《Journal of Pediatric Surgery》2020年第9期導讀

盧 琪

Journal of Pediatric Surgery 2020年第9期專題欄目包括研究實踐專題、腫瘤專題、外傷專題、胃腸道專題、肛腸專題、胸科專題、新生兒專題、肝膽專題和其他專題，本文將對其中一些具有代表性的文章進行簡述，以為國內小兒外科醫生提供經驗借鑒。

一、實踐管理

來自英國泰恩河大北兒童醫院的Bruce Jaffray以食管閉鎖手術和克羅恩病腸切除術兩種手術為例，介紹了如何構建四種不同類型的統計圖表，利用這些統計圖表可以幫助外科醫生對文獻報道數據進行直觀呈現，了解自己主刀患者的手術效果。特別對于一些開展頻次不多的兒童手術，該方法可評價外科手術效果并提供手術效果不佳的警示。

美國波士頓兒童醫院Steven J.Staffa介紹了統計學中多重比較的方法。小兒外科科研設計中常會進行不同組別之間多重比較，例如在某外科研究中，將實驗大鼠分為觀察組、對照組和鹽水控制組，對比脊柱裂皮膚缺損覆蓋率。在這個假設的實驗中作者演示了如何進行不同組別之間的多重比較，并闡述了統計學上Ⅰ型錯誤的概念，同時提醒當各組數據沒有統計學差異時，容易出現假陽性的結果。作者建議外科醫生在進行科研設計時，應了解多重比較的各種統計學方法和注意事項，選擇最適當的方法對數據進行分析，從而避免夸大治療效果，誤導外科同行。

二、腫瘤專題

美國芝加哥西北大學芬伯格醫學院Courtney J.Harris認為，癌癥是兒童和青少年的主要死亡原因。據統計在2018年約10 590名0～14歲的兒童患癌癥，約1 180名兒童死亡。盡管超過80%的癌癥兒童通過治療可獲得長期生存，但對于惡性程度高的晚期患者，因預后較差，這類復發性和難治性腫瘤兒童特別需要新的治療手段，以提高生存率。

美國國家癌癥研究所將精準腫瘤學定義為“醫生根據患者的病情，利用基因技術實施的有效治療方法”。其關鍵點是研究基因突變與腫瘤發生之間的關系。在腫瘤學領域，靶向癌癥藥物是指與某惡性腫瘤特定分子靶標相互作用的試劑，其原理完全不同于傳統的細胞毒性化學療法。盡管仍處于早期研究階段，但在過去十年中該領域發展十分迅速。隨著新的藥物和治療方法應用于臨床，人們發現一些靶向治療可能會導致嚴重的并發癥(如胃腸道穿孔)，所以兒外科醫生必須了解這些新藥物新治療方法及其對圍手術期管理的影響。在不久的將來，這些靶向療法甚至可能對手術指征、時機、切除范圍等產生影響。

伊馬替尼(Gleevec?)于2001年獲得美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準，用于治療慢性粒細胞白血病，顯著改善了慢性粒細胞白血病的生存率。此后20年中，多種其他靶向分子藥物也被證實臨床有效，并獲得美國食品藥品監督管理局的批準應用于臨床。最著名的例子之一是曲妥珠單抗(Herceptin?)，它是一種在HER2擴增的乳腺癌中抑制人表皮生長因子受體蛋白的單克隆抗體，于1998年獲得FDA批準。在一項三期試驗中，使用曲妥珠單抗與傳統化療相比，晚期轉移性癌癥病例中位生存期從20.3個月提高到25.4個月。另一個公認的實例是2011年獲得美國食品藥品監督管理局批準的維拉非尼(Zelbora?)，其可用于治療具有BRAF V600E突變的皮膚黑色素瘤。該臨床試驗發現，患者6個月的總生存期從64%提高到84%。厄洛替尼(Tarceva?)在2004年被FDA批準用于非小細胞肺癌患者。上述研究表明，精準腫瘤學領域通常會產生遞增的收益，而非一次性產生巨大的生存收益。

幾種靶向療法已在三期兒科試驗中被證明有效，FDA批準了一些靶向療法來治療兒童癌癥。地那妥昔單抗(Unituxin?)是FDA批準的抗GD2抗體。在一項三期研究中，采用地那妥昔單抗(ch14.18)結合白細胞介素2和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子進行的免疫治療顯著改善了高危神經母細胞瘤兒童的生存率，而該藥物現已成為當前高危神經母細胞瘤重要治療手段之一。2018年，FDA批準碘苯胍I131(AZEDRA?)用于患有轉移性嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤的兒童。該藥物能被去甲腎上腺素遞質吸收，吸收后I131放射性衰變造成細胞死亡和腫瘤壞死，可改善腫瘤導致的不良反應并減少降壓藥的使用。 抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗(Rituxan?)已通過誘導B細胞溶解在小兒非霍奇金淋巴瘤中顯示出功效。盡管暫未獲得FDA批準用于臨床，但已有多項試驗證明其與傳統化學療法相比具有更高的緩解率和更長的生存期。

