《Journal of Pediatric Surgery》2021年第八期導讀

鄭澤兵 劉遠梅 金 祝 龔 元 黃仁標 高明娟 湯成艷 夏興容 黃 露 杜 青

《Journal of Pediatric Surgery》2021年第八期共收錄文章46篇，涉及小兒外科多個領域，介紹了肛腸疾病、新生兒疾病、泌尿系畸形、胸部疾病、創傷及腫瘤等多個領域的研究進展，本文摘取部分內容進行導讀。

一、 肛門直腸畸形

在肛門直腸畸形(anorectal malformations)領域，直腸會陰瘺和直腸前庭瘺的修復時間尚有爭議。美國馬迪根陸軍醫療中心的Marenco CW對164例會陰瘺和前庭瘺患者采用新生兒期(出生后14 d內)肛門成形術和延期(出生后14 d及以上)肛門成形術兩種方式，對比分析兩組患者術后30 d發生并發癥的情況。結果顯示，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(延期手術6.0%vs.新生兒期手術6.5%，P=1.0)；切口裂開是兩組最常見的并發癥(延期手術5.3%vs.新生兒期手術6.5%，P=0.679)。作者建議，對于低出生體重或伴發其他先天性畸形的患者可考慮延期手術。

擴肛治療是后矢狀入路肛門成形術(posterior sagittal anorectoplasty,PSARP)的常規治療手段。有研究發現，擴肛治療會對患者及家長產生顯著的負面心理影響。Ahmad等對2017—2019年美國兒童醫院收治的肛門直腸畸形患者進行前瞻性隨機對照試驗，將接受PSARP治療的49例患者分為擴肛組和非擴肛組，將是否發生肛門狹窄作為主要觀察指標；結果顯示，擴肛組有5例(21%)、非擴肛組有8例(32%)手術后發生肛門狹窄(P=0.21)；擴張組有3例(13%)、非擴張組有4例(16%)需要二次手術(P=0.72)。作者認為PSARP術后擴肛治療并不能顯著降低肛門狹窄的發生率。

二、先天性巨結腸

先天性巨結腸(Hirschsprung disease,HSCR)患者的根治手術時機一直以來存在爭議。新生兒期手術治療理論上可以預防術前小腸結腸炎的發生，而延期經肛門拖出術可為外科醫生提供更好的會陰區視野。美國猶他大學醫學院Kastenberg等分析了小兒結直腸和盆底學會(Pediatric Colorectal and Pelvic Learning Consortium,PCPLC)登記的患者資料，均在專業結直腸診所接受了至少3.5年的隨訪，均進行了經肛門巨結腸根治術。該研究中，新生兒手術組患者中位年齡為11 d，延期手術組患者中位年齡為98 d。新生兒手術組與延期手術組患者在術前被診斷為小腸結腸炎的比例差異無統計學意義(P=0.89)，兩組在術后至少發生1次小腸結腸炎、最近一次隨訪中因大便失禁而接受腸道管理的比例上比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。作者認為，新生兒HSCR采取延期經肛門一期根治術可達到與新生兒期手術同等的效果。

HSCR根治術后，多數患者可以自主排便，部分患者可以在瀉藥或灌腸的幫助下排便。然而，部分兒童手術后仍存在嚴重排便困難，增加先天性巨結腸小腸結腸炎(Hirschsprung-associated enterocolitis,HAEC)的風險，嚴重者可能危及生命。當瀉藥或直腸灌洗無法治療出口梗阻癥狀時，可選擇肛門內括約肌注射肉毒桿菌毒素(botulinum toxin，BT)治療。Roorda等回顧性分析了荷蘭Emma兒童醫院2003—2017年收治的HSCR患者資料，BT注射的適應證是對大劑量瀉藥或直腸灌洗無反應的梗阻性排便困難以及HAEC。該研究結果顯示，131例HSCR患者中有41例(31%)接受BT注射治療，中位注射次數為2次；25例(61%)在第一次注射后臨床癥狀得到改善，29例(71%)可自行排便或僅用瀉藥排便，12例(29%)在注射14次后出現不良反應(包括肛門疼痛、暫時性大便失禁和肛周皮炎)。隨訪發現長段型HSCR患者術后出現排便困難時更適合接受BT注射或直腸灌洗治療。

