乳腺組織標記物在乳腺癌新輔助治療中的臨床應用

王 強 卓 睿 丘 平 蔣沂成 廖春淮

廣西桂林市中醫醫院乳腺科 541000

乳腺癌術前新輔助治療(Neoadjuvant therapv，NAT)是指暫不可手術的局部進展期乳腺癌(非晚期乳腺癌)術前進行的一種全身治療，包括新輔助化療、新輔助內分泌治療及新輔助靶向治療。通過新輔助治療可使原腫瘤降期，使較大腫瘤明顯縮小，以達到最終可手術的目的。而最后手術方式的選擇與治療后腫瘤大小、位置、數量等因素有關，其中腫瘤位置是關系到手術成敗的關鍵因素之一。因此新輔助治療前標記原腫瘤的位置就顯得至關重要。本文探討了在超聲引導下乳房組織標記物在乳腺癌新輔助治療中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年5月—2019年12月我院收治的100例乳腺癌患者作為觀察對象，治療前均行空心針穿刺確診，治療后均行手術治療?；颊呔鶠榕?，年齡29～65歲，平均年齡(40.1±2.5)歲；腫瘤大小為T2～3，腋窩淋巴結均有轉移(N1～2)，但均無內臟遠處轉移(M0)；原腫瘤<5cm(T2)者34例，原腫瘤>5cm(T3)者66例；乳房單發腫瘤75例，多發腫瘤25例；新輔助化療+靶向89例，新輔助內分泌治療11例；保乳手術67例，全切術28例，再造術5例。

1.2 儀器與方法 采用GE logic-7彩色超聲診斷儀，探頭頻率設置為10MHz高頻探頭；美國巴德公司乳腺組織標記定位針，型號863017D，由標記物(marker)、套管針、針芯和聚丙烯手柄組成，標記物分為帶狀、翼狀和圈狀三種形狀，材質分別有鈦、Inconel 625合金和BioDur 108三種。

1.3 術前準備 患者穿刺定位前完善血常規、肝腎功能、凝血功能、輸血前八項等相關檢測，以及一次性消毒包、無菌孔巾、碘伏、無菌紗布繃帶等，簽署穿刺標記同意書。

1.4 操作方法 按手術無菌操作要求，常規消毒、鋪巾，在B型超聲引導下，選擇合適的穿刺點，用2%利多卡因行皮膚局部浸潤麻醉后，手持乳腺組織標記定位針沿麻醉點緩慢刺入皮內，直至到達腫瘤內部中心位置，激發手柄上按鈕，將其定位針頭端內隱形標記物釋放至腫瘤內，再次行超聲或者鉬靶檢查確認標記物在腫瘤內，詳細記錄標記物所放位置及形狀類型、數量等。

1.5 術后處理 術前穿刺定位完畢后胸部予以紗布外敷穿刺點，繃帶加壓包扎12h，防止標記物移位和穿刺部位出血。新輔助治療后手術切除標本均行超聲和鉬靶X線檢查，確認標記物是否在標本內。

2 結果

100例患者先在超聲引導穿刺活檢后立即放入乳腺組織標記物，后再次行超聲和鉬靶X線檢查，確認乳腺組織標記物全部位于原腫瘤中心內，定位標記成功率100.0%。經過新輔助治療后，所有病例原腫瘤較前均有不同程度的縮小，達到PCR者15例(15.0%)，達到PR者82例(82.0%)，達到SD者3例(3.0%)；其中有89例患者乳腺組織標記物仍位于原腫瘤內位置(89.0%)，有11例乳腺組織標記物位于腫瘤外緣(11.0%，移位)；成功保乳手術67例(占67.0%)，全切手術28例(28.0%)，再造手術5例(5.0%)。保乳手術中，一次切緣陰性者62例(標記物均在腫瘤內)，二次切緣陰性者5例(標記物位于邊緣所致)，二次切緣陽性者6例(保乳不成功改為全切，標記物位于邊緣所致)。術后所有離體標本均行鉬靶X線檢查證實該標記物均包含在標本內。術后根據標記物位置，病理科均順利找到瘤床，病理診斷評估療效準確率100.0%。

