骶骨隱匿骨折的診治進展

趙陽飛 綜述，孫海鈺 審校

骶骨將人體的載荷通過骶髂關節從脊柱傳遞至骨盆，以穩定上半身的運動，并為骨盆和下肢提供力量和穩定性[1-2]。骶骨隱匿骨折(sacral insufficiency fractures，SIF)是一種少見的骨折，常造成下腰痛和臀部疼痛等[3]。由于臨床工作中醫師對SIF的認識不充分，極易導致漏診或誤診。近年來，隨著對SIF研究的不斷深入，其診斷及治療方法均逐步完善，治療理念也不斷更新。本文就SIF的診斷和治療的研究進展綜述如下。

1 骶骨的解剖及功能

骶骨由5個融合的椎節組成，上方與L5椎體相連，下方與尾骨相連。骶骨兩側與髂骨相連形成骶髂關節。骶椎體和中央管的外側是前后神經孔。骶骨對骨盆和腰椎的穩定起重要作用[1, 4]。在正常的步態中，當左右下肢在屈伸之間交替時，骶骨周圍會產生扭轉應力。作為脊柱和腿部生物力學的一部分，骶髂關節可以減輕正常步態中產生的扭轉應力。如果骶髂關節有病變，如類風濕關節炎，那么機械負荷就會轉移到骶骨。如果骶骨很脆弱，如骨質疏松癥患者，當骶骨不能承受原本的應力時，骶骨就容易骨折[1, 4]。因此，SIF患者骶髂關節受損和骶骨弱化，導致生理應激[4]時骨盆對扭轉應力的抵抗減弱，骨盆穩定性下降。

2 SIF的危險因素

與SIF相關的危險因素包括骨質疏松、類固醇誘導的骨質減少、絕經后、骨盆放療和類風濕關節炎[5-6]。其中，骨質疏松是SIF最常見的因素，老年人多伴不同程度的骨質疏松，常引起SIF的發生，因此SIF多見于≥55歲的患者。與SIF不同的是，當正常骨受到異常大的載荷時就會出現疲勞應力性骨折，但骶骨疲勞應力性骨折是非常罕見的，偶發生于健康的、經常運動的人中。另外一項研究[7]調查了312例18歲以下有規律跑步的年輕患者的應力損傷，有5例(1.6%)在MRI檢查中顯示有骶骨損傷。

骨盆放療用于治療包括宮頸癌、骶骨脊索瘤或骶骨轉移瘤等疾病，這些也與SIF高度相關[4]。在Sakaguchi et al[5]的一項研究中，61例接受全骨盆放療的宮頸癌患者中有11例經CT檢查診斷為SIF。Zhang et al[8]發現40例接受放療的宮頸癌患者中有21例在99 mTc標記的PET檢查上發現SIF。此外，在一項接受放射治療的骶骨脊索瘤患者資料的回顧性研究中，52%的患者患有SIF[9]。在Bostel et al[10]的研究中，骶骨脊索瘤患者在接受立體放射治療2年后，MRI檢測到79%的患者出現骶骨骨折。

產后骶骨應力性骨折也有報道[11]：1例36歲產婦剖宮產后2 d出現腰臀疼痛，經MRI和CT診斷為SIF。研究[11]結果顯示，雖然剖宮產不是SIF的外傷性原因，但妊娠本身可能是SIF發生的危險因素。在懷孕期間，許多相關的因素可以導致SIF，如體重增加、腰椎前凸增加以及骨盆韌帶放松(導致骨盆穩定性下降)。此外，在分娩過程中，機械應力亦可能使女性處于SIF的危險中。分娩后的泌乳也會導致骨質減少和骨質疏松，進而引發SIF[12]。

3 SIF的臨床診斷

Denis分型描述了不同類型的外傷性骶骨骨折以及各種SIF。Denis分型將骶骨分為3個區域。第1區描述骶骨最外側，累及骶骨翼，是SIF患者最常見的骨折部位。在骨質疏松患者中，骶椎翼的骨小梁丟失可能比椎體的骨小梁丟失更多，導致骶椎翼受損，易于發生SIF。第2區是骶骨累及神經孔。第3區是骶骨內側累及骶骨體和橫中央管。這些骨折的骨折線多見于垂直斷裂，但也可以通過MRI檢測到水平斷裂，如“H”形狀，通常這種情況發生在晚期，由于患者承受上半身重量的能力下降，骶骨中央區域減弱合并水平骨折[7，13]。

SIF臨床表現缺乏特異性，一般表現為下腰痛和臀部疼痛，因此通過臨床表現較難診斷出SIF。SIF的影像學表現具有多樣性，首先，腹部的腸氣、軟組織、附近血管的鈣化和脊柱解剖可能會掩蓋SIF的影像學表現[14]。其次，由于SIF癥狀主要表現為腰背部及臀部疼痛，臨床上一般先檢查腰椎而非骶骨，SIF可能被漏診或誤診。最后，SIF患者還可能伴有椎體或髂骨骨折，這可能會使診斷髖部和大腿疼痛來源更加困難[15-17]。