三、大便失禁

嚴重大便失禁(fecal incontinence，FI)可發生在肛門直腸畸形以及其他肛腸疾病手術后。辛辛那提兒童醫院的Lim等對大便失禁患者進行了一項前瞻性隊列研究。342名3～12歲兒童及其監護人先接受為期1周的正規腸道管理培訓計劃(bowel management program,BMP)，為每位患者制定大便排空方案，并進行為期1年的跟蹤調查，采用辛辛那提大便失禁量表(Cincinnati Fecal Incontinence Scale,CINCY-FIS)對生活質量進行評估。2周后，BMP顯著改善了患者大便失禁的嚴重程度，增加了日間自主排便的頻率。CINCY-FIS評分結果顯示，多個生活質量子量表得分有顯著改善，但患者父母壓力較大。對于患有嚴重FI的兒童，無論是先天性便秘還是慢性特發性便秘，都可以從BMP中獲益。

功能性非潴留性便失禁(functional non-retentive fecal incontinence，FNRFI)是大便失禁的一種類型。根據羅馬標準，FNRFI被定義為年齡4歲以上兒童在無明確大便失禁的病因、且無大便潴留癥狀及體征的前提下出現的大便失禁。其病因復雜，治療困難，需要長期治療。埃及本哈大學醫學院普通外科的Abdelrahman等評估了生物反饋訓練、雙側經皮脛后神經電刺激(transcutaneous posterior tibial nerve stimulation,TPTNS)及飲食調節聯合凱格爾運動治療對FNRFI兒童的早期療效，該研究納入了92例FNRFI患者，遵循隨機化原則分成A、B、C三組，A組(n=28)接受飲食調節聯合凱格爾運動，B組(n=34)接受生物反饋訓練，C組(n=31)接受TPTNS治療。結果顯示生物反饋訓練較TPTNS、飲食調節聯合凱格爾運動治療兒童FNRFI更有效。

四、新生兒疾病

英國伯明翰兒童醫院小兒外科護理團隊的Lawrence等對2011—2019年巨大臍膨出(直徑>5 cm)延期修補手術前的局部護理經驗進行分享，該團隊利用麥盧卡蜂蜜敷料(Advancis Medical TM)覆蓋囊膜，并用紗布和彈力繃帶進行包裹，直至囊膜上皮化。24例患者中14例合并其它畸形，其中10例死亡，但死亡與臍膨出無直接聯系。完全進食時間平均為術后6 d，囊膜上皮化時間平均為術后73 d，僅1例出現感染。24例均口服喂養，無一例需行胃底折疊術，僅1例出現具有臨床意義的感染。認為盧卡蜂蜜敷料可促進早期喂養、早期出院和新生兒早期正?；?。

腹裂在美國的發病率約3/10 000。費城兒童醫院的De Bie等回顧性分析2008—2016年7月收治的124例單純性腹裂患者臨床資料，使用PedsQLTM對患者父母進行電話隨訪，包括生活質量量表、認知功能量表和胃腸道癥狀量表(Gastrointestinal Symptoms Scale,GSS)以及父母對患者美容效果和總體生活質量的主觀評價。結果提示，盡管單純性腹裂患者多合并早產、低出生體重，但術后生長發育迅速、存活率高、生活質量與正常兒童相似。

