經尿道Er∶YAG 激光治療前列腺癌根治術后輕中度壓力性尿失禁的療效觀察

呂婷婷，呂堅偉，司俊文，蔣 晨，冷 靜，薛 蔚

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿科，上海 201112)

根治性前列腺切除術(radical prostatectomy，RP)是治療男性局限性前列腺癌的最佳治療手段[1]，但RP術后并發壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是最常見的影響患者生活質量的并發癥[2]，針對術后12個月內的輕中度SUI，盆底功能鍛煉被推薦為一線治療方案[3-4]，但對于保守治療療效欠佳，尤其是長期SUI的患者，則應輔助聯合其他治療手段[5]。我們在前研究中應用經尿道Er∶YAG激光治療女性壓力性尿失禁，獲得了較好的臨床療效[6]，此次我們將經尿道Er∶YAG激光療法創新應用在男性前列腺癌術后輕中度尿失禁的治療中，同樣獲得較好的臨床療效，并通過回顧性研究將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年12月至2020年6月在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院就診的符合納入標準的82例RP后尿失禁患者的臨床資料，年齡60～83歲，平均(67.78±11.25)歲；病程12～60月，平均(14.14±8.76)月。根據患者就診的先后次序，將患者隨機分為治療組和對照組，其中Er∶YAG 激光治療組45例，生物反饋理療對照組37例。兩組患者在年齡、病程、尿失禁程度等基線資料具有可比性(表1)。

1.2 診斷及納入標準①RP后≥12個月，患者曾進行過自主提肛訓練及口服抗尿失禁藥物治療效果不佳；②殘余尿量均<50 mL，且無尿路感染；③符合壓力性尿失禁的臨床主觀分級(Ingelman-Sundberg分度標準)的輕中度評價標準，輕度Ⅰ級：咳嗽、噴嚏時尿失禁，但不需使用尿墊；中度Ⅱ級：跑跳、快步行走等日常活動時發生尿失禁，需用尿墊；重度：輕微活動或平臥體位改變時發生尿失禁。

1.3 排除標準①泌尿系統感染、膀胱結石或腫瘤、意識障礙及心理因素導致的急迫性尿失禁；②脊髓損傷、中風、帕金森病、多發硬化癥等中樞神經疾病所致的神經源性尿失禁；③其他類型的尿失禁(重度壓力性尿失禁、急迫性尿失禁以及充溢性尿失禁等)；④無法配合完成治療者，如精神病患者；有上述排除標準之一不納入本研究。

1.4 治療方法

1.4.1治療組 給予經尿道Er∶YAG 激光治療，治療前囑患者排空尿液，取截石位，陰莖尿道外口及會陰區消毒，使用Fotona Dynamis Er∶YAG 2940波長的激光系統，將光纖置于無菌CNS(China National Standards)套管(26 cm)內，套管外標注有刻度(圖1)，插入前檢查光纖出光口確保清潔，將光纖管與準直型尿道手具柄(R09-2Gu)相連接，在膀胱鏡可視下進行激光治療，選擇無創SMOOTH 模式，能量5 J/cm2，頻率1.6 Hz，經尿道從膀胱頸口開始進行激光照射，每隔0.5 cm照射1次，并逐步向外移動CNS套管至尿道外括約肌水平處結束,每次發射4個SMOOTH激光脈沖，重復操作3遍。每次治療結束后，均給予患者口服3 d抗生素藥物預防尿路感染發生。所有患者均接受6次經尿道的Er∶YAG激光治療，每次治療間隔3周，共治療18周。

圖1 Er∶YAG激光手具(CNS套管及光纖管)

1.4.2對照組 給予生物反饋電刺激理療儀(PHENIX USB 4，法國)治療，患者排空膀胱后取仰臥位，刺激電極置于直腸內，接通神經肌肉電刺激治療儀，囑患者按照儀器設定的壓力性尿失禁生物反饋模式進行生物反饋訓練，持續15 min，訓練結束后給予“手術前后括約肌無力”電刺激方案，持續15 min，刺激頻率設定為35～80 Hz，電流強度為患者能耐受的最大強度，每次治療30 min，每周3次，共治療18周。

兩組患者治療期間均囑家中自行配合盆底肌訓練，每日訓練時間大于30 min。分別記錄兩組患者治療前、治療9周、治療結束(18周)、治療結束后6個月隨訪的一系列觀察指標及不良影響。

1.5 觀察指標(1)主要觀察指標:①治療前后72 h尿失禁發作頻率(incontinence episodes frequency,IEF)的相對變化[7]；②1 h尿墊試驗。(2)次要結果衡量指標:①尿失禁咨詢/世界衛生組織簡表問卷(International Consultation on Incontinence/WHO Questionnaire Short Form,ICIQ-SF)評分[9]；②尿失禁生活質量問卷(Incontinence Quality of Life,I-QoL)[10]評分；③尿動力學指標:腹部漏尿點壓(abdominal leak point pressures，ALPP),最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure，MUCP);④抗尿失禁治療后患者全身狀況改善問卷(Patient Global Impression of Improvement,PGI-I)[11]，問卷共7個選項總分7分(回答范圍從1分“明顯改善”到7分“比術前差遠了”)。

1.6 療效評定標準參照ICI-Q-SF評分標準[8]。治愈/顯效：臨床癥狀基本消失，ICI-Q-SF評分和1 h尿墊試驗為0或較治療前降低75%以上；有效：癥狀好轉，ICI-Q-SF評分和1 h尿墊試驗較治療前降低50%～75%；微效：癥狀評分和1 h尿墊試驗較治療前減少25%～50%；無效：癥狀評分和1 h尿墊試驗較治療前減少<25%。

