輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石的療效及安全性分析

羅 靖，龍家才，李 昕，羅 兵

(巴中市中心醫院泌尿外科，四川巴中 636000)

泌尿系結石是泌尿系統最常見的疾病之一，針對結石大小及位置的不同，可選擇的治療方案亦有所不同，如今治療方式一直向著微創方式發展，包括體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、經皮腎鏡取石術、輸尿管軟硬鏡碎石術和腹腔鏡切開取石術以及機器人手術和開放手術等。通過選擇最恰當的治療方案，可以在減少患者創傷的同時，提升清石率，保障手術的安全性[1-2]。近年來，隨著腔內技術的迅猛發展和配套設備的不斷改進，輸尿管軟鏡取石術的優勢日益凸顯，成為治療上尿路結石的重要手段，本文將對其治療上尿路結石的臨床療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料收集巴中市中心醫院泌尿外科2017年6月至2020年11月完成的行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(retrograde intrarenal stone surgery，RIRS)治療上尿路結石患者131例的臨床資料，其中男性82例，女性49例，年齡(45.2±13.9)歲。腎下盞結石21例，非腎下盞結石110例。直徑≤20 mm組106例、20 mm<直徑≤40 mm組25例，所有患者術前行泌尿系彩超、CT等影像學檢查確診，排除腎盞憩室結石、腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)、輸尿管嚴重狹窄、嚴重心肺功能疾病、妊娠或哺乳期、確診為出血體質或處于高凝狀態等手術相關禁忌證。

1.2 手術器械和方法所有患者術前2～3周于患者輸尿管內留置F6雙J管1根，采取全身麻醉，取截石位，使用F8/9.8輸尿管硬鏡直視下進入膀胱，拔除雙J管，后在超滑導絲引導下行輸尿管鏡檢，上行至輸尿管上段或腎盂，留置導絲，退出硬鏡后沿導絲置入F12/14輸尿管軟鏡鞘，Olympus輸尿管電子軟鏡進入腎盂水平，觀察腎盂及各腎盞情況，并找到結石進入目標位置，利用200 μm鈥激光,鈥激光功率為12～40 W(0.5～1.5 J/10～25 Hz)。盡量將結石粉末化(結石最大直徑<0.3 cm)，有較大殘余結石者，輔助套石籃取出結石，腎下盞結石若角度過大，可使用套石籃將結石套至腎中盞或腎盂中再碎石，術畢留置F6雙J管1根，撤鏡并留置導尿管引流。

1.3 術后隨訪術后1個月拔除雙J管前復查腹部平片(plain film of kidney,ureter and bladder,KUB)或計算機斷層掃描(computed tomography,CT)。如純尿酸結石或胱氨酸結石，KUB不顯影，則行CT掃描評估結石清除情況。如發現非腎盞內有較大殘石(直徑≥5 mm)或石街者予以ESWL、擇期行二期輸尿管鏡碎石或拔除雙J管觀察等輔助治療，1個月后再次復查。未查見明顯結石，或結石最大徑≤4 mm且無臨床癥狀定義為結石清除狀態。

2 結 果

131例患者手術均順利完成，未發生大出血、輸尿管撕脫等嚴重并發癥，直徑≤20 mm組、20 mm<直徑≤40 mm組，在手術時間[(42±13.6)minvs.(62.7±18.9)min]、術后住院時間[(4.3±1.6)dvs.(5.7±1.9)d]及術后選擇ESWL率[8.49%(9/106)vs.20%(5/25)]方面差異有統計學意義(P<0.05)；在術后總并發癥(包括血尿、腰痛、發熱、尿膿毒血癥等)發生率[13.2%(14/106)vs.16%(4/25)]、總清石率[84.9%(90/106)vs.80%(20/25)]等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

腎下盞結石患者中結石清除者16例(12.2%)，未清除者5例(3.8%)，非腎下盞結石中結石清除者105例(80.2%)，未清除者5例(3.8%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

