家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的實踐探索*

方一旭 丁 波 李軍海

1 山東大學，山東省威海市 264209； 2 山東中醫(yī)藥大學

隨著我們國家步入老齡化社會，養(yǎng)老問題日漸凸顯，為解決這一民生問題，我國家積極探索，提出并實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，即是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，形成“醫(yī)”是重點，“養(yǎng)”是基礎的醫(yī)養(yǎng)一體化發(fā)展模式[1]。2013年9月，國務院印發(fā)的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》和同月印發(fā)的《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，提出要推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合；2016年6月，原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合民政部發(fā)布了《關于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》。時至今日，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐探索逐步走向健全和多元化。概括起來，現(xiàn)有四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具體方式，一是“養(yǎng)中有醫(yī)”，即養(yǎng)老機構通過設立醫(yī)務室、護理站等途徑增設醫(yī)療服務資質(zhì)，開展醫(yī)療服務；二是“醫(yī)中有養(yǎng)”，在提供醫(yī)療服務的基礎上增加養(yǎng)老照護功能，在強化醫(yī)療功能的基礎上拓展養(yǎng)老服務功能；三是“醫(yī)養(yǎng)協(xié)作”，養(yǎng)老機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構達成合作，由醫(yī)療機構定期上門巡診；四是“居家醫(yī)養(yǎng)”，推動醫(yī)療服務延伸至社區(qū)，促進社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設。其中，居家醫(yī)養(yǎng)實則是通過簽約家庭醫(yī)生，為社區(qū)中的老人提供有針對性的服務，本文將其界定為家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，并進行實證分析。

1 家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的提出

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的短板要素 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)過數(shù)年發(fā)展后，已經(jīng)取得了豐碩的成果。與此同時，我們也應當研判在發(fā)展過程中存在的短板要素，概括起來有三個方面，即制度阻滯、執(zhí)行混亂、配置僵化。第一，制度阻滯是指當前各省市地區(qū)結(jié)合自身特點進行嘗試性探索，但是缺乏權威政策制度的指導和引領，容易導致相比實際情況脫節(jié)或滯后。第二，執(zhí)行混亂是指現(xiàn)階段推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中民政、財政、衛(wèi)計委、老齡委、發(fā)改委等多部門間因權責模糊而互相推諉、利益紛爭的現(xiàn)象。第三，配置僵化是指對于涉及醫(yī)療、養(yǎng)老方面的資源、人才供給以及配置醫(yī)療資源時過多地考慮醫(yī)療、養(yǎng)老機構利益，即服務供方的訴求出發(fā)，而沒有或較少考慮醫(yī)療服務付費方的訴求。

1.2 家庭醫(yī)生在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的定位 目前，居家養(yǎng)老是我國最主要、最基本的養(yǎng)老方式。早在“十二五”規(guī)劃中，國務院已經(jīng)明確提出居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是養(yǎng)老照護的主體。不過，醫(yī)療問題是居家養(yǎng)老中亟待解決的關鍵，因為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的痛點在醫(yī)不在養(yǎng)。基于此，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為平臺、通過建立簽約服務關系、提供防治結(jié)合的科學醫(yī)療衛(wèi)生服務和針對性健康管理的家庭醫(yī)生式居家養(yǎng)老成為國家倡導和支持的一種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

1.3 家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的含義 家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是一種以家庭醫(yī)生為核心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特色養(yǎng)老模式，通過創(chuàng)新醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構資源整合，針對在居家于社區(qū)的老年人開展疾病護理、生活照料和精神慰藉，成為健康老齡化的全球發(fā)展戰(zhàn)略下獨具中國特色的實踐探索。

正如國家“十三五”規(guī)劃中倡導的“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的養(yǎng)老體系，這實則是家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，這種模式“在妥善解決我國社區(qū)居家養(yǎng)老中的醫(yī)養(yǎng)分離問題、節(jié)約國家財政支出和醫(yī)療資源占用等方面發(fā)揮著巨大作用”[2]，并被認為是“緩解機構養(yǎng)老壓力、提高老年人生命質(zhì)量的有益嘗試”[3]。

2 家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運行狀況的實證分析

本研究以S省Y市Z區(qū)家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式為研究對象，目的在于分析家庭醫(yī)生制度與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的融合思路和方法。S省Y市于2016年6月被確立為首批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點地區(qū)，經(jīng)過3年的發(fā)展，在規(guī)模和效益上已顯成效。2018年1月，Y市家庭醫(yī)生簽約服務工作現(xiàn)場會在Z區(qū)舉行。可以說Z區(qū)是Y市家庭醫(yī)生式服務的弄潮兒，在全面推進家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有較為豐富的經(jīng)驗。所以選擇S省Y市Z區(qū)的家庭Y醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式作為研究對象具有較強的代表性和說服力。

