小兒肺隔離癥的臨床診療進展

銀秀春 綜述 徐小鳳 陳詠梅 審校

“肺隔離癥 (Pulmonary Sequestration，PS)”這一概念的首次使用起源于1946年，Pryce引入拉丁語“sequestare”，并改為“sequestration”，即隔離，并以此定義肺隔離癥[1]。肺隔離癥是指胚胎時期部分肺組織與主體肺分離，單獨發育形成囊性腫塊，并接受體循環動脈供血但無肺功能，通常與正常支氣管無相通[2]。該疾病在先天性肺發育異常肺部疾病中所占比例為0.15%～6.4%[3,4]。肺隔離癥包括葉內型肺隔離癥(intralobar pulmonary sequestration，ILS)和葉外型肺隔離癥(extralobar pulmonary squestration，ELS)[5,6]。ILS較ELS更為常見，占肺隔離癥總數的75%[7,8]。2000年Rothenberg等[9]首次在文獻中描述了小兒胸腔鏡下肺葉切除手術。近幾年來，隨著麻醉技術和手術技術的進步，胸腔鏡手術治療肺部疾病的外科技術得以飛速發展。本文就近年小兒肺隔離癥相關的內容及臨床診治進展作一綜述，以期為小兒肺隔離癥的臨床診療提供參考。

一、概述

PS是一種先天性肺畸形，其核心特征是胚胎肺組織存在系統循環動脈供血異常。到目前為止，血管牽引學說相對具有較高的認可度，即認為：人原始支氣管樹在妊娠第三周開始出現分化，于原始前腸的腹側形成腹側袋而膨出，之后分為五個時期，從前往后依次為：胚胎期、假性腺期、腺泡期、囊狀期和肺泡期。胚胎早期在肺芽和原腸組織附近有大量內臟毛細血管，當肺芽組織脫落時，毛細血管及與其相連的背主動脈將逐漸減少，并逐漸被吸收。因為肺組織受體循環供血，若部分肺組織與正常肺組織分離，不與正常氣管和支氣管分支連通，逐漸形成球囊狀畸形并喪失其正常功能，最終導致PS[10]。但有專家認為這一學說只能解釋肺外隔離癥，無法解釋肺內隔離癥和交通性支氣管胸膜前畸形[11]。

ILS表現為呈囊性擴張的細支氣管,伴有較少的囊壁平滑肌成分,合并肺組織慢性炎癥和纖維化，通常血管閉塞性改變比較明顯[5,12]。ELS一般是由單一類型的末端細支氣管、肺泡管及肺泡形成。擴張的支氣管被纖維肌性血管包圍，軟骨板覆蓋假復層纖毛柱狀上皮，呈屈曲狀的細支氣管則被覆假柱狀或者立方上皮。擴大的肺泡和肺泡管被覆立方或扁平上皮,擴張的淋巴管位于肺膜下[13]。

二、影像學表現

(一)X線胸片

X線胸片是診斷PS最基本的檢查方法，當然也存在一定程度上的不足，比如受到心臟的影響，胸部X線片可能不具有特異性的表現，故不能作為診斷PS的唯一依據。在胸部X線片上，PS通常表現為下肺圓形軟組織塊影，主要與反復肺部感染有關，多表現為液氣囊、氣囊或實質性腫塊影，存在多樣性及多變性[14-16]。當臨床上給予了足夠療程的抗感染治療后病變吸收不明顯，且部位較為固定，則應考慮該病[17-19]。在臨床診治過程中，抗炎處理后病灶部位可能會縮小、邊緣變得清楚，但仍有影像學改變，在胸部X線側位片上，若觀察到發自腫塊或囊腫的粗大條索狀影向降主動脈方向走行時，則說明這可能和主動脈相關[20-22]。

(二)支氣管碘油造影

為評估手術情況，常用支氣管碘油造影明確支氣管擴張部位、范圍和性質，而它的缺點也較為明顯，比如在患者基礎條件較差、造影劑過敏、伴有氣道高反應性或氣流阻塞的支氣管擴張等情況下不適合做此項檢查，且易出現劇烈咳嗽等副作用。此外，該項檢查在實施過程中疼痛感較強，使患者不易接受,因此現臨床應用較少。

