麻黃附子細辛湯治陽虛不寐探討
——基于“衛氣不得入于陰”

林貴英，呂小亮，彭 程，葉慧婷，何 凱

(1.湖南中醫藥大學 研究生院，湖南 長沙 410208；2.暨南大學，廣東 廣州 510000；3.暨南大學附屬江門中醫院 腦病科，廣東 江門 529000)

失眠是臨床常見癥狀，在傳統醫學中又被稱為“不寐”“不得臥”“不得眠”等，一般是指睡眠的時間和深度不足，多表現為入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。失眠常常影響人們的身心健康，甚至誘發或加重其他疾病。歷代多數醫家認為，不寐的基本病機是陽盛而陰衰，營衛不和，使陰陽失交，陽不入陰，故難以進入睡眠[2]。治療不寐多在補虛瀉實，調整陰陽的基礎上加以鎮潛陽氣為主。隨著人們生活習慣和生活方式的變化，如熬夜、過食生冷、夏季貪涼、冬季衣著偏少等原因，使人體陽氣大損，越來越多的失眠患者表現出白天精神萎靡、昏昏欲睡，晚間則難以入睡、煩躁難安。正如《傷寒論》少陰病的提綱中所說：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”現代也有不少醫家提出從陽虛論治不寐，認為五臟陽虛也是失眠的重要病機[3]。臨床上發現，心腎陽虛，兼外感寒邪，使衛氣入陰不利是陽虛不寐的一個重要因素。

麻黃附子細辛湯是治療少陰病的主方，出自《傷寒論》301條中：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”[4]該方主治少陰心腎陽衰，而兼外感寒邪的疾病，具有溫補少陰、助陽解表之功效。現基于“衛氣不得入于陰”理論探討麻黃附子細辛湯治療陽虛型不寐的中醫機理，為陽虛型不寐提供新的診療思路，為相關藥理研究提供理論依據。

1 衛氣與失眠的關系

1.1 衛氣運行，晝夜寤寐

中醫陰陽睡眠學說認為，寤寐，即規律的睡眠覺醒周期，與衛氣的晝夜運行有關。如《靈樞·營衛生會》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜暝。”而衛氣周而復始規律運行于人體，正如《靈樞·衛氣行》所述：“陽主晝，陰主夜。故衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五臟。”《靈樞·口問》曰：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”這是說衛氣白天行于 陽，則機體處于覺醒的狀態；黑夜行于陰，則機體進入睡眠模式。衛氣行于陽則行于體表手足三陽經脈；衛氣行于陰，“常從足少陰注于腎”，即衛氣從陽運行入陰，首先要從足少陰經入于腎，而后至心、肺、肝、脾，最后還于腎[5]。衛氣有規律地晝運行于陽，夜運行于陰，使人體的睡眠-覺醒周期與自然界的晝夜節律保持一致。在正常狀態下，夜間衛氣運行于陰，陰陽相交，人體處于相對安靜的狀態，則可入睡。

1.2 衛氣虛衰，入陰不利

“衛氣不得入于陰”是《內經》對不寐基本病機的概括。《靈樞·大惑論》曰：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”揭示不寐是衛氣運行失常，不能正常入陰，夜間經常停滯于陽分的結果[6]。《諸病源候論》曰：“……衛氣獨行于陽不入于陰，故不得眠。”《類證治裁·不寐》曰：“陽氣自動而之靜則寢，陰氣自動而之靜則寤，不寐，病在陽不交陰也。”人體陰陽的動態平衡是正常睡眠的前提。一般認為，引起“衛氣不得入于陰”主要有以下幾個原因：一為陽盛；二為陰虛；三為邪實阻滯陰陽交通之道。《類經》曰：“衛氣者，陽氣也，衛外而為固者也。陽氣不固則衛氣失常，而邪從衛入，易生疾病，故為百病母。”即衛氣屬陽，陽氣虛弱會引起衛氣的運行失常[7]。因此，人體陽氣不足，衛陽虛衰，衛氣無力入陰，會使陽無法入陰、神失于安守，故白天精神萎靡、昏昏欲睡，晚間則難以入睡、煩躁難安。

2 少陰心腎與衛氣的關系

2.1 生理上——心腎陽旺，衛陽充足

歷代多數醫家認為，陽虛不寐病癥的病理變化主要與心、脾、腎三臟息息相關[8]。心在五行為火，為陽中之陽，乃君主之官，主神明與血脈。心陽虛衰，機體失于溫煦鼓動，心神失養，則精神萎頓，神識恍惚。人體陰陽之本根于腎，內藏元陰元陽，是人體陰陽平衡的重要樞紐。腎陽是人體陽氣之根本，任何臟腑經絡之陽氣，均有賴于腎陽的補充、激發和興奮，方能發揮正常的溫煦功能。人常謂之“水火相濟”，是指心火要下濟于腎，使腎水不寒；腎水，即腎陰常須上奉于心，助心陰來制約心火，使心火不亢。如《慎齋遺書·陰陽臟腑》中云：“夫腎屬水，水性潤下，如何而升，蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至于心，則生心中之火。”即腎水內寄真陽，上升于心，生心中之火[9]。從八卦配屬看，先天乾坤化生萬物之后功成身退居于西北西南位，由坎卦居正北，離卦居正南，即南明離火。心腎相交，水火既濟，在人體生命活動中表現為興奮與抑制規律交替發生，在睡眠上則為睡眠-覺醒周期的正常交替。

