腹腔鏡根治性全膀胱切除術中改良Wallace吻合法回腸流出道術的技術要點和療效分析

李鵬超，曹 強，莊俊濤，楊 瀟，錢 健，劉伊揚，華藝博，吳啟開，楊海偉，呂 強

(1.江蘇省人民醫院泌尿外科，江蘇南京 210029；2.江蘇省人民醫院浦口分院，浦口區中心醫院泌尿外科，江蘇南京 211800)

輸尿管腸吻合口狹窄是目前回腸流出道術式的常見并發癥之一，長期存在可嚴重損害患者腎功能，臨床處理較為棘手。據文獻報道，Bricker 吻合法術后輸尿管回腸吻合口狹窄的發生率為1.4%～15%[1]。Wallace吻合法是將雙側輸尿管末端拼接后再與回腸襻吻合，擴大了吻合口的直徑，術后吻合口狹窄率有所降低(2.2%～7.7%)[2-3]。傳統的Wallace吻合法起源于開放手術，近年來腹腔鏡手術逐漸普及，超聲刀的熱損傷效應和腹腔鏡手術操作手法均可能破壞輸尿管的血供進而增加輸尿管腸吻合口狹窄的幾率。針對這一現狀，自2018年1月至2020年12月，江蘇省人民醫院對64例膀胱癌患者行腹腔鏡根治性全膀胱切除+改良Wallace吻合法回腸流出道術，采取多項技術包括最大限度保留輸尿管的血供，術后中位隨訪時間16.2個月，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者入組本研究共納入64例患者，所有患者均接受根治性膀胱切除術+輸尿管回腸襻Wallace吻合回腸流出道術式，其中16例(25.0%)患者術前接受了新輔助化療。所有患者術前均行膀胱鏡檢查、病理活檢以及中下腹計算機斷層掃描(computed tomography,CT)和盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，明確根治性膀胱切除術指征，術前存在腎積水患者不納入本研究中。

1.2 手術方法患者全身麻醉后，取30°頭低足高位仰臥位。在腹腔鏡下完成膀胱切除和淋巴結清掃后，距回盲處近端約20 cm處取長約10～15 cm的回腸，體外構建流出道，行改良Wallace法輸尿管-回腸襻吻合術，手術為同一團隊完成，改良技術要點如下。

1.2.1最大化保留輸尿管血供 遠離輸尿管外膜周圍游離輸尿管至跨髂血管處(圖1A)，避免使用超聲刀等具有熱損傷的器械，使用無損傷鉗配合冷剪刀輕柔解剖，鈦夾遠離輸尿管夾閉輸尿管系膜血管后離斷系膜(圖1B)。將左側輸尿管經乙狀結腸系膜后方間隙拖至右側，輸尿管的遠端使用鎖扣夾夾閉，觀察并保持鎖扣夾的方向使得輸尿管不扭轉。對于肥胖輸尿管較短的患者，除嚴格注意保護輸尿管血供外，需將輸尿管盡量向遠端游離，將乙狀結腸系膜后方間隙適度解剖擴大利于拖出左側輸尿管。淋巴結清掃和膀胱切除按照常規腹腔鏡下操作進行。

1.2.2輸尿管和回腸流出道近端吻合技術改良 包括輸尿管非系膜區剖開和吻合口近端化，直視下間斷縫合結合連續縫合。雙側輸尿管末端各自縫合一針牽引線，使用F6輸尿管導管試插確認輸尿管無扭轉(圖2A)，在輸尿管腹側非系膜區向近端剖開使得輸尿管腸吻合口近端化，剖開長度約1.5 cm，使用4-0的PDS-Ⅱ可吸收縫線，自兩側輸尿管切開最低點向遠端連續縫合拼接(圖2B)。稀釋碘伏溶液沖洗回腸流出道，剪除回腸流出道近端血供不滿意的黏膜(圖2C)，導絲引導下將F6～7單J管置入輸尿管(圖2D)，然后從回腸流出道遠端引出，先將回腸系膜側最低處選2點分別與雙側輸尿管各自最低點均縫合1針，再分別打結(圖2E)，間斷縫合3針后連續縫合，并去除遠端多余的輸尿管(圖2F)，改良前后總體示意圖比較見圖3A～D。對于肥胖輸尿管較短的患者，切口保護套有利于顯露輸尿管，將流出道近端推向輸尿管利于打結和后續的縫合。