一般骶骨在骨折后40～55 d X線片上才會有改變。 X線的SIF診斷率僅20%～38%，可見骨折線的僅12.5%[6]。X線檢查對SIF的敏感性較低，常作為一種初始篩查方式，以排除下腰痛的其他潛在原因，盡管一些患者的X線檢查結果可能正常，但是他們仍會出現踝關節反射減弱或背部伸展受限的表現。在臨床診斷中，也可以使用CT檢查，但其敏感性不如MRI檢查。同時由于SIF與退變性椎間盤疾病、關節炎和滑膜炎的臨床表現類似，所以骨顯像掃描并不是特異性的。

MRI可顯示椎間盤退變、腰椎管狹窄或骶骨區椎間孔狹窄高信號。在一項50例表現非特異性癥狀的SIF患者的研究[7]中，74%的患者通過MRI檢查明確診斷為SIF，僅12%的患者通過CT和X線檢查確診。為了更好地突出骶骨骨折，該研究[7]采用MRI檢查，低強度區采用T1加權，高強度區采用T2加權，此外，2%的患者通過99mTc標記的亞甲基二磷酸鹽骨顯像掃描發現SIF。因此，對于有下肢或下背部疼痛并伴有骨折相關危險因素(如骨質疏松癥等)的老年患者，MRI將是SIF診斷的推薦影像學檢查。在一項對42例診斷為SIF的患者研究[18]中顯示，脊柱MRI的SIF檢出率為64.3%，而骨盆X線為9.5%，骨盆CT為14.3%。Kim et al[14]總結SIF檢查的影像學資料發現，腰椎MRI比骨掃描、骨盆CT等檢查更加敏感，因此作者認為，腰椎MRI可提示SIF，熟悉腰椎MRI中SIF的特點，有助于提高對SIF的檢測靈敏度。

總之，對于有下腰痛和臂部疼痛癥狀患者，推薦使用X線或CT進行首選檢查，如果X線及CT檢查呈陰性，但懷疑為SIF，則應進一步采用MRI檢查；如果X線及CT檢查顯示了SIF的證據，那么就無需進行MRI檢查。

4 SIF的非手術治療

SIF的非手術治療主要集中在早期康復和疼痛控制方面。起初，臥床休息是非手術治療SIF的主要手段，通常建議患者在骨折后臥床休息3～6個月。而長期臥床與許多不良反應相關，如增加深靜脈血栓形成風險、肌肉萎縮、心功能不全等。近些年的研究[15]表明，早期活動可以改善預后，減少并發癥。長期不活動可增加破骨細胞的骨吸收，進一步減少骨礦化。相反，早期活動可刺激成骨細胞的骨形成，增加骨強度。傳統的負重鍛煉和輔助設備的使用均在骨折后的康復中有所幫助。疼痛控制是治療SIF的重要環節。阿片類藥物和非甾體類抗炎藥是治療骨折較常用的止痛藥。但有研究[17]表明，非甾體類抗炎藥應慎用于骨折，因為可能在骨折愈合過程中損害軟骨內骨化，降低骨密度，延緩骨折的早期愈合。因此，非甾體類抗炎藥在骨折愈合中的安全性有待進一步研究。

治療潛在的骨質疏松是SIF診治的關鍵。充足的維生素D和鈣是治療的必要條件。因此，患者每天應服用1 200 mg鈣和800 IU維生素D[19]。口服雙膦酸鹽抑制骨吸收，如目前已廣泛用于骨質疏松癥治療的阿侖膦酸鹽。但長期使用雙膦酸鹽可減少骨重塑，并可能導致骨微損傷[20]。因此建議醫師在SIF治療的5年后重新評估雙膦酸鹽的診治價值[21]。

特立帕肽是一種生物合成的人甲狀旁腺激素(PTH)生物活性多肽片段，是2002年在美國批準上市的一種治療SIF的藥物。Zhang et al[22]在一項回顧性研究中將41例經MRI檢查確認的SIF患者分為特立帕肽組和對照組，接受特立帕肽治療3個月的患者疼痛VAS評分從平均6.9分下降到平均3.8分，而對照組的VAS評分從平均6.5分下降到平均5.1分。平均骨折愈合時間特立帕肽組為7.4周，而對照組為13.6周。因此研究認為，特立帕肽對骨愈合有積極作用，如增加骨密度、增加骨組織體積、縮短骨折愈合時間等。Baillieul et al[23]報道的1例雙側骶骨應力性骨折，經傳統治療失敗，使用特立帕肽治療6個月后好轉。但有觀點[24]認為，長期應用特立帕肽治療會使骨密度下降，孔隙度增加。