目前治療上尿路結石主要有經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)和輸尿管軟鏡碎石術2種腔鏡途徑。PCNL常作為結石直徑>20 mm腎結石的首選治療方案，但PCNL可發生大出血、氣胸、血胸、腸道損傷等并發癥。歐洲泌尿外科指南[3]推薦輸尿管軟鏡碎石是治療10～20 mm腎結石的一線治療方案，也是處理20～40 mm結石的選擇方案之一。有部分學者使用RIRS治療鑄型腎結石[4]，取得了理想的臨床效果。2016年中國軟性輸尿管鏡手術中國專家共識指出，輸尿管軟鏡碎石術對于直徑>20 mm的腎結石患者，可以作為一種替代治療，推薦分期手術[5]。

輸尿管軟鏡碎石術沿著人體自然腔道進入腎臟集合系統，相比于經PCNL能減少患者腎臟損傷及減輕疼痛，具有創傷小、痛苦少、恢復快等優勢。

結石負荷、密度、位置以及集合系統形態結構是輸尿管軟鏡碎石術前需評估的重要因素[6]。本研究中，我們通過調節鈥激光參數，將鈥激光功率設定為高頻、低能狀態，采用“周邊削切法”碎石，盡量從結石邊緣開始向中心碎石，將結石粉碎成<3 mm的碎石，采用取石網籃將較大的結石碎片套出。提高了手術效率，減少了大體積結石的碎石時間。RIRS治療20 mm<直徑≤40 mm組上尿路結石在手術時間、術后住院時間、術后ESWL或擇期行二期輸尿管鏡碎石率方面較直徑≤20 mm組長或高，可能原因有：①術中“粉末化碎石”，盡量將結石粉末化，提高排石率，減少術后形成石街的可能性，結石體積大增加了手術時間。②術中機械損傷腎盂內黏膜，腎盂內壓增高，灌注液吸收多，增加了術后血尿、發熱、腰痛等并發癥的發生率，使得住院時間增加。③20 mm<直徑≤40 mm組的更多患者術后1個月復查發現非腎盞內有較大殘石(直徑≥5 mm)或石街者，受術中結石移位等因素影響，也可能與隨訪周期短有關。使用ESWL輔助排石后不同直徑的結石的清石率差異無統計學意義。故我們認為RIRS治療20 mm<直徑≤40 mm的上尿路結石的臨床療效是確切的。

GEAVLETE等[7]認為腎盂腎下盞的夾角越小，腎下盞漏斗部的長度越長，碎石成功率越低。本研究認為，腎盂腎下盞夾角小，盞頸漏斗部過長，使得輸尿管軟鏡無法窺及完整腎下盞結石，是導致腎下盞結石清石率低的原因。本研究顯示RIRS治療非下盞結石的清石率優于腎下盞結石，但通過熟練的操作技巧，輔助套石籃網將不易碎石的腎下盞結石套至腎中盞、腎盂后，仍然可以取得很好的臨床療效。

RIRS術中腎盂內壓增高，灌注液吸收多，導致細菌內毒素進入循環系統，從而發生尿源性膿毒血癥，是輸尿管軟鏡手術最嚴重的并發癥[8]。術前應完善尿常規、尿細菌培養和藥敏實驗，選擇敏感的抗生素控制感染，術中應盡量減少輸尿管軟鏡手術時間，控制灌注水壓，降低腎盂壓力，從而減少尿源性膿毒血癥的發生[9-11]。本研究無致死性感染發生，兩組間尿源性膿毒血癥發生率差異無統計學意義。3例膿毒血癥患者，經過及時對癥處理，未出現不良后果。故我們認為RIRS治療上尿路結石是安全的。

電子輸尿管軟鏡設備價格昂貴，因其制作工藝和使用材質的特點，操作不當或長時間轉向彎曲容易損壞，并且維修成本高，在一定程度上限制了該項技術在我國基層醫院開展。

本研究是單中心回顧性研究，通過病歷資料經擬定條件篩選研究對象，存在選擇偏倚。本研究因納入病例數相對較少、單中心非隨機對照設計等制約，缺乏長期隨訪治療，有待后續更多大樣本多中心的研究進一步確證。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結石具備微創、安全有效、并發癥少的優勢，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療長徑20～40 mm的上尿路結石，術后輔助以ESWL等綜合治療，是一種可靠的治療方式，臨床療效確切，安全性高，具有臨床應用價值，但其對于腎下盞結石的治療效果存在一定局限性。