在實證分析過程中，筆者通過文獻查閱、專家訪談、實地調(diào)研的調(diào)研方式，采用系統(tǒng)分析、結(jié)構分析、層次分析等方法，從家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的實際進展、基本實現(xiàn)路徑、存在問題和阻礙等方面進行研判和論證。

2.1 家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運行狀況 筆者的調(diào)研主要圍繞居民對當前家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的認知狀況、社區(qū)家庭醫(yī)生簽約進展狀況、家庭醫(yī)生醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的人員配比以及運營過程中基礎設施配置四方面進行。

2.1.1 居民認知狀況：Z區(qū)近年來推行的“家庭醫(yī)生簽約服務制”有效地促進了家庭醫(yī)生在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中發(fā)揮作用。這一舉措，在居民中普及度較高，訪談中絕大部分居民表示認可和支持。截至2018年底，Z區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率約達到30%，重點人群簽約服務覆蓋率達60%以上，貧困老年人和計劃生育特殊家庭簽覆蓋率接近100%。事實上，通過簽約家庭醫(yī)生，使得居家養(yǎng)老的老人在享受便捷服務的同時，最大限度減輕其親屬及子女的壓力，提高了醫(yī)療養(yǎng)老資源利用效率，合理整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務。對于個別老年人不了解家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，甚至持觀望或否定態(tài)度者，他們理由主要是不相信政策的執(zhí)行力和未來發(fā)展以及相關社區(qū)家庭醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)，

2.1.2 家庭醫(yī)生簽約進展狀況：Z區(qū)自2012年開始，即在城市社區(qū)開展了以全科醫(yī)生為主體的家庭醫(yī)生式簽約服務工作，主要包括公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務、重點人群健康服務和個性化健康服務四部分內(nèi)容。簽約服務對象為轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點對象為65歲以上老年人。由社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生所對轄區(qū)居民進行摸底造冊、建立健康檔案、完成簽約服務。為簽約居民提供更為豐富的優(yōu)質(zhì)服務內(nèi)容和雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，為家庭醫(yī)生提供有效保障，吸引居民簽約，保障家庭醫(yī)生工作需要。

筆者通過入戶走訪得知，簽約家庭醫(yī)生的服務獲得廣泛認可，大多數(shù)老年人的健康水平和變化趨勢基本可以被及時掌握，從而有針對性地進行診療，并提出具體、規(guī)范的治療意見和健康管理方案，這就促進疾病的早預防、早診斷和早治療，有效應對老齡化等帶來新要求、新挑戰(zhàn)。家庭醫(yī)生式簽約服務可以有效增加居家養(yǎng)老的老年人的親切感和便捷性，在群眾家門口就能構筑起守護健康的堅固防線。家庭醫(yī)生進社區(qū)，通過簽約確立責任關系，提供必要服務。當然，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)這一模式在深度和廣度上都難以進一步推進，有近三成老年人對于政策的設置和執(zhí)行不看好。

2.1.3 人員配比情況：在這一模式中，Z區(qū)是通過“1+1+X”方式組建家庭醫(yī)生團隊，“1+1”為1名二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師(含中醫(yī))作為團隊指導老師；1名基層醫(yī)生負責指導就診、轉(zhuǎn)診和隨訪管理，落實督促診療方案的執(zhí)行；“X”由護士、藥師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、健康管理師、心理咨詢師、等有醫(yī)學專業(yè)背景的人員組成，協(xié)助家庭醫(yī)生與患者聯(lián)系溝通、負責患者的日常隨訪與篩查、個體化健康教育，以及飲食、運動等生活方式的干預。在這一過程中，Z區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心將家庭醫(yī)生與簽約居民信息錄入電腦，形成一目了然的電子檔案，方便快速檢索對應服務關系，保障人員合理分配。另外，他們合理劃分簽約服務責任區(qū)域，確保簽約服務質(zhì)量。原則上每個家庭醫(yī)生團隊服務半徑不超過2.5km、簽約服務人數(shù)不超過2 000人。但是，在實際運行過程中，往往存在家庭醫(yī)生團隊人手不足、全科醫(yī)生嚴重匱乏且專業(yè)知識明顯不足，不能很好地提供專屬個性化服務等諸多問題。