A：緊鄰輸尿管解剖分離，未能最大化保留輸尿管的血供，回腸近端黏膜不裁剪；B：遠離輸尿管系膜冷剪刀解剖分離，更好地保留輸尿管的血供，裁剪回腸末端血供不良的黏膜;C：完全間斷縫合完成輸尿管和腸管吻合，吻合速度較慢;D：間斷縫合三針后連續縫合加速輸尿管和腸管的吻合。A、C：改良前；B、D：改良后。

1.3 術后隨訪所有患者均于術后1個月拔除雙側單J管，術后1、2、3、9個月查雙腎輸尿管超聲、血常規、血生化等；術后每6個月查中下腹CT和盆腔MRI，觀察患者有無上尿路積水和腫瘤復發，對于不能到門診的患者采用電話隨訪，詢問以上檢查結果。

2 結 果

2.1 一般情況本研究共納入64例患者，其中男性57例(89.1%)，女性7例(10.9%)。患者平均年齡為(66.8±8.5)歲，平均體質指數(body mass index，BMI)為25.1±3.2。

2.2 手術參數及術后病理所有患者平均手術時間(4.0±0.6)h，平均雙側輸尿管游離時間為(26.0±3.5)min，平均改良Wallace吻合時間為(17.5±2.5)min。平均術中估計出血量為(310±125)mL。患者平均術后住院時間(11.2±1.2)d。2例患者出現術后腸梗阻，經胃腸減壓等保守治療后治愈；無下肢深靜脈血栓以及腸瘺等并發癥出現，術后病理未見輸尿管切緣陽性病例。術后患者病理分期分布：T0為7例(10.9%)，Ta為4例(6.3%)，T1為15例(23.4%)，T2為28例(43.8%)，T3為9例(14.1%)，T4為1例(1.6%)；N0期50例(78.1%)，N1期7例(10.9%)，N2期5例(7.8%)以及Nx 2例(3.1%)。11例(17.2%)患者術后證實合并原位癌，42例(65.6%)患者術后病理為高級別尿路上皮癌。

2.3 術后隨訪所有患者的中位隨訪時間為16.2(3～36)個月，共3.1%(2/64)的患者出現中度腎積水，其中1例患者行臨時經皮腎穿刺造瘺聯合抗感染治療后腎積水消失，血清肌酐一過性升高后恢復正常，順行造影見輸尿管回腸流出道吻合口通暢后拔除腎造瘺管。1例患者經抗感染治療后腎積水消失，隨訪未出現腎積水復發，血清肌酐水平無明顯變化。所有患者平均術前血清肌酐水平為(70.7±11.5)μmol/L，術后2個月平均血清肌酐水平為(72.8 ±12.7)μmol/L，手術前后水平差異無統計學意義(t=0.163，P=0.863)。1例患者術后1周回腸流出道內引流管脫落后腹痛，腹部CT顯示回腸流出道擴張伴尿液外滲，重新留置硅膠尿管結合抗感染治療后治愈。2例(3.1%)患者出現腫瘤盆腔復發，分別為術后15和19個月，予輔助放療聯合化療，目前定期隨訪。目前所有患者中未見輸尿管腫瘤復發導致輸尿管腸吻合口狹窄的患者。

3 討 論

Wallace吻合法是根治性全膀胱切除術中回腸流出道術常用的吻合方法，輸尿管腸吻合口狹窄的主要原因包括缺血、炎癥和尿瘺等因素[3-4]，輸尿管纖維化繼發梗阻，導致反復發作感染或者逐漸加重的腎積水，損害患者的腎功能。輸尿管腸吻合口狹窄處理困難，內鏡擴張可以作為首選方案[5-6]，但擴張后再狹窄率高[7-8]，部分患者需要長期留置內支架[7]。開放手術成功率高，但根治性全膀胱切除術后輸尿管腸吻合口顯露困難，手術難度高、并發癥多[9]。本研究中隨訪發現3.1%(2/64)的患者出現左腎中度積水，腎積水均考慮為輸尿管腸吻合口炎性水腫狹窄導致。輸尿管遠端腫瘤復發可能導致遠期輸尿管腸道吻合口狹窄[10]，本研究中短期隨訪未發現此類患者，術前存在腎積水的患者本中心常規行Bricker吻合法，可能是其原因之一。有研究報道開放手術、機器人體外尿流改道和機器人體內尿流改道術后輸尿管腸吻合口的狹窄率分別為9.3%、11.3%和13.0%[11]，吻合法均為Bricker法。本研究中3.1%(2/64)的患者術后出現腎積水，與之相比吻合口狹窄率低，本研究的術式為腹腔鏡切除膀胱開放Wallace吻合法并采用了多種改良技術，手術方式存在差別。