3 討論

目前乳腺外科治療已進入精準化、個體化時代，如何遵循傷害最小、手術最小的有效原則，進一步提高治療效果，是目前精準乳腺外科面臨的重要挑戰。對于新輔助治療的患者，在原腫瘤位置中心放置乳腺組織標記物的目的，不僅是對原腫瘤位置進行標識，監測腫瘤大小變化，還可為病理學檢查確定瘤床，特別是新輔助治療后達到病理完全緩解PCR的狀態時，對腫瘤殘余灶的精確定位是病理準確評估療效的重要保證。美國的Burbank和Forcier在1997年首次提出了一種放置在乳腺活檢部位的金屬標記物(Marker)，通過規格為11G穿刺針經皮置入于乳腺腺體組織中，以定位活檢部位，為后續的手術切除提供了重要的引導定位作用[1]。乳腺組織標記物(Marker)按照制造材料的不同，一般可分兩類：純金屬Marker和聚合物涂覆的 Marker。兩種標記物一般可以在超聲、X線、MRI等影像學下顯影。隨著現代醫學進步，乳腺組織標記物可應用于臨床上初診陰性病灶、手術后殘腔、局部放療以及術前新輔助治療等各領域定位中，且取得了較理想效果，受到各種指南推薦。

新輔助治療可使不可手術的患者獲得可手術機會，使可手術的患者獲得保乳機會，并可評估藥物療效，指導患者后續治療的選擇。隨著近年來新輔助治療效果的逐步提高，乳腺癌靶病灶會較前明顯縮小甚至達到完全緩解的可能，就給后續進一步手術切除，特別是保乳手術，造成了一定的困難[2]。據文獻報道，術中依靠普通導絲定位的保乳切緣陰性率為31%～62%，而使用乳腺組織標記物定位后，保乳切緣陰性率可以提高到90%[3]。本文中，使用Marker后保乳術一次切緣全陰性者62例，二次切緣陰性者5例，保乳患者總切緣陰性率達91.8%，與該文獻報道基本相似。本文中原大腫瘤T3患者66例，治療前是無保乳指征，經過新輔助治療后，腫瘤縮小至T1～2，達保乳條件者39例，按標記物定位最后保乳成功者33例，該部分患者保乳率達50.0%。由此可見，在術前大腫瘤患者(T3)中，經新輔助治療及乳腺組織標記物定位后，可使一半的患者獲得保乳機會，避免了乳房切除，減少了患者痛苦。 同時乳腺組織標記物還可減少保乳局部復發率，根據MD Anderson中心5年的隨訪回顧性研究，373例保乳手術患者中，145例新輔助化療前放置乳腺Marker的患者有更好的5 年局部控制率(98.6% VS 91.7%)[4]。

臨床中對于新輔助治療達到臨床完全緩解的患者，其影像學上原腫瘤圖像基本完全消失或者模糊不清，對于術后標本病理取材造成很大的難度。本文中，達到病理完全緩解(PCR)者15例(約占15.0%)，術后病理科根據原標記物定位位置均順利找到原腫瘤瘤床，其病理診斷準確率100.0%，同時病理科醫師對標本滿意度達100.0%。因此對于新輔助治療患者來說，都應在新輔助治療前對原病灶進行乳腺組織標記物標記，雖然腫瘤內直接放置Marker有一定的創傷，但對病理來說卻是最精確、最佳的定位法。本文中，乳腺組織標記物的主要并發癥為Marker移位，發生率為11.0%。Marker移位的缺點就是在術中不能準確定位瘤床位置，導致手術切除部位偏移，增加了切緣陽性率，致使本文中6例移位患者導致保乳失敗。因此，穿刺活檢時必須謹慎記錄標記物部位的準確定位，一旦發生移位，應在病史中詳細記錄，通過乳腺鉬靶和超聲重新評估，以確定原腫瘤部位和現腫瘤部位是否發生改變，盡可能在術前于瘤床附近重新留置乳腺Marker或行導絲定位。另據文獻報道[5]其他并發癥包括：Marker過敏、Marker偽像、Marker丟失等，而Marker移位是最常見并發癥，最主要的原因考慮為手風琴效應。

綜上，隨著乳腺腫瘤治療水平不斷提高，乳腺組織標記物在臨床上的應用日益廣泛。對接受新輔助治療的乳腺癌患者，乳腺組織標記物是實現后續指導手術和全程管理的得力助手，有利于術前定位和切緣確定，隨訪跟蹤，新輔助療效評估，提升乳腺精準外科水平，有利于臨床廣泛推廣開展。