膝關節骨性關節炎診斷及治療的研究

張二瑞，黃遂柱

（1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州 450000；2.鄭州頤和醫院骨三科，河南 鄭州 450000）

膝關節骨性關節炎（kneeosteoarthritis，KOA）屬于常見的骨科疾病，主要病理改變是膝關節軟骨下骨硬化、關節軟骨的磨損破壞[1]，臨床癥狀主要表現為膝關節間隙有壓痛、膝關節腫脹、下蹲起立時膝部疼痛不適、上下樓梯困難，部分患者可能伴有膝關節彈響等。隨著人類平均壽命的增加，人口老齡化進程的加快，膝關節骨性關節炎的發病率呈逐年上升趨勢[2]。據統計[3]，在年齡＜60 歲的人群中膝骨性關節炎的發病率約為5%，而在60～75 歲人群中其發病率高達50%，在75 歲以上人群中發病率則高達80%以上。本文就膝關節骨性關節炎的發病機制、影像學診斷及治療方法作一綜述，以期為臨床上膝骨關節炎的診治提供一定參考。

1 發病機制

中醫上認為膝痹是因患者正氣虛弱，復感外邪，留滯關節而成痹，總屬本虛標實[4]。腎主骨，肝主筋，肝腎虧虛，導致筋骨失于濡潤，加上外邪侵襲，留滯經絡關節之間，使氣血運行不通暢，導致膝關節腫脹、疼痛和活動受限[5]。西醫認為膝關節骨性關節炎的主要誘因為肥胖、勞損、年齡和創傷，導致膝關節軟骨出現損壞[6]。膝關節內關節軟骨的退變主要是由于關節軟骨下骨質的改變導致，而女性膝關節退行性改變與雌激素水平降低也密切相關。膝關節軟骨具有運動的穩定性、關節面的潤滑性以及關節的負荷分布的特性，因此當骨關節出現病變后，軟骨下骨將會出現重塑，進而影響軟骨下骨原有應力作用特點，軟骨下骨原有減震效果也將發生變化。當膝骨關節炎發展到末期，關節透明軟骨完全磨損時，軟骨下骨暴露出來，硬化的軟骨會呈“牙釉樣”改變，進一步破壞周圍的骨質結構，形成惡性循環，加重病情[7]。

2 影像學診斷

X 線檢查是臨床上診斷骨科疾病的常用方法[8]，其中雙下肢全長力線片能夠評估患者的下肢畸形情況，是選擇治療方法的不可或缺依據。膝關節負重位平片可看到患者膝關節間隙和骨質變化情況，但膝關節炎早期病理變化不明顯，X 線檢查難度較大，而且對軟組織的損傷的敏感性差[9]。X 線檢查常表現為非對稱性關節間隙變窄，關節邊緣有骨質增生或骨贅形成，部分可見骨質疏松等。MRI 檢查的優點是組織對比度好，分辨率高，能夠顯示出關節結構，并且還有利于對膝骨性關節炎軟骨損傷程度進行評估。有研究認為[10]，MRI 檢查空間分辨率較好，通過不同掃描序列的信號表現能夠為骨質改變、軟骨損傷、游離體、滑膜及韌帶改變、半月板改變等，可為膝關節骨性關節炎嚴重程度的判斷提供客觀依據[11]。MRI 檢查可表現為關節軟骨軟骨面粗糙，軟骨出現變薄，嚴重者膝關節軟骨出現碎裂或完全消失，暴露出軟骨下骨，關節腔內可見不同程度的關節積液。

3 治療方法

膝關節骨關節炎應早診斷、早治療，若未及時采取有效治療，可能造成關節嚴重的損傷，甚至導致殘疾。該病主要治療目的在于緩解癥狀，改善關節功能，提高患者的生活質量。根據《中國骨關節炎診療指南》[12]，在膝關節骨性關節炎治療過程中建議采取藥物治療和非藥物治療治療相結合，中醫治療和西醫治療相結合，對于治療后疼痛癥狀未緩解、關節功能未明顯改善的患者，則需要考慮進行手術治療。

