微波消融術聯合聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結節的療效評價

姜張燁，王小平

（上海市中醫醫院外二科，上海 200040）

隨著超聲的發展，甲狀腺結節（thyroid nodules）的檢出率日益增高，高達20%～50%，其中又包括囊性結節、實性結節、囊實性結節等。臨床上發現的甲狀腺囊性結節主要包括甲狀腺真性囊腫、濾泡囊腫，以及腺瘤囊性變較徹底時以囊性為主包含極少量實性成分的結節[1]。甲狀腺囊性結節大部分為良性病變，但也存在5.2%惡性率，因此部分存在惡變可能或已出現臨床癥狀的囊性結節需進行治療。與傳統外科手術相比，近年興起的硬化、射頻、微波等治療方法更具優越性，已有不少研究對不同治療方法進行報道[2]。基于此，本研究主要觀察微波消融術聯合聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結節的療效，以期為臨床治療該病尋找更優治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月～2019 年3 月于上海市中醫醫院外二科確診并同意進行超聲引導下微波消融聯合聚桂醇硬化治療的甲狀腺囊性結節患者35 例，包括純囊性結節及囊性成分占80%以上的囊實性混合性結節，其中男性8 例，女性27 例；年齡21～73 歲，平均年齡（41.58±8.36）歲；病程1 周～240個月，平均病程（25.00±16.80）個月；其中多發結節21 例，單發結節14 例，結節共63 枚；囊性結節38枚，包括純囊性結節13 枚，囊實性結節25 枚，囊性結節平均長徑（22.36±6.75）mm；合并甲狀腺功能異常者16 例。本研究經醫院倫理委員會批準實施，患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①符合甲狀腺囊性結節診斷標準；②影像學或針吸細胞學檢查或粗針穿刺活檢排除甲狀腺惡性腫瘤；③結節較大影響美觀或對術后美觀有較高要求者；④拒絕手術切除而要求微創手術者；⑤因甲狀腺結節過度焦慮而要求微創手術者；⑥年齡在18～75 歲，男女不限。

1.3 排除標準 ①明確診斷為甲狀腺惡性腫瘤的患者；②肝腎功能嚴重異常，超過正常標準20%；③存在其他嚴重內科疾病，如心肺功能重大疾病、其他惡性腫瘤疾病；④居住地遠，不能按時隨訪者；⑤存在重要器官嚴重損害、精神疾病、凝血功能明顯異常、妊娠者。

1.4 方法 患者取仰臥位，在肩及頸后墊枕，頭向后仰，充分暴露頸前區域。術中彩超全面探查雙側甲狀腺及頸部淋巴結，選擇穿刺點和進針路徑，做好體表標記。常規消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉。在超聲引導下，將注射器穿入甲狀腺結節中，抽取囊性部分的液體，同時注入硬化劑原液。注射甲狀腺液體隔離帶，選用10 ml 注射器，在彩超引導下根據患者甲狀腺結節的位置沿著頸前既定的途徑經皮膚穿刺進針，于甲狀腺被膜外與周圍組織間隙中注入生理鹽水，形成寬度不小于5 mm 的“液體隔離帶”，將甲狀腺與頸動脈間隙、甲狀腺與食管間隙、甲狀腺與氣管間隙分離，進而對上述結構進行保護。經皮將消融針在超聲引導下刺入甲狀腺結節中，以功率40 W，每處1～2 s，釋放能量，消融覆蓋結節。經皮穿刺將18G 活檢槍穿刺入甲狀腺結節處取組織，留作病檢。靜脈注射造影劑，超聲檢測甲狀腺結節消融完全。制作泡沫硬化劑，注入消融后的甲狀腺結節內，并稍作按壓。術后頸部冰袋壓迫，觀察患者30 min，如無不適，返回病房。

1.5 觀察指標

1.5.1 甲狀腺結節改變情況 術后立即進行超聲造影，評估結節的滅活情況。結節滅活率=術后無血流灌注體積/術前原結節血流灌注體積×100%。另外，在術前及術后1、3、6 個月彩超檢查患者甲狀腺結節大小、結節內部及周邊血流信號。測量結節直徑（a、b、c）并計算其體積，計算其有效率。結節體積V=π×abc/6[3]。有效率=（術前結節體積-術后結節體積）/術前結節體積×100%，體積縮小2/3 及以上為有效。

1.5.2 甲狀腺功能改變情況 術前、術后第1 天及術后1、3、6 個月檢測游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、總三碘甲腺原氨酸（T3）、總甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺激素受體抗體（TSHAb）、甲狀腺球蛋白（Tg）變化。

1.5.3 安全性 記錄患者手術前后血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖等情況；觀察患者有無聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、手術部位出血等并發癥及全身不適癥狀。

1.6 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，方差齊時采用配對t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗，多組比較采用方差分析，當方差分析結果為P＜0.05 時，進行多個均數之間的多重比較，即SNK-q檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺結節

2.1.1 甲狀腺滅活情況 術后即時結節無血流灌注體積為（5782.45±8546.12）mm3，與術前原結節血流灌注體積（5811.82±5420.15）mm3比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.2 甲狀腺結節體積改變情況 術后即時、1、3、6 個月甲狀腺結節體積分別為（5782.45±5420.15）mm3、（1984.56 ±3478.94）mm3、（1273.67 ±3290.18）mm3、（996.32±2456.06）mm3，與術前結節體積比較，術后1、3、6 個月結節縮小，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。術前結節平均體積為（5.81±8.54）ml，術后1個月縮小至（1.98±3.48）ml，術后3 個月縮小至（1.27±3.29）ml，術后6 個月縮小至（0.10±2.46）ml，術后1、3、6 個月兩兩比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.3 甲狀腺結節治療總有效率 術后即時甲狀腺結節治療有效率為60.53%（38 個結節中體積縮小2/3以上的為23 個），術后1 個月甲狀腺結節治療有效率76.32%（38 個結節中體積縮小2/3 以上的為29個），術后3 個月有效率為97.37%（38 個結節中體積縮小2/3 以上的為37 個），術后6 個月有效率為100.00%（38 個結節體積均縮小2/3 及以上）。