英國劍橋大學醫學院小兒外科Long等開展了一項針對新生兒胎糞性腸梗阻(meconium ileus，MI)合并囊性纖維化(cystic fibrosis，CF)早期治療的前瞻性研究，共納入英國和愛爾蘭兩地56例患者，其中33例為單純性胎糞腸梗阻，23例為復雜性胎糞腸梗阻。該研究發現，產前診斷較難發現胎糞性腸梗阻，23例中僅14例在產前診斷中出現異常。目前囊性纖維化新生兒胎糞性腸梗阻還沒有形成一套規范的診療流程，應該首先提高產前胎糞性腸梗阻診斷的準確性，加強早期外科干預。更準確的產前和產后診斷有助于識別單純胎糞性腸梗阻，對于這類患者應首先考慮灌腸等非手術治療，如果有必要進行手術，應避免行腸造瘺術，而對于復雜胎糞性腸梗阻，應及早手術治療。

壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)最常見于早產兒和低出生體重兒。有關足月兒壞死性小腸結腸炎的臨床數據很少，因此很難預測預后和給予家庭指導。美國蒙特菲奧雷兒童醫院Kinstlinger等對該中心收治的BellⅡ期或分期更高的NEC患者進行了為期10年的回顧性研究，對比分析了足月兒和早產兒的合并癥、預后及術中發現。結果提示，與早產兒相比，足月兒NEC更容易合并先天性心臟病，發生NEC的時間更早，但需要手術干預的比例較低。兩組患者在Bell分期、存活率、腸衰竭發生率方面無顯著差異。足月兒NEC有其獨特的臨床特征，與早產兒NEC不同，這類患者可能不太需要手術干預，但應密切監視，并謹慎喂養。

新生兒腸扭轉是兒外科急癥，完全性中腸扭轉(total midgut volvulus ，TMV)主要與腸旋轉不良有關，常發生于新生兒時期。無腸旋轉不良的部分性腸扭轉(segmental volvulus，SV)是一種罕見疾病，常伴其他疾病，如先天性帶狀皰疹、腸閉鎖、囊腫型腸重復畸形，或無明確病因。Chung等回顧性分析了1993—2019年44例腸扭轉手術新生兒的臨床資料，將患者分為TMV組(n=27)和SV組(n=17)，發現所有TMV都與腸旋轉不良有關，而SV則與腸旋轉不良無關。分別有16例 (94%) SV患者和5例(19%)TMV患者需要進行腸切除術，TMV腸切除后，僅1例未出現短腸綜合征，導致2人死亡，而SV組恢復良好。盡管開腹手術前診斷SV很困難，但新生兒腸切除術治愈的可能性很高，且預后良好。

五、闌尾疾病

闌尾炎可根據臨床表現、體格檢查、實驗室檢查以及計算機斷層掃描(computed tomography， CT)和超聲波(ultrasound,US)等方式進行診斷。美國El-Gohary等對比分析美國和西班牙兒童醫院的闌尾炎診斷方式，結果提示，在美國有58.6%的闌尾炎患者需完善CT檢查，而在西班牙僅2.9%需進行CT檢查，大部分患者依據癥狀與體征獲得診斷。

由阿米巴寄生蟲感染引起的急性闌尾炎在世界范圍內均有報道，主要集中于熱帶地區和發展中國家，其臨床癥狀與非寄生蟲感染的急性闌尾炎相似。急性阿米巴闌尾炎的病因診斷需要組織病理學檢查，找到闌尾壁中的寄生蟲。哥倫比亞國立大學Escobar Echeverry等納入23例患者，4例發生闌尾穿孔(均為急性阿米巴闌尾炎)，僅2例接受抗寄生蟲治療，其余均在出院后確診，隨訪時均無臨床癥狀。急性阿米巴闌尾炎比急性闌尾炎伴發阿米巴病有更大的穿孔風險，急性阿米巴闌尾炎或急性闌尾炎伴發阿米巴病通常不需要抗寄生蟲感染治療。