3.1 保守治療 膝關節骨性關節炎發病早期可通過口服、外用藥物及關節腔注射玻璃酸鈉等方法來緩解癥狀。中醫內治方法是以辨證施治個性化的治療方案，多以溫經補虛為主，以求治病治本為要旨。中醫外治法多以中藥配合改善局部軟組織情況，使病變關節局部血管擴張，減輕組織腫脹，降低神經末梢的興奮性。同時早期可使用消炎止痛藥，軟骨補充藥物改善患者癥狀[13]。物理治療包括紅外線、紅藍光等，其主要是通過局部熱療，促進血液循環，減輕腫脹。中藥熏蒸、塌漬和熱奄包可促進血液循環。另外針灸、推拿治療具有簡、便、易、廉的特點，其中針灸是以經絡學說為指導，以降低患者關節及周圍組織對疼痛的敏感性，可分為電針、溫針、火針等。研究表明[14]，關節腔內注射玻璃酸鈉和富血小板血漿可明顯減緩關節軟骨退變速度，減輕患者的疼痛，改善關節活動度，提高關節運動功能和患者生活質量。在往關節腔內注射藥物時要把藥物注射到關節腔內部，讓藥物充分發揮作用，同時要嚴格無菌操作，避免造成關節腔內感染。對于關節的保養則需要適量運動，患者保持合適的體重，適當的運動，避免受涼、受潮、勞累和過度活動，在劇烈活動前要充分做好熱身準備，此外關節周圍肌肉鍛煉也能在疾病早期緩解并改善患者癥狀，減緩疾病的發展速度。

3.2 手術治療 膝關節骨性關節炎患者在保守治療后效果不明顯時，應及時選擇手術治療以免造成病情的加重，影響后續治療。

3.2.1 關節鏡手術 膝關節骨性關節炎早期會出現膝關節滑膜增生、關節軟骨退變和關節內游離體等，患者表現出膝關節疼痛、腫脹和絞鎖[15]，如不及時治療會加快關節炎的發展速度。近年來，關節鏡下的骨刺激術（包括軟骨下鉆孔，微骨折術等）在臨床上廣泛應用，據統計[16]，大約2/3 的微骨折術患者手術后獲得滿意的效果。關節鏡清理術即通過膝關節鏡清理膝關節內影響關節活動的游離體，磨削突出的骨贅等，具有創傷較小及恢復時間快等優點，被廣泛應用于膝骨關節炎治療中，對輕癥患者效果十分明顯。王迅[17]研究發現，采用關節鏡手術治療膝關節骨性關節炎能緩解患者疼痛感，提高膝關節功能，提示關節鏡手術對膝關節骨性關節炎的早期治療優勢明顯。

3.2.2 截骨矯形術 脛骨高位截骨能有效改善脛股角度，通過楔形截骨，調整不正常的下肢力線，糾正內側脛骨關節的過度負荷，改變血液循環，讓患者內側關節軟骨修復，從而達到緩解膝關節內側間室的壓力，減輕患者疼痛，減緩膝關節退行性改變進程的目的[18]。研究發現[19]，膝關節骨關節炎早期病變多發生在膝關節內側間室或髕股間室。如果選擇脛骨截骨，對側間室必須正常，這樣手術后下肢才能恢復到正常的生物力學性能。截骨的優點在于患者康復快、住院時間短、傷口小，能保留原有的運動學方式，保留交叉韌帶，保留骨量，且術后可以從事體力勞動，但手術過程較為復雜、延長手術時間，增加術中出血量。腓骨近端截骨也對下肢力線起到糾正作用，能使脛骨平臺下沉，增加內側膝關節間隙，患者在站立或者行走時不會產生較大的摩擦力，進而降低疼痛感[20]，同時膝關節內側應力降低，也改善了下肢生物學力線，使膝關節內部結構達到基本正常狀態，延緩膝關節炎的發展進程。保膝手術嚴格意義上包括截骨手術和單髁置換術，兩者區別在于在外側間室正常的情況下，內側軟骨損壞程度較輕則適合截骨矯形術，反之適合單髁置換術；關節畸形由關節外部因素引起則適合截骨矯形術，如果關節畸形由關節內軟骨和軟骨下骨磨損造成則選擇單髁置換術。

