核苷類似物改善肝細胞癌切除術患者預后的作用機制及應用前景

龔文鋒，張杰，鐘鑒宏，向邦德，黎樂群

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院肝膽胰脾外科 廣西肝癌診療工程技術研究中心，南寧 530021)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)是導致肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)主要的致病因素[1]。90%的HCC患者合并慢性HBV感染[2]。HBV將DNA整合到宿主肝細胞DNA是誘發HCC發生、發展的關鍵因素，可導致原癌基因的激活以及抑癌基因的功能喪失，引起肝細胞持續DNA損傷[3]。腫瘤復發及肝功能損害是導致HCC預后不良的原因之一，抗病毒治療可以減少術后復發及保護肝功能[4-7]。研究表明，在圍手術期給予核苷類似物(nucleoside analogues,NAs)抗病毒治療能減少HBV相關性HCC患者術后復發，延長無復發生存期及總生存期(overall survial，OS)[8-10]。

NAs抗病毒藥物不能抑制HBV的促癌進程，但能改善HCC患者肝功能、降低復發率、延長OS，對于低水平HBV-DNA的HCC患者，抗HBV治療仍具有保護肝功能的作用，并可使患者在無復發生存期及OS方面顯著獲益[5]。因此，國內外指南推薦HBV-DNA陽性的HCC應輔以抗病毒治療[11-14]。此外，手術可引起機體自身免疫狀態的改變，從而導致HBV再激活，即使術前給予抗病毒治療，仍有3%的HBV-DNA陰性患者發生術后HBV再激活，再次給予抗HBV治療仍可保護肝功能并改善遠期OS[4,15]。

NAs抗病毒治療在HBV相關性HCC綜合治療中具有重要作用，抗病毒治療改善HCC預后的作用機制及應用研究已更新。現就NAs改善HCC切除術患者預后的作用機制予以綜述，以探索其應用前景。

1 抗HBV治療改善HCC患者預后的作用機制

由于NAs抗HBV治療的高效性及低耐藥性，恩替卡韋、替諾福韋等NAs已成為抗HBV的一線治療藥物[16]，其改善HBV相關性HCC患者近期及遠期預后的作用及意義已被廣泛認可及應用，但其改善HCC患者預后的作用機制目前尚未完全明確。

HBV導致HCC的發生、發展并非單一因素所致，而是多因素共同作用的結果，如HBV直接插入宿主細胞的基因組導致突變，或通過長期的慢性活動性乙型肝炎引起，還可以編碼重要病毒蛋白，促進HCC發生、發展及影響預后。綜合目前的研究結果，NAs抗HBV治療改善HCC患者預后的作用機制可分為直接抗腫瘤機制與間接作用機制。

1.1直接作用機制 NAs抗HBV治療有一定的直接抗腫瘤作用[17]。HBV-DNA負鏈有S、C、P及X四個開放區，能編碼全部已知的HBV蛋白質，其中X區基因可編碼含有154個氨基酸的堿性多肽，對HCC細胞的增殖具有促進作用，同時HBV-X蛋白介導的去乙酰化酶Sirtuin1增加可促進HBV相關性HCC的發生，NAs可通過下調HBV-X蛋白抑制去乙酰化酶Sirtuin1增加，從而起到直接抗HCC的作用。有觀點認為，NAs可以有效減少HBV相關性HCC的晚期復發，但對早期復發的預防效果尚無確切臨床證據[5]。另有觀點認為，抗病毒藥物可從多個途徑激活和強化T細胞的免疫功能，從而獲得更好的遠期預后，并降低HBV相關性HCC的復發風險[18]。Andrisani[19]的研究表明，除通過將病毒共價閉合環狀DNA嵌入宿主DNA影響肝細胞的基因突變外，HBV感染還可在表觀遺傳學機制(乙酰化，磷酸化等)上改變肝細胞及HCC細胞的特性，而這種表觀遺傳學變異是動態、可逆的，可通過抗病毒治療降低HBV載量，進而提高肝細胞的遺傳穩定性，在一定程度上逆轉肝細胞表觀遺傳學的變化，從而改變腫瘤分子生物學特性。