2.1.4 基礎設施配置狀況：社區(qū)衛(wèi)生服務中心是家庭醫(yī)生對于基礎病情開展分級診療的首要去向，也是針對居家養(yǎng)老人群就醫(yī)療養(yǎng)最為方便的選擇，所以他們的基礎設施配置狀況在很大程度上影響著家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的展開。

通過實地考察Z區(qū)四個社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)現(xiàn)，一個社區(qū)擁有一所社區(qū)醫(yī)院或者衛(wèi)生服務機構，裝備適宜、功能適用。普遍設有診斷室、治療室、觀察室、藥房且分區(qū)獨立、相對分離。一般有8～12張病床和6～8個輸液椅，血壓計、體溫計、聽診器等基本設備配置有余，還配有呼吸機、吸痰器等裝備，配置較為齊全。但由于缺乏一定的政策明確要求，大多為基礎性設備且趨于老化，沒有較為精密的檢驗治療儀器。

2.2 家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的現(xiàn)狀分析 我國的家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式已經(jīng)取得了質(zhì)的突破和量的發(fā)展，通過實施家庭醫(yī)生式服務有效地緩解了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領域內(nèi)存在的問題，但在實際的推廣服務中也存在著諸多問題。

2.2.1 宣傳不全面，居民對家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合認識不足：居民對家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的認識狀況與這一模式的宣傳質(zhì)量息息相關，特別是對于老年人對此有錯誤認識，持懷疑態(tài)度的現(xiàn)象，如果不能有效提高宣傳質(zhì)量，那么勢必降低居民認同度，以至于難以構建出以群眾需求為導向、以簽約服務為紐帶、以基層首診為目標的家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系。

2.2.2 簽約速度放緩，簽約效果不明顯：對于老年人來說，是否簽約并繳納相關費用所考慮的重要因素是家庭醫(yī)生的服務內(nèi)容。如果過于簡單，那么對于老年人來說就缺乏吸引力，因此當生活改變不明顯，會導致簽約率遲遲難以上升甚至下降。當社區(qū)醫(yī)療機過于考慮自身業(yè)績和效果，也就是為了簽約而簽約，或者是社區(qū)醫(yī)療機構對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務動力不足時，也成為影響家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式開展的制約因素。

2.2.3 團隊人員匱乏，專業(yè)素質(zhì)偏低：家庭醫(yī)生團隊是家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的有力支撐。全國調(diào)查顯示，目前我國家庭醫(yī)生(全科醫(yī)師)的需求缺口高達18萬人[4]，家庭醫(yī)生的匱乏導致家庭醫(yī)生團隊不健全，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的質(zhì)量大打折扣。具體來說，首先多數(shù)地區(qū)尚未形成嚴格的行業(yè)準入細則，使得部分家庭醫(yī)生的專業(yè)技術、職業(yè)素質(zhì)偏低。其次，現(xiàn)有家庭醫(yī)生多以臨床診療為主，參與公共衛(wèi)生工作很少，缺乏實行全面、連續(xù)、有效、及時和個性化醫(yī)療保健服務和照顧的經(jīng)驗，距離家庭醫(yī)生具有預防、保健、醫(yī)療、康復等系統(tǒng)的醫(yī)學全科知識尚有較大差距。特別是對于身患慢性疾病或者失能失智的老人幫助不大，致使其不能發(fā)揮出更好的效用。

2.2.4 施行過程中配套設施不夠完善：在配套基礎設施方面，由于缺乏相應的專項資金投入，財政保障不到位，導致許多社區(qū)基礎醫(yī)療服務單位存在設備落后、醫(yī)療資源不足、基本藥物配備不足等問題，直接導致居民對基層社區(qū)衛(wèi)生服務持有懷疑態(tài)度和不信任心理，影響家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式開展。

在相應配套政策方面，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是醫(yī)療和養(yǎng)老兩個領域的跨部門融合，家庭醫(yī)生式服務牽扯各級醫(yī)療機構和有關部門，現(xiàn)階段我國家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式正處于健全階段，相關政策尚不夠明確，而且缺少具體操作細則。社區(qū)衛(wèi)生服務中心在具體推行過程中，難以把控自身權利義務，針對價格、報銷等無法做出解釋和答復，再加上，在醫(yī)療保險政策、藥品制度、支付機制上的不完善等都嚴重制約了家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展。