六、胃腸造口

英國倫敦皇家醫院小兒外科Tan等報道經皮內鏡胃空腸造口術(percutaneous endoscopic transgastric jejunostomy,PEGJ)在兒童中應用具有較高的空腸管(jejunal tube,JEJ)移位發生率。該中心2018年引入兩種干預措施：將固定縫線固定到PEGJ ENFi連接器上，以及盡可能改用球囊經胃-空腸喂養裝置(球囊GJ)。將接受PEGJ和球囊GJ治療的兒童分為3個時期：2016年(ENFit前期)、2017年(ENFit期)和2018年(干預期)，比較不同時期的并發癥情況。結果顯示，100例患者共置入JEJ 323枚，其中PEGJ 237枚，球囊GJ 86枚。PEGJ并發癥發生率高于球囊GJ。2018年，由于PEGJ連接器縫合的應用以及球囊GJ利用率的提高，使得PEGJ的并發癥發生率由76%降至30%。與PEGJ相比，球囊GJ具有更高的JEJ存活率、更低的急診發生率以及更低的X射線曝光強度。

傳統經皮內鏡胃造口術(percu-taneous endoscopic gastrostomy，PEG)因簡單和快速而長期受到青睞。然而，越來越多證據表明，初次腹腔鏡球囊胃造口術(laparoscopic balloon gastrostomy，LBG)的并發癥發生率更低。英國Koh C等對小兒內鏡胃造瘺術與腹腔鏡胃造瘺術進行對比研究，證實了上述說法。該研究發現，行PEG后，3.6%的患者(12例)因胃造口相關并發癥而行急診剖腹手術，而LBG術后僅2例(0.7%)再入院手術。PEG總體住院時間為4 d，LBG總體住院時間為3 d。作者推薦LBG為兒童胃造瘺術的首選方法。

七、泌尿系疾病

來自埃及艾因夏姆斯大學醫學院的AbouZeid AA等分享了他們采用Fowler-Stephens分期手術治療腹腔內高位隱睪的經驗，在20例手術患者中，有1例雙側高位隱睪患者術后診斷為睪丸萎縮。在成年后的隨診中，該患者仍獲得了滿意的性生活，但其仍患有無精癥。所有病例中，兒童期采取Fowler-Stephens分期睪丸固定術治療者睪丸在青春期后體積增加，即使是在短期隨訪中被判定為術后睪丸萎縮的兩例患者也是如此。

TIP(tubu-larized incised plate)手術主要適用于遠端尿道下裂的一期修復，聯合包皮重建可獲得較為滿意的外觀。意大利Ludovica團隊通過對術后患者自身反饋的調查發現，雖然接受TIP聯合包皮重建的兒童更害怕因生殖器外觀被嘲笑，但這并不影響他們的生活質量。

睪丸鐘擺畸形(bell-clapper deformity,BCD)易發生鞘內扭轉(intravaginal torsion,IVT)，典型的IVT一般為雙側。澳大利亞墨爾本皇家兒童醫院Taghavi等系統回顧了77篇文獻，對BCD提出了更為準確的定義，即睪丸、附睪和一段精索被鞘膜完全包埋。尸檢研究發現，BCD的發病率在4.9%～16%之間，且66%～100%為雙側。在急性雙側IVT患者中，54%～100%的患者合并BCD，睪丸退化綜合征通常出現在對側BCD。作者建議在未來的研究中對BCD進行嚴格的解剖學定義，同時根據鞘內精索長度來衡量IVT風險。

在腎移植中，由于血流方向的原因，通常將移植物置入右側髂窩。然而，在移植物動靜脈過短、多血管蒂或解剖異常的情況下，進行血管吻合技術存在一定困難，此時移植腎上下極倒置成為一種新的選擇。Bueno Jimenez A等對181例(其中正常放置的167例為對照組，倒置放置的14例為研究組)腎移植患者進行了研究，對供體類型(死亡/存活)、移植物位置(正常/倒置)、倒置放置的原因、并發癥以及腎功能等進行對比，發現倒置放置移植物的主要原因是腹腔鏡腎切除術后血管較短。對照組中有4條血管和2條輸尿管進行了再次吻合，研究組中有2條血管和1條輸尿管進行了再次吻合，兩組差異無統計學意義。同時在研究組中，沒有移植物因血管或泌尿系統原因而失敗，也無一例需要透析，從而證明了在兒童患者中，倒置放置移植腎是一種安全的選擇。