精準醫學正在逐步改變兒科腫瘤醫學。 精準腫瘤醫學有可能影響術前咨詢、手術決策、術后管理、手術治療各個方面。 有針對性的療法可能會減少外科手術的侵襲性，降低外科手術的發病率。在短期內，可能會要求外科醫生和介入放射科醫生對新診斷、難治或復發的腫瘤更頻繁地進行活檢，以評估潛在的治療靶點。 從長遠來看，該領域的進展可能使用低侵入性的“液體活檢”的方法，即使用生物樣本(血液、腦脊液、尿液等)，進行活檢以檢測和分析腫瘤DNA做出診斷，并尋找可作為治療靶點的突變和評估治療反應。

中國首都醫科大學團隊通過回顧性分析2007年1月至2018年1月胰腺切除術患者的資料，了解胰腺切除術的因素和并發癥，探討了小兒胰腺腫瘤胰腺切除術的安全性和可行性。作者認為，盡管這些手術可能引起相對較高的短期并發癥(尤其是胰瘺和胰腺切除術后出血)發生率，但手術切除仍是胰腺腫瘤的主要治療方法。保留器官的切除手術可為小兒胰腺腫瘤帶來良好的長期效果。

美國猶他州圣裘德兒童研究醫院Yousef El-Gohary回顧性分析了15年內在該院接受治療的癌癥患者資料，共132例，中位年齡為13歲，均患有胰腺炎。其中31例(23.5%)出現了胰腺假性囊腫，84%與PEG-天冬酰胺酶治療有關。中位假性囊腫大小為7.6(4.4～9.9)cm，其中59%大于6 cm。22名(71%)胰腺假性囊腫患者接受了保守治療獲得成功，僅9例(29%)需要進行手術干預，其中包括6例經皮引流，其中1例復發且需要手術性囊腫-腸內引流。另外2例進行了手術性囊腫-腸內引流，1例患者接受了內鏡逆行胰膽管造影術并置入支架。通過對這些假性胰腺囊腫患者的臨床資料進行評估，作者認為無論假性囊腫大小如何，在接受癌癥治療的兒童中，大多數藥物引起的胰腺假性囊腫可以通過手術或經胃經皮引流進行處理，同時可以根據患者癥狀決定是否需要干預。

俄亥俄州立大學醫學院兒童醫院的一項研究著重介紹了兒童中最常見皮膚癌類型-黑色素瘤，從流行病學、外科治療、醫療管理以及預防策略等方面展開了論述。

阿姆斯特丹UMC愛瑪兒童醫院L.J.van Heurn通過調查發現兒童骶尾部畸胎瘤患病率為2%～35%。血清甲胎蛋白通常用作復發的腫瘤標志物，并有可能在骶尾部畸胎瘤切除后的常規隨訪期間使用。但隨訪過程中血清AFP水平的診斷準確性尚未確定。為系統評估復發性兒童骶尾部畸胎瘤中血清AFP診斷的準確性，作者查詢各大數據庫，收集多個機構術后使用血清AFP水平評估兒童骶尾部畸胎瘤的隨訪研究結果。作者認為，盡管血清AFP水平用于來評估骶尾部畸胎瘤復發的敏感性可能被高估，但仍可能有助于檢測惡性腫瘤復發。

三、創傷專題

該專題介紹了鈍性脾臟外傷的治療指南、美國兒童肌肉骨骼火器傷的治療費用、外傷后休克指數與年齡的關系、小兒胸腹外傷的CT診斷價值以及小兒外傷性硬膜外血腫臨床特征和診斷難點。

四、胃腸道專題

英國伊夫利納倫敦兒童醫院小兒外科團隊介紹了胃底折疊手術后干嘔癥狀的管理策略，術后干嘔的處理手段，包括合理喂養、止吐藥和蠕動促進劑的使用。該研究還認為手術前應預先評估術后干嘔的情況，胃底折疊手術甚至可能加重干嘔癥狀。