(三)彩色多普勒超聲

超聲作為一種無創檢查，非常適合于胎兒及嬰兒PS的診斷，其他肺部疾病(如囊腺瘤樣畸形等)可根據血供動脈的來源加以鑒別。然而這種檢查需要操作人員有較為豐富的經驗，由于視野局限，不能更直觀地顯示肺葉，與正常肺組織相比，回聲較小的病灶容易被忽略；在羊水過少或羊水過多、雙胎或多胎妊娠和肥胖的情況下，很難清楚顯示病灶區的影像。

江錦雄等[23]報道了1例經由彩色多普勒超聲診斷的ELS患者，患者是一名26歲孕婦，于超聲下發現其左肺下葉出現均勻的高回聲光團，邊界較清楚，呈三角形，血供來自于胸主動脈。錢越等[24]通過回顧性分析經超聲診斷的21例ELS胎兒，發現ELS超聲下最典型的征象為高回聲實性團塊，多位于左肺下葉，而左肺下葉最常見的部位是后基底段和內基底段，形狀多為三角形和葉狀，內部回聲較均勻。大部分供血血管來自下胸主動脈或上腹主動脈，管徑通常較大，常于下肺韌帶內走形，引流靜脈多回流至下肺靜脈。文獻報道，三維超聲成像技術通過對圖像進行重建，可使圖像更加立體、清晰和直觀，同時在發現異常的體循環動脈及分支血管方面靈敏度更高[25]。然而，超聲檢查也存在諸多不足，比如在合并肺內其他疾病的情況下，多數無法正常顯示PS病變；而在沒有合并感染時，存在于隔離肺中的大量氣體會使得異常血管難以被發現，故此項檢查在診斷PS方面也存在一定的局限性。

(四)CT檢查

隨著近年來CT技術的快速發展和圖像處理相關軟件的不斷開發與完善，薄層快速、對比劑濃度高的CT檢查得到非常廣泛的應用，在結合容積再現重建和增強多平面重組等3D重建技術后可準確了解血管起源、走行和分支，遂已成為診斷PS首選的影像學檢查[26]。值得注意的是，兒童組織器官對X 射線的敏感程度遠高于成年人，故對兒童進行低劑量CT 篩查是較為必要的。

ILS的CT表現如下： ①囊性、囊實性和實性。其中囊性可為單囊或者多囊，CT 平掃下軟組織密度清晰，增強掃描強化不均勻，部分病例可出現液氣平面,有些病例可有液氣平，若合并感染可出現膿腫樣改變[27]； ②少數呈肺門區占位或下葉后基底段斑片狀陰影，極少數病例可顯示體循環畸形血管[28]。ELS在CT上顯示為軟組織密度占位，邊緣清晰，但少數病例表現為多個小囊性密度影，囊性結構間實性部分強化更為明顯。另外，極少數患者可同時合并先天性心臟病或膈疝等[29]。

王方舟等[30]對49例PS患者的臨床特點進行了回顧性分析，49例中有47例進行了胸部增強CT檢查。病灶區多數不規則，囊腔為單個或多個，可見液平面或空洞形成。實性病灶則多為軟組織密度影，增強后呈現不均勻強化，另外，肺炎型的病灶則表現為病灶周圍有條索影和磨玻璃影，偶有支氣管擴張。而最常見發病部位的是左肺下葉(27例)，其余的分布在右肺下葉(21例)和左肺上葉(1例)。Tashtoush等[31]的研究顯示，約有86%的PS是通過胸部增強CT發現的。郭海燕等[32]探究了多層螺旋CT三維血管重建在PS診斷中的價值，結果表明，該技術能清楚顯示PS異常供血動脈的起源、引流靜脈和走行，對制訂手術方案起重要作用。