2.2 病理上——心腎陽衰，衛陽不布

《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養神。”這是說人的精神有賴于陽氣的溫養，若陽氣不足則會導致不寐等精神類疾病[10]。陽虛不寐的病理變化大致分為兩個方面：一是陽氣虛衰，虛陽浮越，衛陽入陰不利，陰陽二氣不相交接的虛性興奮表現；二是陰寒內盛，使陽氣耗損，陽氣虛衰表現[11]。若少陰心腎二經受邪，即離中虛，坎中滿，火水未濟之象，則心陽虛衰，無力鼓動血脈，故脈微細也；少陰受邪則陰盛，白天衛陽無力振奮陽氣，使人精神萎靡，思維遲鈍，似睡非睡，似醒非醒，故但欲寐也，正如《靈樞》曰：“凡病人但欲寐者，邪客于陰故也。”腎陽也是衛陽之源，腎陽不振，衛陽失衛外之力，故易外感寒邪；衛氣入陰需經蹺脈及足少陰腎經，腎陽虛衰，衛陽不布，可使衛氣入陰不利。因此，心腎陽虛、衛陽不布是“衛氣不得入于陰”的一個重要因素。

3 基于“衛氣不得入于陰”淺談麻黃附子細辛湯治療失眠

3.1 麻黃附子細辛湯證與不寐

麻黃附子細辛湯證見于《傷寒論》301條中：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”[4]少陰脈沉，沉主里，表示少陰心腎陽氣不足，本應為正虛之象，現反見發熱，提示在少陰病的基礎上兼外感太陽表寒，或太陽表寒未解而少陰里陽已虛[12]。因此，麻黃附子細辛湯證的主要病機是心腎陽衰，兼外感寒邪。麻黃附子細辛湯證使“衛氣不得入于陰”，導致不寐的原因有二，一為心腎陽衰，衛陽虛衰，使衛氣無力入陰；二為兼有外感寒邪，因寒邪阻滯了陰陽之通道，兩者均使衛氣不能正常運行，陰陽之氣不相順接，故可引發不寐。

3.2 麻黃附子細辛湯方解

麻黃附子細辛湯藥少力專，由麻黃、炮附子、細辛三味藥組合而成。麻黃，味苦，性溫，無毒，歸肺與膀胱經，為發汗第一要藥，又可平喘、利水，有很強的發散之功，使肌表之邪外解，或從汗解。《神農本草經》云：“主中風、傷寒頭痛；溫瘧，發表，出汗，去邪熱氣；止咳逆上氣，除寒熱；破癥堅積聚。”[13]附子，味辛、甘，溫、大熱，專主回陽救逆，能溫心、脾、腎三臟之陽，是溫腎回陽之主藥。李中梓在《雷公炮制藥性解》[14]中說：“附子為陽中之陽，其性浮而不沉，其用走而不息……辛甘大熱，能補命門衰敗之火，以生脾土，故仲景四逆湯用以回腎氣。”細辛，味辛，性溫，《神農本草經》中說：“主咳逆，頭痛，腦動，百節拘攣，風濕，痹痛，死肌。”[13]唐容川曰：“細辛散少陰之寒，能達水中之陽，故能逐水飲。”故細辛達水中之陽，附子助水中之陽，兩者相須為用，共同溫補心腎之陽。麻黃附子細辛湯中三味藥皆辛熱而走陽經氣分[15]，方中麻黃散太陽表寒，附子溫腎助陽，而解少陰里寒，麻黃主入太陽經功在驅邪，附子主入少陰經功在扶正[16]。細辛性善走竄，既可助麻黃發散，又可鼓動腎陽，助附子溫腎，發起腎氣，使腎陽上達，充養衛陽。三藥相須為用，溫補少陰、助陽解表，為溫陽解表劑的祖方[17]。

3.3 現代藥理研究

現代藥理學研究顯示，麻黃具有明顯的中樞興奮作用[18]，可改善白天嗜睡、困倦、頭暈等癥狀；附子可刺激腎上腺皮質激素分泌，興奮下丘腦神經細胞[19]；細辛具有鎮靜催眠作用[20]。麻黃附子細辛湯全方具有抗病毒、調節免疫、鎮痛、消炎等藥理作用，提示麻黃附子細辛湯可能通過中樞神經調節機制治療失眠。