挪威奧斯陸大學臨床醫學研究所Thomas J.Fyhn調查了88名接受腹腔鏡手術或開放胃底折疊術患者的資料，通過記錄術后癥狀改善情況、鎮痛藥使用情況、總體健康狀況以及重返學校/日托的時間發現，大多數兒童在兩周后返回學校/日托，并在術后1個月改善了整體健康狀況，因而無法證明腹腔鏡手術的恢復要比開放手術恢復速度快。

另外兩篇文章介紹了短腸綜合征治療策略的Markov決策分析方法和先天性短腸綜合征相關診治經驗。

五、結腸專題

華中科技大學附屬同濟醫院Didi Zhuansun關于先天性巨結腸癥手術治療方法，最難解決的問題是術后并發癥發生率高。心形吻合術是一種新型手術方法，手術方式是將直腸后壁切開至齒狀線以上0.5 cm后，以心形方式進行腸吻合。通過比較心形吻合手術和Soave手術效果，研究腹腔鏡輔助HD患者的心形吻合術結果和生活質量，結果顯示實施腹腔鏡輔助心形手術方式患者糞污、焦慮和同伴排斥方面的評價得分優于腹腔鏡輔助Soave手術，但其他手術特征和結局無明顯差異。

六、胸科專題

該專題介紹了漏斗胸患者接受NUSS手術時疼痛與睡眠不足的問題，并比較開放手術和胸腔鏡手術切除胸腺治療青少年重癥肌無力的效果。胸腔鏡手術治療食管閉鎖伴或不伴氣管食管瘺在兒科手術界越來越流行，相比于經典開胸手術，胸腔鏡手術提供了一種侵入性更小、有效性更高和更安全的技術，二者近期療效相近，但具有優異的美容效果和更好的保留奇異靜脈的能力。兒童支氣管異物的延遲診斷會導致嚴重的肺部并發癥，作者介紹了8例因支氣管異物延遲發現而導致肺葉切除手術的外科治療經驗。

七、新生兒專題

該專題介紹了新生兒巨大臍膨出的治療經驗，采用前列腺素E治療合并肺動脈高壓的先天性巨大膈疝新生兒效果肯定。胎兒超聲檢查和胎兒磁共振檢查可用于先天性膈疝的產前風險評估。

八、肝膽專題

香港大學瑪麗醫院Patrick H.Y.Chung介紹了一種針對葛西手術后需要肝移植患者的評分系統，以把握進行肝臟移植的最佳手術時機。法國巴黎南大學Angelo Zarfati分析了1996至2018年該院診斷為肝臟局灶性結節性增生的50例患者，提出對于沒有重大癥狀或并發癥的患者，暫緩手術并嚴密觀察是最佳的處理方式。對于有診斷懷疑、癥狀持續和(或)生物學或重大解剖異常的患者應及時手術。該專題另外兩篇文章介紹了先天性膈疝的罕見變種和Abernethy畸形相關問題。

九、其他專題

阿姆斯特丹市立大學愛瑪兒童醫院Kelly MA Dreuning對2000至2017年間行腹股溝疝修補術的0～15歲女孩數據進行調查分析，該研究中21.7%的患者發現腹股溝疝內容物為卵巢，其中6%的患者發生了卵巢絞窄。有報道顯示即使在手術中發現卵巢出現中度至重度缺血/壞死，術后隨訪3個月發現卵巢血管和卵泡發育良好,且尚無明確證據顯示卵巢絞窄復位后發生血栓栓塞事件，并認為，在扭轉和復位絞窄的卵巢后，只要卵巢顯示出活力恢復的跡象，就不應輕易決定行絞窄卵巢切除術。作者還討論了雄激素不敏感綜合征與女童疝氣發生之間的關系，并提出如在女童腹股溝斜疝手術中意外發現睪丸，外科醫生不必立即采取切除睪丸的治療措施，而應待疝修補手術完成后轉介給專家進行診斷檢查和進一步治療。

葡萄牙圣若望大學中心醫院Sofia Vasconcelos-Castro評估了腹部疼痛等癥狀與發生睪丸扭轉之間的關系，提示有腹痛癥狀的男性患者不應該忽略睪丸的檢查。

伊朗德黑蘭醫科大學兒童健康研究所Ahmad報道輸尿管-盆腔連接梗阻是產前和新生兒腎積水的最常見原因，其治療方法仍存在爭議。目前較多醫師主張保守治療。在這項研究中，作者比較早期手術腎盂成形術與保守治療兩種治療方法，于較為嚴重的輸尿管-盆腔連接梗阻嬰兒進行治療時，手術治療可以改善其解剖學和腎功能指標，而保守治療可能導致腎臟功能顯著惡化。

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