治療后不良反應的發生情況，包括感染、血腫、組織燒傷、排尿困難、新出現的急迫性尿失禁等。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前基線資料比較收集2018年12月至2020年6月86例患者資料，Er∶YAG激光治療組46例和生物反饋電刺激理療對照組40例，其中Er∶YAG激光治療組有1例患者治療1次后中止治療，對照組3例在治療1個月后中止治療而未納入本研究。實際Er∶YAG激光組45例、對照組37例被納入本回顧性研究并進行統計分析。兩組患者平均年齡、病程、尿失禁數據等基線特征顯示兩組間差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者治療前基線資料

2.2 兩組患者主要觀察指標結果與對照組比較，Er∶YAG激光組18周(6次)治療后總有效率、1 h尿墊試驗重量及平均 72 h IEF均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。所有患者治療后均未出現感染、血腫、組織燒傷、排尿困難、新出現的急迫性尿失禁等不良反應。

組內比較：1 h尿墊試驗重量及平均72 h IEF，兩組患者治療后9周、18周及隨訪期均較治療前及明顯減少(P<0.01)，且隨著治療次數的增加，至18周及隨訪期均較治療9周時評估減少的亦明顯，差異均有顯著統計學意義(P<0.01)。但治療后6個月隨訪較18周治療結束時，差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者主要觀察指標結果

2.3 兩組患者次要觀察指標結果兩組患者治療9周、18周及隨訪期的ICIQ-SF評分均較治療前明顯降低、I-QoL評分均較治療前明顯升高(P<0.01)。但Er∶YAG激光組較對照組各治療時間點ICIQ-SF評分降低的更為明顯著、I-QoL評分升高的更為明顯，差異均有統計學意義(P<0.01，表3)。

尿動力學指標，兩組ALPP 和MUCP治療18周后均較治療前基線水平明顯增加(P<0.01)，但相較于對照組，Er∶YAG激光組增加的更為顯著(P<0.01)。治療18周后，患者主觀全身狀況改善情況(PGI-I≤3分，“明顯改善”或者有改善)，Er∶YAG激光組患者主觀滿意度更高，差異有顯著統計學意義(P<0.01，表3)。

表3 兩組患者次要觀察指標結果

圖2 兩組患者治療9周、18周和隨訪6個月時的尿失禁發生頻率平均值較基線減少的百分率

3 討 論

尿失禁是RP術后嚴重影響患者生活質量的并發癥之一，發生率因對其定義不同而差異較大，大致在2%～87%之間[12]，術后1年左右恢復控尿的患者可達到90%以上[12]，建議輕中度SUI患者至少術后1年再進行有創治療[13]。遠端尿道括約肌張力和膀胱內壓間的平衡，成為RP術后患者維持控尿的主要因素[14]，盆底肌訓練是國際上普遍認為的RP術后早期輕中度尿失禁的標準治療方式[15-16]，但多數患者較難掌握盆底肌肉的收縮運動，而且療效并不確切[17]。而常用輔助盆底肌鍛煉的生物反饋聯合電刺激治療對尿控功能的恢復有效性報道也不一[18-19]。針對保守治療無效的頑固性SUI則可考慮外科治療，目前主要包括填充劑注射術、男性吊帶術以及人工尿道括約肌植入術等，但這些治療方法均有各自不足之處(包括療效不穩定、并發癥以及價格因素等)[12，20-24]。

近年來，微創的Er∶YAG激光治療已經在女性輕中度SUI的臨床治療中得到廣泛應用[25-27]，Er∶YAG 激光依靠特殊的SMOOTH無創熱傳導技術，可使組織深層的膠原變性(深達250 μm)而保持淺層局部組織完好[6]，對治療的組織起到緊致收縮的作用，改善整個尿道壁組織的緊致度和彈性而達到治療SUI的目的。我們團隊在前期應用經尿道Er∶YAG 激光治療女性輕中度SUI安全有效，患者ICIQ-SF評分及1 h尿墊重量均顯著下降，治療總有效率可達91.49%[6]。

本研究回顧性分析了經尿道Er∶YAG 激光治療男性RP術后1年以上仍有輕中度SUI患者的臨床療效。患者治療6次后IEF、1 h尿墊試驗均較治療前明顯改善。ALPP、MUCP、I-QoL等均較治療前也明顯提高，患者治療后的滿意度PGI-I≤3“明顯改善/有改善”達到73.33%。且在治療后6個月后仍然保持較好的臨床療效，治療結束時患者總有效率達66.67%，表明經尿道Er∶YAG 激光能夠促進尿道黏膜膠原新生重塑，改善尿道緊縮度及尿道彈性，提高尿道控尿功能。RP術后患者因保留的功能尿道較短從而需要多次治療(6次)，通過激光效應的不斷累積，才能獲得較為滿意的臨床療效。值得注意的是，在治療過程中有4例患者自訴激光治療后在一定程度上可以改善性功能，但這一發現尚需進一步進行臨床大樣本的研究觀察。在本研究治療過程中所有患者均未出現尿潴留、出血、疼痛以及尿路感染等不良反應。因此，我們認為經尿道Er∶YAG激光是一種治療RP術后輕中度SUI的可選微創治療方法，該療法操作簡單，安全有效，患者依從性好，但因本研究隨訪時間較短，故仍需進一步大樣本研究來明確該療法的長期療效。