3.2.3 單髁置換術 單髁置換術是專門針對膝關節單間室關節炎的一種手術方式，能夠有效保留前、后交叉韌帶，保留骨量，有效維持膝關節的正常生物力學性能[21]。有研究顯示[22]，采用單髁置換術治療具有創傷較小、手術時間縮短、住院時間短、術中出血量少、術后并發癥減少，且不會破壞患者的膝關節間室，患者可早期恢復患肢功能鍛煉。Morris MJ 等[23]通過1000 例單髁置換患者調查研究后認為，單髁置換術后患者術后并發癥和死亡率為0，證明了其安全性。由于單髁置換術在操作上對前后韌帶、半月板等起到穩定膝關節作用的結構破壞較小，因此患者術后膝關節穩定功能良好，術后患者膝關節的本體感覺較好，更接近正常的膝關節，可以進行跑、跳運動。譚彪等[24]研究也認為，單髁置換具有并發癥少、創傷相對較小、恢復時間短，對患者本體感覺的影響較小?？傊?，單髁置換術對膝關節骨性關節炎患者術后的恢復和減少術后并發癥方面優勢明顯。

3.2.4 全膝關節置換術全膝關節置換術可以作為一些關節破壞較多、疼痛較嚴重的膝關節骨關節炎的治療選擇，具有手術創傷大、費用高、術中出血多及術后并發癥多等缺點，對一些內科疾病較多的老年患者，手術風險相對更高[25]。全膝關節置換術會破壞正常的交叉韌帶和對側關節間室，對患者膝關節的本體感覺造成不良影響，術后恢復時間也比較長。全膝關節置換術后患者不能從事重體力勞動，不建議跑、跳，但可恢復正常行走及日?；顒?。因此，全膝關節置換術通常作為晚期膝關節骨性關節炎的“終極治療”[26]。目前，國內臨床上全膝關節置換術已經廣泛應用，遠期療效顯著是其優勢。尚益峰[27]研究認為，全膝關節置換術治療膝關節骨關節炎能有效緩解膝關節疼痛，改善膝關節功能和活動度，提高患者生活質量。也有報道稱[28]，在全膝關節置換術患者中，其術后10～15 年內的生存率為90.0%以上。全膝關節置換術作為膝關節骨性關節炎的最終治療方法雖然有一定風險，但是收益遠遠高于風險，對病情嚴重的患者是最佳的選擇。

4 總結

膝關節骨關節炎是一種退行性骨關節疾病，好發于中老年人患者，很大程度上限制了老年人日常生活質量的提高，其發病機制尚不清楚，因此無法從根本上阻止膝關節退變，臨床上治療的主要目的是減輕患者疼痛，矯正關節畸形，改善恢復關節功能，提高患者生活質量，防止病情進一步加重，但現階段臨床治療方法及手段頗多，沒有規范化的診療方案。因此，在正確診斷膝關節骨性關節炎的基礎上，根據膝關節骨關節炎患者病情的差異，采取不同的治療措施，掌握保守治療和手術治療的選擇時機，明確各種手術方式的適應證和禁忌證對改善患者預后具有重要意義。隨著國內醫學的不斷發展，相信未來在階梯化、精準化、個體化治療膝關節骨性關節炎的背景下，應針對膝關節骨性關節炎不同的階段、不同病情給予最合適的治療方案，最終提高臨床療效，給患者帶來更多的益處。