(五)MRI診斷

核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有血管流空效應、多平面、多角度觀察的優勢，其具體優點是可不受孕婦體型、胎兒位置、羊水量多少等因素影響，且儀器掃描的視野大、對組織的分辨率高，能有效顯示病變位置、大小、數目、內容物、胎兒水腫以及正常肺組織受壓等情況[33-35]；當囊性病變存在時，可有效判斷囊腔的大小和囊液的性質，通過病灶區蜿蜒流空的信號可以了解病灶區的血流速度及其分布。此外，MRI還可以實現三維重建成像，有效了解病灶毗鄰關系[36]。

國劍峰等[37]回顧性分析了12例接受過MRI檢查的PS患者。12例中男5例、女7例，其中9例病變位于左肺下葉，3例位于右肺下葉。11例通過MRI發現異常血管，占91.67%。然而有報道提出，對PS病人行MRI 檢查，雖有部分病例可發現異常供血血管，但在顯示局限性肺氣腫方面MRI的效果遠不如CT，并且受呼吸運動等其它因素的影響還有可能出現偽影，從而降低影像的清晰度[20]。而MRI除了可以顯示血管情況，T1WI、T2WI 信號差異還能夠幫助分析PS的病理結構和組織成分，有利于篩查囊變及囊液性質。

(六)血管造影和DSA診斷

到目前為止，對還未接受手術治療的PS患者而言，血管造影是診斷的金標準。它可以很好地顯示異常供血動脈，包括其起源、管徑大小、走行、數量及相應的引流靜脈，顯著減少了因掃描技術和后期處理造成的漏診和誤診事件。而近年來出現的數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)在PS的供血動脈及引流靜脈顯示方面具有更大的優越性，但它屬于侵襲性操作，且無法同時顯示肺部病變，所以并不作為一項常規的術前檢查。

三、外科治療

有學者提出，已經確診PS的患者即便沒有明顯的臨床癥狀也應接受手術切除，因為PS 會引起反復感染和致命性大咯血，尤其是ILS，風險會隨著年齡的增長而升高。通過手術消除病灶內左向右分流的情況,可以起到預防后期感染和癌變的作用，而ELS多無上述風險。因此一般認為，ILS患者確診后一旦感染控制，就應盡快進行手術(確診后1～2周內)，而ELS患者即便出現癥狀也可先隨訪，或擇期切除。ILS一般行肺葉切除，ELS則為楔形切除[38,39]。手術操作最重要的步驟在于處理異常血管，異常血供動脈主要來自胸主動脈(76.6%)和上腹主動脈(18.5%) ，多經下肺韌帶進入病變部位。反復感染常導致病灶與周圍組織嚴重粘連，難以解剖和暴露視野，特別是處理下肺韌帶和膈肌時[40]。因此，在沒有自游離夠的情況下，切勿盲目鉗夾或切斷縫合，以免造成血管損傷，尤其是處理腹主動脈來源供血動脈時，由于不能及時縫合，可能造成其收縮至橫膈下大量出血[41]。從手術方式上看，PS的外科手術原則主要是ILS或ELS，手術過程與一般的胸科手術基本相似，不同之處在于異常血管的處理需格外小心。

(一)傳統開胸手術在PS中的實施

由于具有視野開闊、操作空間大和止血徹底等優勢，傳統的開胸手術是既往治療PS的首選手術方式。開胸手術方法與既往手術方法相同:患者取健側臥位，患側向上，做第四或第五肋間后外側7～10 cm 切口，逐層切斷胸壁肌肉，使用肋骨撐開器撐開肋骨，于直視下完成手術。然而，傳統的開胸手術切口大，出血多，手術時間長，并發癥多，疼痛重，恢復慢，對患者影響較大。因此，不論患者還是醫生都希望以最小的代價獲取最大的收益，故而胸腔鏡手術越來越多地被嘗試用于肺隔離癥的治療。

(二)胸腔鏡微創手術的應用

因為PS本質上屬于良性疾病，胸腔鏡手術又具有傷口小、創傷小、術后恢復快等特點，其優勢較傳統開胸手術也很顯著，因此近年來越來越多的學者嘗試將胸腔鏡微創手術用于PS治療[42-44]。胸腔鏡治療在術后住院天數以及術后引流時間上有明顯的優勢，能夠有效縮短患者的住院時間和體內留置引流管時間，降低院內感染率，提高患者的生活質量和醫院病床使用率。由于胸腔鏡的鏡頭具有放大作用，能夠讓術者更清楚地觀察異常血管的解剖結構，大大降低了手術難度。因此，應用胸腔鏡治療肺隔離癥患者得到了越來越多的推廣和應用。