1.2間接作用機制 目前的相關臨床研究認為，NAs抗HBV治療主要通過以下幾方面間接改善HCC患者的預后：①NAs對HBV-DNA的長期抑制可降低血清HBV載量，減輕HBV-DNA持續復制對肝臟的損傷程度，從而延緩肝硬化的發生及發展，最終降低HCC發生、發展的風險；②NAs抗病毒治療可以有效減輕肝炎的炎癥程度，有利于肝細胞的自我修復，長期抗病毒治療可以改善肝切除術后的肝儲備功能，良好的肝臟儲備功能是HCC患者后續能耐受HCC綜合治療的前提及保障，以能夠更好地延長HCC患者術后無復發生存期及OS；③圍手術期的抗病毒治療有利于抑制HBV的再激活、有效減輕術后肝功能代償不全的發生、促進術后肝功能恢復，在降低手術并發癥發生率、提高圍手術期安全方面發揮顯著作用，最終間接影響HCC患者的預后；④長期抗病毒治療與目前無法徹底清除HBV感染遺傳物質共價閉合環狀DNA有關[20]。由于共價閉合環狀DNA的存在，抗病毒治療一旦停止，HBV就有再激活的可能性[21]，病毒再激活將造成肝功能損害，促進術后腫瘤復發，影響患者生存預后。

2 NAs在治療HBV相關性HCC中的應用

經過大量的臨床實踐，目前抗病毒治療在HBV相關性HCC的治療中具有重要地位，特別是對于HBV高復制患者，抗病毒治療可以顯著改善HCC患者的遠期預后。但目前尚缺少HBV-DNA陰性HCC患者圍手術期抗病毒治療的相關高級別臨床證據。此外，目前關于NAs治療HBV相關性HCC的抗病毒藥物選擇、劑量、用藥適應證、用藥時機等的認識基本統一。

2.1NAs治療的適應證 中華醫學會最新版《慢性乙型肝炎防治指南》[16]指出，應依據HBV-DNA、丙氨酸轉氨酶、肝硬化程度、年齡、家族史等因素綜合評估，決定是否需要啟動抗病毒治療。美國肝病研究協會的慢性乙型肝炎防治指南[22]則更注重血清學指標對抗病毒治療的影響，對于丙氨酸轉氨酶水平高于上限2倍，HBV-DNA升高超過2 000 IU/mL (乙型肝炎e抗原陰性)或超過20 000 IU/mL (乙型肝炎e抗原陽性)的患者，推薦行抗病毒治療。國內外指南的抗病毒治療適應證均為最大限度地有效長期抑制HBV-DNA復制，減輕肝炎的發生發展，減少其他肝病并發癥的發生。而對于HBV相關性HCC患者來說，腫瘤的進展和復發是影響患者生存的主要因素，我國乙型肝炎發病率較高，因此《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[11]中指出，對于乙型肝炎表面抗原陽性的HCC患者，若HBV-DNA水平較高，則不需要考慮丙氨酸轉氨酶水平，圍手術期均推薦給予NAs抗病毒治療，且抗病毒治療應貫穿HCC治療的全過程。也有研究表明，對于HBV-DNA陰性患者，建議圍手術期接受持續的抗病毒治療，終身口服抗病毒藥物，可降低圍手術期的病毒再激活率并改善患者的遠期預后[4,15]，但目前尚缺乏更高級別研究證據的支持。

2.2抗病毒治療藥物的選擇 抗病毒藥物包括NAs、聚乙二醇α干擾素及利巴韋林。其中NAs是長期控制HBV-DNA載量的首選藥物[20]。《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[11]推薦，對于HBV感染特別是病毒復制活躍HCC患者，口服NAs應該貫穿治療全過程，宜選擇強效低耐藥的治療藥物，如恩替卡韋、替諾福韋或丙酚替諾福韋等(證據等級1)。