5 SIF的手術治療

5.1 介入手術治療骶骨成形術是一種微創手術，其中骨水泥注入骨內可改善其結構完整性并減輕癥狀。骶骨成形術最初被用于治療轉移引起的盆腔病變，隨后的研究中發現該手術也可治療SIF[25-28]。

在SIF患者中，骶骨成形術已經被證明不僅可以改善疼痛評分，而且可以提高患者日常生活活動(ADL)評分。Choi et al[27]的研究調查了16例主訴腰、腹股溝或臀部疼痛的患者，并在影像學確診為SIF后接受了骶骨成形術；患者VAS評分術前平均為7.5分，術后第1天平均為4.1分，1個月后平均為3.3分，隨訪3個月后平均為3.2分。在Onen et al[29]一項前瞻性研究中，15例確診為SIF的患者經非手術治療無效后，采用骶骨成形術治療后疼痛立即緩解疼痛，并在1年的隨訪中維持緩解。Kortman et al[25]評估了骶骨成形術治療骨質疏松性SIF或病變性骶骨病變的有效性和安全性，研究顯示，CT引導下經皮骶骨成形術治療疼痛或病變SIF是一種安全、有效的手段，同時能迅速緩解疼痛并長期保持，應作為治療此類患者的一種手術方式。

手術治療最常見的并發癥是骨水泥滲漏。 為了解決骨水泥滲漏的問題，球囊成形術隨之產生，即先將球囊注入骨塊中，將骨折的椎體壓緊，并為骨水泥注射創造精確和充足的空間。為了驗證這項技術在骶骨成形術中的價值，Yang et al[18]評估了45例SIF患者，其中18例在球囊輔助下行骶骨成形術，27例在沒有球囊輔助下行骶骨成形術，兩組患者的癥狀均有顯著改善，球囊成形術需要的手術時間雖會相應增加，但可以顯著減少骨水泥滲漏。此外，射頻骶骨成形術也是目前治療SIF的一種手術方式，即應用靈活的射頻骨刀在骶骨中創造出足夠的空間，來保證骨水泥注入的安全性。Andresen et al[30]比較了在CT引導下射頻骶骨成形術和球囊成形術治療40例SIF患者的療效，兩種方法在減輕疼痛方面同樣有效且滲漏量小，所以該研究建議外科醫師可以將球囊成形術或骶骨成形術作為治療SIF的手術方法。

5.2 導航輔助螺釘手術治療經髂-經骶螺釘固定手術可為非手術治療無效的SIF患者提供快速康復和緩解疼痛的療效。有研究[30-31]表明，患者需在術后至少保持12個月的活動和無痛狀態，以此來達到最佳的治療效果；此外，患者對經髂-經骶螺釘置入術后的滿意度很高。在一項對41例老年SIF患者的研究[32]中，16例接受了經髂-經骶螺釘固定，25例接受了非手術治療。接受螺釘固定治療的患者VAS評分平均降低了3.9分，而對照組平均降低了0.6分。與經髂螺釘固定相比，經骶骨棒置入是一種穩定骶骨骨折和實現骨折塊間高壓縮形式的可靠方法[33]。有研究[28]認為，可能是經髂螺釘機械上的不足容易導致螺釘松動。對于不穩定的SIF引起神經系統副作用的患者，腰骶固定也是一種緩解癥狀和提高活動能力的選擇[34]。

手術固定SIF面臨一些挑戰。因SIF患者多存在骨質疏松，所以螺釘固定很難達到足夠的穩定性。Collinge et al[35]報道了一種新技術，通過皮下置入螺釘，然后將螺釘本身用作磷酸鈣骨水泥的導管。骨水泥為螺釘固定提供了支撐，能夠增強螺釘的結構穩定性。但這種方式的穩定性強度還需要進一步研究。

6 結論

SIF是由骶髂關節的病理改變和繼發性骶骨損傷導致，通常發生在老年人群中。由于臨床癥狀的非特異性，容易忽視和治療不當。腰椎正、側位X線配合MRI檢查可準確診斷。臥床休息、物理治療和止痛劑是早先非手術治療SIF的主要手段，但患者需要長期服用止痛藥，且疼痛控制較差，嚴重影響患者日常生活。近年來，手術治療逐步取代傳統的非手術治療，其中常用的手術方式有骶骨成形術、球囊成形術、射頻骶骨成形術以及經髂-經骶螺釘固定術等。與非手術治療相比，手術治療可以有效地減輕患者的疼痛，改善其活動能力，提高生活質量，還可用于無法接受非手術治療的患者，但是手術治療SIF的長期效果仍需要進一步的研究證實。