2.1.4 甲狀腺血流、頸部淋巴結情況 術前38 枚結節彩超下有血流的結節數為34 枚（占89.47%），術后即時超聲38 枚結節內均未見血流信號，術后1 月1枚結節（占2.63%）周邊見點狀血流信號，與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。35 例患者中，術前伴淋巴結腫大者3 例（占8.57%），術后2 例出現頸部淋巴結腫大（占5.71%），與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 甲狀腺功能 術后1 天患者T4、FT4、Tg、TgAb、TPoAb、TSHAb、TSH 與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后1 個月與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療前后患者T3、FT3、Tg 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前后甲狀腺功能（）

2.3 安全性 35 例患者未發生皮膚燒傷、出血或水腫、食管穿孔、氣管損傷、飲水嗆咳、聲音嘶啞等并發癥。術后1 例覺咽部不適，短期中藥外治后癥狀緩解。所有患者均無無血常規、肝腎功能、凝血功能異常，無心電圖異常。

3 討論

甲狀腺結節傳統手術治療因其切除了部分甲狀腺組織，創傷較大，易損傷神經血管，易感染，術后需長期口服藥物、費用較高等缺點，目前應用逐漸減少[4，5]。微創消融術在治療肝臟囊腫、卵巢囊腫、腎臟囊腫、肺結節等疾病方面，已展現出其特定的優勢及確切的臨床療效，其針對病灶進行處理，治療范圍小，不會損傷正常組織，外觀上無明顯創傷，大大降低了感染的風險[6]，患者術后恢復快，接受度更高。

甲狀腺結節的微創治療是近年來的熱點，臨床應用較多的是微波消融（MAT）、射頻消融（RFA）、激光消融（LAT）[7]。射頻消融主要利用熱能損毀腫瘤細胞，是利用射頻針產熱使得電極針周圍的離子高速運動，互相碰撞發熱，從而殺死腫瘤細胞[8]。射頻消融在肝癌的應用甚至已超過傳統外科手術，多用于大器官大體積的腫瘤，對于甲狀腺結節來說，存在損傷喉返神經的可能，對操作者的經驗要求較高。另外報道顯示，射頻消融術可引起不同程度的疼痛，加速本已存在的自身免疫性甲狀腺炎的進展[9]。激光消融是通過高溫加熱殺死腫瘤細胞，因其溫度較高，可迅速使組織發生凝固性壞死，滅活周圍10～12 mm深度的組織。根據其治療特點，該法的并發癥較明顯，如頸部皮膚疼痛伴燒灼感[10]。另外，激光燒灼范圍小，如結節較大則需要多根消融針同時消融，或一根光纖多次消融，但往往存在消融重疊而出現消融不完全的情況，并且消融過程中產生的氣體較射頻消融、微波消融更多，會增加氣體栓塞的可能性，且價格昂貴。激光消融術中，甲狀腺結節消融灶的大小是有限的，采用疊加的方法制作更大的毀損灶延長了手術時間，不適合結節體積較大者。另外，消融區病灶結節炭化程度越輕消散得越快，激光消融引起的結節碳化相對延長了患者術后恢復時間[11]。

微波消融不受電流傳導、組織干燥、炭化及血流灌注等的影響，具有熱效率高、組織受熱均勻、熱穿透性適度、短時炭化不明顯、凝固范圍易調控、消融范圍大等特點，可以減少組織滲液，利于消腫、緩解炎癥，適用于較大體積的甲狀腺結節治療[12]。另外，利用水冷微波消融針其尖端呈現類球型能量釋放，針桿溫度低，避免了對周圍組織的灼傷，利于患者術后恢復。而微波消融術只破壞腫瘤組織，最大限度地保留了正常腺體，對甲狀腺功能幾乎沒有影響。所以有經驗的操作者往往更推薦采用微波消融，因其消融時間短、患者痛苦相對小[13]。

硬化治療甲狀腺囊性結節也是近年來的熱點。硬化治療的原理是通過注射硬化劑使囊腫壁上皮細胞變性，繼而發生粘連、纖維化使得囊壁閉合，從而達到治療目的[14]。目前臨床上常用來治療甲狀腺囊性結節的硬化劑有無水乙醇、聚桂醇注射液。無水乙醇價格低廉，療效肯定，但乙醇滲透到周圍組織會引起劇烈疼痛。聚桂醇注射液作為一種新型的硬化劑，相較無水乙醇作用更溫和，患者的不適感更低。有研究表明[15]，聚桂醇注射液對甲狀腺功能無明顯影響，而甲狀腺組織炎癥及纖維化程度明顯高于對照組，提示聚桂醇注射液能促進甲狀腺結節組織纖維化從而進行治療。

本研究表明，微波消融術結合聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結節療效確切，術后即時有效率可達60.53%，術后6 個月有效率達100.00%，并且可有效滅活甲狀腺，阻斷甲狀腺血流。同時不會對甲狀腺功能造成影響，不良反應及術后復發概率小，療效值得肯定。但本研究樣本量少，并考慮相關倫理要求，未行對照試驗，后續研究可補充完善。

綜上所述，微波消融術結合聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結節療效確切，可有效滅活甲狀腺，阻斷甲狀腺血流，同時不會對甲狀腺功能造成影響，安全可靠。