3.4 麻黃附子細辛湯治療失眠

心腎陽虛、衛陽不布是“衛氣不得入于陰”的一個重要因素，治療當以調整陰陽，通其陰陽之道，引衛入陰為基本原則。臨床上失眠的表現形式多樣，如入睡困難、易早醒、醒后難以再睡等，需詳細問診，認真辨別。而麻黃附子細辛湯主要用于治療心腎陽衰，兼外感寒邪的陽虛型不寐。該類型不寐以白天精神不振、昏昏欲睡，晚上煩躁不安、入睡困難為主要臨床表現，常伴有畏寒怕冷、四末發涼、腰膝冷痛、心情抑郁、夜尿多等心腎陽虛之象。麻黃附子細辛湯可溫補少陰，助陽解表，既可振奮心腎之陽，衛陽充足，使白天精神振奮，晚上助衛氣正常入陰；又可散除阻礙陰陽之道的在表之寒邪，使衛氣運行恢復正常，衛氣順利入陰，陰陽相交，則可安靜入睡。

4 醫案一則

吳某，男，55歲，已婚，2019年5月9日首診，因“入睡困難1月余”就診，患者平時怕冷，關節冷痛。1月前曾有感冒病史，自服感冒靈顆粒、小柴胡顆粒后癥狀緩解，而后出現白天昏昏欲睡，晚上入睡困難，伴有頭暈，精神不振，心情抑郁，食少，便溏。曾口服阿普唑侖、舍曲林等安眠藥后癥狀未見明顯緩解，甚至有加重傾向，遂尋求中醫治療。刻下見：白天昏昏欲睡，精神不佳，晚間入睡艱難，醒后難以入睡，多夢，常有頭暈、昏沉感，情緒低落，腰以下冷痛，納呆，便溏，夜尿2～3次/晚。舌淡胖，苔白，脈微細。西醫診斷：非器質性睡眠障礙。中醫診斷：不寐。辨證：少陰寒化，脾腎陽虛證。治則：溫陽化飲、助陽解表。方藥：麻黃附子細辛湯合苓桂術甘湯加減。藥物組成：麻黃9 g，淡附片6 g，細辛6 g，肉桂9 g，干姜15 g，桂枝12 g，白術20 g，茯苓15 g，炙甘草20 g，5劑，日一劑，水煎服。復診時，患者睡眠好轉，夜尿次數減少，其余癥狀同前，舌淡苔白，脈沉細。效不更方，中藥繼前，加升麻9 g，花椒3 g，當歸12 g，4劑。三診時，諸癥好轉，白天精神振奮，晚上安靜入睡，頭暈好轉，舌淡紅，苔薄白，脈弦細，故去花椒，改麻黃附子細辛湯為麻黃附子甘草湯，余藥同前，繼服4劑。

按：《素問·陰陽應象大論》曰：“陽病治陰，陰病治陽。”該患者素體陽虛，外感寒邪后，邪傳少陰經，體內陽本不足，現外加陰寒過盛，白天陽氣不足，故精神萎靡，昏昏欲睡，晚上衛氣無力入陰，故入睡困難；腎陽為一身之陽，腎陽受損常累及脾陽，使脾陽虛衰，脾失健運，內生痰飲，故頭暈，常有昏沉感，伴納呆，便溏，舌淡胖；情緒低落，腰以下冷痛，夜尿多，脈沉細，均為腎陽虛之象。故考慮其病機為少陰寒化、脾腎陽虛證，故用麻黃附子細辛湯助陽解表，加苓桂術甘湯溫陽化飲，肉桂、干姜、花椒等增強溫補腎陽之功效，升麻升舉陽氣，使清陽上達頭部，諸藥合用，使心、脾、腎陽氣重新振奮，使衛氣運行恢復正常，陽入于陰，則可恢復正常睡眠-覺醒規律。

5 結語

正常的睡眠賴于人體陰陽的動態平衡，“衛氣不得入于陰”，陰陽不交是《內經》對不寐基本病機的概括，引起“衛氣不得入于陰”的因素很多，需找出衛氣不得入陰的具體原因，隨證治之。大道至簡，從整體觀念出發，補虛瀉實、調整陰陽，通其陰陽之道是不寐的基本治則。心腎陽虛、衛陽不布是衛氣入陰不利的一個重要因素。治少陰陽虛不寐的基本治法總由振奮陽氣為先，隨證加減。麻黃附子細辛湯是張仲景的經方之一，可用于治療心腎陽虛，兼外感寒邪的陽虛不寐，臨床常表現為白天昏昏欲睡，精神萎靡，晚上煩躁不安、入睡困難，伴畏寒怕冷、四肢發涼、脈沉細等腎陽虛表現。若心腎陽虛更甚，伴四肢厥逆、下利清谷，則需四逆湯回陽、驅寒、救逆；若患者素體陰虛，少陰熱化，見心中煩躁不得眠，則用黃連阿膠湯。臨床當“有時證用是方”，觀其脈癥，分清主次，隨證加減，不可拘泥于條文，應抓住病機，辨證施治，靈活運用，馭繁至簡，綱舉目張。