3 健全家庭醫(yī)生式養(yǎng)老結(jié)合模式的思路和舉措

3.1 通過多渠道宣傳，解決“信息孤島”現(xiàn)象 要提高宣傳質(zhì)量，政府應廣泛開展各類接地氣的宣傳活動，如開辦講座、發(fā)放宣傳手冊、借用微信公眾號等多種形式，提高全社會、全體居民對家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的內(nèi)涵和功能的深入認識，改變居民固有認知,提高簽約率和好感度，營造良好的家庭醫(yī)生制服務的執(zhí)行環(huán)境。在改善居民對家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認識的同時，也應從源頭上加強各級醫(yī)療診療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及各有關單位部門間的交流互通。積極搭建信息化平臺，建立信息資源整合機制，形成簽約對象的線上電子檔案，規(guī)范信息采集方式，規(guī)范數(shù)據(jù)的服務方式，從而建立統(tǒng)一的信息資源整合與交換機制，“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生的現(xiàn)代信息化新型醫(yī)療模式[5]讓患者能夠隨時隨地進行健康咨詢，并且可以獲得持續(xù)、有效的健康指導。以此解決部分醫(yī)院與社區(qū)以及老年人間存在的“信息孤島”現(xiàn)象，加強資源整合、信息共享。

3.2 提高供給側(cè)服務能力和水平，改善簽約情況 健全對家庭醫(yī)生的激勵機制，政府應增加對家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的專項投入。改善醫(yī)療基礎設施建設，配備必要硬件設施，按照統(tǒng)一標準和規(guī)范，創(chuàng)造一個可資源交換、信息共享的良好診療環(huán)境。由于豐富供給側(cè)服務內(nèi)容、提升服務水平是贏得居民信任、改變居民簽約意愿的主要影響因素，所以在家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，實現(xiàn)資源共享和協(xié)作，努力做到為居民提供約定式、互動式、跟蹤式、關懷式、監(jiān)測式、量體裁衣式服務[6]，與簽約對象建立長期、穩(wěn)定、友好的服務伙伴關系，避免讓簽約服務流于形式，從而進一步推進家庭醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服務的分級診療制度實施。

3.3 重視服務團隊建設和素質(zhì)提升 政府通過宏觀調(diào)控，保證家庭醫(yī)生的引進在質(zhì)與兩方面同步增強。優(yōu)先考慮人力資源問題，提升家庭醫(yī)生準入門檻，積極通過多渠道引進專業(yè)精尖人才。制訂適合工作要求的實用教學內(nèi)容，在保證個人專業(yè)對口、專業(yè)素質(zhì)較高的前提下，進行有序的服務管理，培養(yǎng)合格的全科團隊。同時在崗位安排、薪酬績效、經(jīng)費保障等方面向家庭醫(yī)生團隊有所傾斜。加強團隊內(nèi)部分工，明確界定個人職責，制定、調(diào)整并完善家庭醫(yī)生制服務的工作規(guī)范、標準、流程等。從而保證在居家養(yǎng)老中對于醫(yī)治與療養(yǎng)起關鍵作用的家庭醫(yī)生的水平和居民的滿意度，促進家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的科學化、高效率推進。

3.4 完善配套政策，完善基礎設施 由政府主導進行、衛(wèi)生行政部門主動介入，完成相關監(jiān)督管理機制的有效探索，給予家庭醫(yī)生領域、全科團隊建設以相應的政策傾斜和經(jīng)費保障。完善醫(yī)療保險制度、基本藥物制度，改革服務支付機制，建立有效的雙向轉(zhuǎn)診制度和監(jiān)督機制。更要注重加強相關立法工作，使得各方利益可以獲得保障，使得“家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務”效果得以保障。

政府應當嚴格落實政策，批準“家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”專項資金，用于提供良好的基礎衛(wèi)生服務平臺。應根據(jù)當?shù)匕l(fā)展情況設立標準化、規(guī)范化建設，在硬件配置、設備設施、服務內(nèi)容、考核指標等項目上進行統(tǒng)一，減少各社區(qū)間醫(yī)療基礎設備參差不齊、更新不及時等現(xiàn)象。完備的基礎醫(yī)療設施是提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務能級、促進家庭醫(yī)生的職業(yè)化進程的關鍵要素，成了當前發(fā)展家庭醫(yī)生制服務、推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有序開展的有力推手。

綜上所述，無論是自上而下，還是自下而上，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式持有的是肯定態(tài)度，在此背景下，仍需進一步規(guī)范和促進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合工作的健康發(fā)展，尤其在社區(qū)衛(wèi)生服務日漸發(fā)展下，以需求為出發(fā)點，提供個性化、人性化、高質(zhì)量的醫(yī)療與養(yǎng)老服務，真正實現(xiàn)全社會范圍內(nèi)的“老有所依、老有所養(yǎng)、老有所樂”。