》所言：“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。”此生理階段，女性證候上常表現為腎陰虧虛兼有肝氣郁滯。患者素體腎陰虧虛，陰虛本易生內熱，又復感濕熱之邪蘊結于膀胱，膀胱氣化失司，發為此病。反復使用抗生素等苦寒傷陰之品，致下元虧虛，為濕熱之邪提供伏藏之所，伺機而發，故見尿頻、尿急、尿痛反復發作；腎水虧虛，熱邪傷津，陰液不足，臟腑失于濡養，故見口干、腰酸；乙癸同源，腎陰虛無以涵肝木，導致肝失疏泄，氣機阻滯，故見情志易怒，月經先后無定期。金教授辨病為“濕熱下注兼腎陰虧虛證”，急則治其標，故初診時以清利濕熱為當務之急，同時兼顧滋陰益腎，方選八正散合知柏地黃丸；二診時疾病已成邪去正復之態勢，故此時宜標本兼顧，寓補于通，在清利導濁的同時，輔以滋肝補腎、調暢氣機；三診已是疾病恢復階段，治療當以扶正補虛為主，兼顧活血化瘀、健脾益氣，鼓舞正氣鞏固療效，以防病邪復燃。

5 結語

多重尿路感染中醫辨證多為本虛標實、虛實夾雜。虛、濕、熱、瘀等致病因素錯綜夾雜，成為該病難治的關鍵。通過總結金教授臨證經驗，運用中醫理論辨證分析該疾病，中醫藥在治療多重耐藥菌尿路感染體現出獨特優勢，可在提高機體抗病能力、減少細菌耐藥性、降低復發率、改善遠期預后等方面發揮重要作用。臨床上在運用清熱通淋等辨證治療的同時，結合養陰益氣、滋陰益腎、溫腎健脾等方法，分期論治，能有的放矢，提高療效。