八、胸部疾病

H型氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula，TEF)是一種罕見的先天性異常，占所有類型先天性食管閉鎖的4%～6%。波蘭的Toczewski團隊介紹了胸腔鏡下先天性H型氣管食管瘺修補術的相關經驗。共12例患者納入研究，并經氣管鏡確診：瘺管位于胸腔入口或入口下方；瘺管位于隆凸上方2 cm，相當于氣管高度的一半。所有患者術后出現聲帶損傷表現，1例于手術后8個月因瘺管復發再次手術。

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)用于對重癥心肺功能衰竭患者提供持續的體外呼吸與循環。研究表明，約38%的兒外科ECMO會發生出血性并發癥，預防血栓和出血等并發癥是ECMO治療的重點，也是降低新生兒和小兒ECMO死亡率的關鍵。隨著生物工程材料的發展，ECMO中的驅動泵由傳統的滾壓泵發展至如今的磁浮離心泵。Erdem等回顧性分析單中心2009—2015年間新生兒科和兒科首次使用ECMO的病例，分為離心泵組(centrifugal pump,CP組，n=82)和滾壓泵組(roller pump,RP組，n=90)。研究結果表明，CP組出血的發生率顯著高于RP組，但沒有產生嚴重后果；而兩組血栓并發癥發生率差異無統計學意義。雖然離心泵較滾壓泵更安全，但離心泵并未改善患者結局。

九、創傷

創傷是導致兒童死亡的主要原因。加利福利亞戴維斯醫學中心Theodorou等報道主動脈復蘇性血管內球囊閉塞(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)可提供暫時的出血控制，但目前尚未應用于兒童創傷患者中。通過對2009—2019年18歲以下創傷患者進行死亡、院前心臟驟停、大規模輸血方案激活、輸血需求或出血控制手術的前期評估等方面的調查，發現近20%的嚴重創傷兒童可能獲益于REBOA提供的暫時性出血控制。但REBOA是一項有創操作，有REBOA相關順應性損傷如外傷性腦損傷、主動脈撕裂、腹內出血等的可能。

創傷患者及時分流不足與發病率和病死率增加密切相關。2006年，美國外科學會創傷委員會推薦使用創傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)和Cribari 模型(cribari matrix，CM)對創傷患者進行分類。Roden-Foreman等開發需要創傷干預(need for trauma intervention，NFTI)的模型，以考慮創傷復蘇期間的急性資源利用，并評估分流的功效，急性資源利用率根據患者嚴重程度進行調整。Shahi N等聯合CM和NFTI標準識別兒童創傷嚴重程度較單獨的CM 或NFTI標準更加準確。創傷程度的識別不足導致受傷兒童病死率、發病率和醫療費用更高，使用CM與NFTI相結合識別導致死亡的高危因素，可能有助于修改創傷級別和提高創傷救治團隊啟動的標準。

十、腫瘤

淋巴管畸形(lymphatic malformations，LM)是由淋巴系統發育異常引起的先天性脈管畸形，腹腔內LM的治療與病變發生的解剖結構密切相關，腹腔內LM的治療具有多種方式，包括手術切除、經皮硬化劑注射、藥物治療和激光消融等。選擇合理規范的治療方案能有效降低并發癥發生率和術后復發的概率，但目前尚缺乏腹腔內LM的治療共識。Zamora等收集2013—2019年洛杉磯兒童醫院收治的病例資料，共19例腹腔內LM，并隨訪患者至成年，幾乎所有患者獲得令人滿意的結果。作者提出，多學科合作治療腹腔LM是科學有效的方法。若患者無相關臨床癥狀，建議隨訪觀察并定期復查MRI。如患者出現相關癥狀，硬化劑治療是單純囊性腹部LM的首選方式。如果患者癥狀及瘤體大小無變化，可以重復硬化劑治療。若多次治療后患者癥狀無改善，則可以考慮手術切除。若患者不具備手術切除指征，應考慮使用西羅莫司治療，并根據MRI結果評估療效。對于瘤體體積大和(或)有癥狀的單純微囊LM，可考慮使用西羅莫司作為一線治療。在治療失敗的情況下，手術切除是二線治療選擇。硬化劑治療不常用于微囊型LM。對于混合型LM，硬化劑治療和西羅莫司藥物治療仍然是首選。