蔣彬等[45]回顧分析了21例PS患者的手術治療方式。其中開胸組9例，胸腔鏡組12例。兩組在手術持續時間、術中失血量、引流情況和術后住院時間等方面差異并無統計學意義。而范海洋等[46]研究發現，胸腔鏡組引流和住院時間明顯短于開胸組(P<0.05)；同時，他們的研究也強調了多層螺旋CT掃描在減少三維重建所產生偽影方面的突出作用，這可以使成像更接近真實情況，便于結合患者病史進行初步判斷。類似的結果也在其他文獻中報道過[47]。

隨著微創外科理念的發展，采用三孔胸腔鏡肺葉切除術可便于牽拉，暴露視野[48]。但因為背部肌肉多、肋間隙較窄且血供豐富，易發生切口出血、術后疼痛[49,50]。在此基礎上，單孔胸腔鏡手術逐漸被廣大胸外科醫師所接受和推廣[38,51]。2015年6月，全國首例單孔全胸腔鏡下切除PS術被報道。患者在手術前1年出現左側胸背部的疼痛不適，隨后癥狀逐漸加重，胸部增強CT檢查顯示左肺下葉后基底段存在占位性病變，血管三維重建提示有一支獨立的血管從胸主動脈發出，供應左肺下葉的病變，因此考慮PS，該病例于全麻下接受了單孔式全胸腔鏡下PS切除術，手術持續約1小時，術后第3天出院[52]。李廣斌等[53]對48例行單孔胸腔鏡下肺葉切除術的肺部良性疾病患者進行了隨訪，其中包括3例PS患者，平均隨訪時間為6個月，結果顯示均無嚴重并發癥。因此，單孔胸腔鏡下肺葉切除術治療PS是安全可行的，值得被推廣和應用。

(三)機器人輔助胸腔鏡微創手術的臨床創新應用

達芬奇機器人手術系統(Leonardo Da Vinci surgical robot)以美國麻省理工學院研發的機器人外科手術技術為基礎，經過逐步開發而成為當今先進的微創外科治療平臺，它使外科手術的精度超越了人手極限，對整個外科手術觀念來說是一次革命性的飛躍。具體優勢包括如下兩個方面：

第一，從患者角度出發： ①手術操作更精確，與胸腔鏡相比，因三維視覺可將手術視野放大10～15倍，使手術精確度大大增加； ②學習曲線較腹腔鏡短； ③創傷更小，使微創手術指征更廣，縮短住院時間，減少術后疼痛、失血量以及術中因組織創傷和炎性反應導致的術后粘連。第二，從醫生角度出發：達芬奇手術機器人增加視野角度；減少手部顫動，機器人“內腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作；較人手小巧，能夠在有限狹窄空間工作，使術者在輕松工作環境工作，減少疲勞更集中精力；減少參加手術的人員。

2016年Konecna等[54]報道了一例機器人輔助肺段切除術，患者為一29歲女性，病灶位于左肺下葉后基底段。因此，目前除了單孔胸腔鏡的手術方式，機器人輔助胸腔鏡肺葉切除術也逐漸被應用于PS的治療，并且可實現亞肺葉、亞肺段切除術。目前，已有多篇文獻報道了利用機器人輔助胸腔鏡微創手術在PS中的實施過程，其成效顯著,尤其強調了機器人可提供立體視圖、操作靈巧等優點，可以讓手術過程更加精確和安全[55]。

總之，隨著各種檢查技術手段的不斷出現和應用以及孕婦產前診斷的規范化，小兒肺隔離癥已被越來越多的醫師所了解。由于肺隔離癥易與多種常見的呼吸系統疾病混淆，因此術前的胸部增強和三維重建CT極為重要，同時應結合多種檢查手段，準確判斷肺隔離癥血供的來源和走形，制定完善的手術方案，并結合微創的手術方式，為小兒肺隔離癥患者提供精準而安全的手術治療。