拉米夫定是上市時間最長、療效確切、不良反應較少的藥物，隨后出現的替比夫定具有與拉米夫定相同的優點，但存在持久應答率低、病毒耐藥率高的缺點。阿德福韋的耐藥變異率低，對拉米夫定耐藥者仍有效，但抗病毒作用較弱、起效慢、存在潛在腎毒性。在目前論證抗病毒治療改善HBV相關性HCC患者預后的循證醫學證據中，恩替卡韋、替諾福韋(包括富馬酸替諾福韋酯和富馬酸丙酚替諾福韋片)被列為抗HBV治療的一線藥物，均具有較高的抗病毒活性及較低的耐藥性[23-24]。然而，目前對于恩替卡韋和替諾福韋酯效能的研究結果不一致。大規模隊列研究顯示，采用替諾福韋治療的慢性乙型肝炎患者的HCC患病率低于恩替卡韋[25-26]。循證醫學研究顯示，替諾福韋酯在控制HBV病毒載量方面優于恩替卡韋，且不良反應的發生率未增加，兩者具有相同的安全性[27]。近年一項多中心臨床研究顯示，替諾福韋和恩替卡韋在預防慢性乙型肝炎患者HCC的發生方面無顯著差異[28]。一項Meta分析表明，與恩替卡韋相比，替諾福韋酯控制HBV及降低HCC發生風險的效果更好[29]。Choi等[24]的隊列研究報道，替諾福韋酯在降低HCC術后復發率及延長OS方面療效優于恩替卡韋。因此，目前替諾福韋和恩替卡韋治療HBV相關性HCC的療效差異尚不確切，仍需要進行更多循證醫學研究。

對于抗病毒治療應答不佳的HBV相關性HCC患者，相關指南建議更換NAs種類，或行藥物聯合(如恩替卡韋聯合替諾福韋或聚乙二醇α干擾素或α干擾素)治療[16,22,30]。鑒于干擾素誘發骨髓抑制、肝功能損傷等不良反應的發生率高于NAs，其應用的相對禁忌證包括高血壓、糖尿病、肝硬化等，故臨床腫瘤患者應慎用聚乙二醇α干擾素和α干擾素，這有助于控制腫瘤臨床治愈的長期療效。

2.3NAs抗病毒治療用藥時機 HBV相關性HCC患者常合并惡性腫瘤及HBV感染，往往存在免疫力低下，手術本身對患者造成不可忽視的創傷打擊，有16%～28%肝切除術后未接受抗病毒治療的患者出現HBV再激活，而僅3%接受抗病毒治療的患者出現HBV再激活[4,24]。圍手術期HBV的再激活將進一步損害肝功能，甚至造成爆發性肝炎、肝衰竭等嚴重預后不良并發癥。據文獻報道，19.1%的未接受抗病毒治療患者在術后1年內發生肝衰竭[24]。因此，為了避免HBV再激活影響HCC患者近期及遠期預后，大部分學者認為，HBV相關性HCC患者圍手術期宜盡早行NAs抗病毒治療，且與術前乙型肝炎e抗原狀態及HBV-DNA的水平無關[4,5,11-14]。

NAs抗病毒治療并不能完全消除HBV，其治療目標是盡可能地減少HBV復制，以降低HBV再激活及其激活后發生肝臟損傷的風險。Qi等[31]的研究認為，HBV相關性HCC患者需長期抗病毒治療，無論HBV-DNA水平及乙型肝炎e抗原狀態的改變與否。近年來，高效低耐藥抗病毒藥物不斷出現，以恩替卡韋、替諾福韋等為代表的NAs的5年耐藥率僅1.2%[28]。因此，為HCC患者提供盡可能多的肝臟保護干預措施是綜合、持續的抗腫瘤治療的首要因素，而非耐藥問題。通過長期的抗病毒治療才能使患者獲得更加理想的肝臟儲備功能，從而能夠更好地接受其他抗HCC綜合治療，以延長患者生存期、改善患者預后。