神經母細胞瘤是最常見的兒童實體腫瘤，約占嬰兒惡性腫瘤的10%。研究報道在哺乳動物中，磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphatidylinositol-3-kinase,PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,AKT)/雷帕霉素(mammalian target of rapamycin,mTOR)通路與腫瘤發生密切相關。來自臺灣遠東紀念醫院外科的Chen等報道了VS-5584通過PI3K/mTOR通路抑制神經母細胞瘤的基礎研究。以SK-N-AS和SK-N-DZ人神經母細胞瘤細胞和裸鼠皮下接種的人神經母細胞瘤細胞為研究對象，通過MTT比色法、流式細胞術和western blot分別檢測VS-5584對神經母細胞瘤細胞增殖、細胞周期分布和相關信號分子的影響，該研究發現在神經母細胞瘤細胞中，VS-5584顯著抑制細胞增殖，誘導G0/G1細胞周期阻滯。此外，VS-5584降低了神經母細胞瘤細胞中磷酸化S6激酶1(p-S6K1)、p-視網膜母細胞瘤蛋白、p-細胞周期蛋白依賴性激酶2和細胞周期蛋白E1的表達，并增加了p21和p27的表達?？傊?，VS-5584可阻斷PI3K/mTOR通路，誘導G0/G1細胞周期阻滯，在體內外對神經母細胞瘤產生抗腫瘤作用。

十一、手術技術操作

Hanke RE等采用改良德爾菲(Delphi)法，形成會陰或前庭瘺、低位前列腺瘺和膀胱頸瘺3種常見后矢狀入路肛門成形術(posterior sagittal anorectoplasty,PSARP)操作流程的專家共識。

會陰或前庭瘺手術操作流程： ①評估患者陰道情況，使用膀胱鏡檢查和放置Foley導尿管； ②俯臥位和無菌術準備； ③電刺激確定括約肌復合體位置； ④沿中線切開會陰； ⑤確定瘺管后矢狀位和冠狀位的周圍結構； ⑥將直腸前壁與陰道后壁剝離； ⑦必要時增加直腸長度； ⑧電刺激確定并標記括約肌復合體的前后界限； ⑨修復會陰體，固定直腸后壁； ⑩成形肛門，縫合會陰切口。

低位前列腺瘺手術操作流程： ①放置Foley導尿管，必要時行膀胱鏡檢查； ②俯臥位和無菌術準備； ③電刺激確定括約肌復合體； ④沿中線切開會陰； ⑤識別直腸后壁； ⑥仔細分離近端瘺管后正中線直腸； ⑦使用縫合線標記瘺管； ⑧識別后面及側面的瘺管解剖結構； ⑨必要時獲取足夠直腸長度行肛門成形術； ⑩重復電刺激確定并標記括約肌復合體的前后界限；修復會陰體；重復電刺激確定并標記括約肌復合體的前后界限；將直腸后壁固定于肛提肌復合體；成形肛門，縫合會陰切口。

膀胱頸瘺手術操作流程： ①俯臥位和無菌術準備； ②放置Foley導尿管(必要時行膀胱鏡檢查)； ③將結腸游離至瘺管位置(通過腹腔鏡或開腹手術)； ④結扎瘺管； ⑤增加直腸長度(必要時)； ⑥電刺激確定括約肌復合體； ⑦沿中線切開會陰； ⑧拖出直腸； ⑨成形肛門，縫合會陰及腹部切口。

閱讀原文請登錄官網下載，https://www.jpedsurg.org/issue/S0022-3468(21)X0007-3。