3 NAs在HCC的靶向免疫治療中的應用

靶向免疫治療是未來HCC治療的趨勢，貫穿于HCC治療的整個過程。靶向免疫治療的臨床應用也取得了較理想的效果，目前，靶向免疫治療對HCC患者的效果及預后觀察受到廣泛關注，而對于靶向免疫治療與NAs抗病毒治療之間療效及安全性影響的關注較少，這是目前需要明確的臨床問題之一。

3.1NAs在HCC的靶向免疫治療中的安全性 靶向免疫治療可顯著提高晚期HCC患者的客觀緩解率及延長OS，而絕大部分靶向免疫治療的藥物臨床試驗未觀察到HBV再激活現象，且患者耐受性良好[32]。然而，程序性細胞死亡受體1(programmed cell death receptor 1，PD-1)單抗會導致HBV的再激活[33-36]。但研究顯示，PD-1引起HBV再激活的風險較低，且在PD-1的小樣本前瞻性研究中并未觀察到HBV的再激活[37-38]，但不排除HBV-DNA監測不充分對研究結果的影響。目前PD-1單抗導致HBV再激活的機制尚不清楚，PD-1/程序性細胞死亡配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)通路作為廣譜的免疫抑制檢查點，在正常肝細胞及腫瘤細胞中均表達，阻斷PD-1/PD-L1通路可能破壞肝細胞，導致大量潛伏在肝細胞內的HBV及相關遺傳物質釋放入血[36]，從而引起血清HBV水平增高。因此，對于HCC患者靶向免疫治療期間對HBV的影響，仍需長期大量臨床研究隨訪證實。靶向免疫治療在對HBV造成負面影響的同時，還可通過NAs抗病毒治療控制HBV復制造成的肝臟損害。

3.2NAs在HCC的靶向免疫治療中的有效性 對于HBV相關性HCC患者，慢性病毒感染、T細胞耗竭持續存在時，常伴隨T細胞PD-1表達或其他組織細胞PD-L1表達的增加，這是HBV免疫逃逸機制之一，從而導致HBV感染常以慢性感染為主[39]。Ferrando-Martinez等[40]的研究證實，HBV患者持續的NAs抗病毒治療會引起肝細胞PD-1/PD-L1的下調。謝東英等[41]研究表明，抗病毒治療能降低PD-1、PD-L1表達水平，并增加HBV特異性CD8+T淋巴細胞的數量和功能。由此可見，HBV感染狀態與PD-1表達的關系密切，而PD-1表達直接關系到PD-1單抗的抗腫瘤治療效果。

此外，PD-1單抗能夠激活細胞免疫發揮抗腫瘤作用，可能提高抗病毒治療的療效，其主要機制是PD-1單抗通過增強CD8+T細胞的功能，激活機體細胞免疫狀態，對抗病毒起到一定的輔助作用[42-43]。因此，NAs與PD-1等免疫檢查點抑制劑在抗腫瘤、抗病毒方面具有協同作用。

4 小 結

目前，在HCC免疫治療不良反應中，免疫相關性肝炎受關注更多。現對免疫治療和抗病毒治療之間協同關系或潛在不良反應的了解甚少，根據抗病毒治療效果及常規監測HBV相關性血清學指標較難判斷免疫相關性肝炎或病毒相關性肝炎的存在。因此，迫切需要更多研究闡釋兩者的關系，以更好地評價兩者聯合應用的療效及安全性。同時，NAs作為目前慢性乙型病毒性肝炎治療的一線藥物，其治療HCC的過程中累積了大量的醫學證據，規范的NAs抗病毒治療是提高肝切除術患者圍手術期安全性、改善術后療效的重要手段。然而，NAs在HBV相關性HCC肝切除術中應用的相關問題仍有待進一步研究確定。