本研究在腹腔鏡下采用多種技術最大化保留輸尿管血供。超聲刀、電凝鉤等熱損傷器械的使用，過度游離輸尿管等因素均會破壞輸尿管血供。輸尿管腸吻合口狹窄率左側高于右側(10.0%vs.5.9%)[8，12]，左側輸尿管需要經乙狀結腸系膜后方間隙轉移至右側，易出現近端過度游離進而出現遠端缺血，本研究中2例腎積水患者發生于左側，也可能與左側輸尿管游離較長輸尿管血供受損有關。我們術中觀察到如果貼近輸尿管使用超聲刀切割輸尿管系膜，輸尿管系膜血管可觀察到被凝固，鄰近切割處輸尿管蒼白缺血。對此我們采用以下改良措施：①游離輸尿管時不使用超聲刀的切割和凝固鍵，而是使用超聲刀結合鈦夾、剪刀遠離輸尿管鈍性結合銳性分離，對于肥胖患者此法尤其適用。高BMI患者盆腔深、輸尿管游離度小，對輸尿管過度解剖容易導致輸尿管缺血，增加輸尿管腸吻合口狹窄風險[2-3,8]。對于肥胖輸尿管較短的患者，將輸尿管盡量向遠端游離，將乙狀結腸系膜后方間隙適度解剖擴大便于將左側輸尿管沿最短距離拖至右側，從而無需過度向近端游離輸尿管。②適度游離輸尿管至能夠滿足輸尿管回腸吻合即可。③多種措施確保輸尿管不扭轉。傳統的Wallace法和機器人尿流改道術均強調輸尿管血供的保留[13-14]，但均未詳細描述輸尿管血供保留的措施。我們在腹腔鏡手術中采用上述多種技術最大化保留輸尿管血供并確保輸尿管不扭轉，均可能有利于降低術后輸尿管腸吻合口狹窄的發生幾率。

本研究行輸尿管和回腸流出道的開放吻合技術改良，有以下優點：①在輸尿管腹側非系膜區切開輸尿管和輸尿管腸吻合口近端化均有助于進一步保留輸尿管的血供；②單J管先置入輸尿管再從回腸流出道引出減少腸道細菌對腎盂輸尿管的直接污染；③自輸尿管剖開最低點直視下確切吻合降低尿瘺的風險；④傳統的Wallace法兩側輸尿管拼接和輸尿管腸吻合口均采用全程間斷縫合，相對耗時長[13]，我們采用自最低點間斷縫合結合連續縫合的吻合方式，兼顧輸尿管血供保留和吻合速度。

術后2周內保持回腸流出道內低壓狀態為本研究另一項技術要點。尿瘺是輸尿管腸吻合口狹窄的高危因素之一[3]。我們術后2周內在回腸流出道內留置F14硅膠導尿管剪側孔作為引流管，降低回腸流出道內壓力預防輸尿管腸吻合口尿瘺，可能有助于降低輸尿管腸吻合口狹窄幾率，既往研究報道較少。本研究中1例患者在術后1周回腸流出道內引流管脫落后腹痛，腹部CT顯示回腸流出道擴張伴尿外滲，可能由于引流管脫落后回腸流出道內高壓導致輸尿管腸吻合口尿瘺，流出道重新留置硅膠尿管引流抗感染治療后治愈，后期隨訪未發現腎積水。

綜上所示，本研究采用改良Wallace吻合術應用于腹腔鏡根治性全膀胱切除尿流改道術，腹腔鏡下采用上述多種技術最大化保留輸尿管血供，確保輸尿管不扭轉，改良輸尿管和回腸流出道開放吻合技術，術后2周內回腸流出道內留置導尿管保持低壓狀態，小樣本短期隨訪結果顯示輸尿管腸吻合口狹窄率低，腎積水和腎功能損壞發生率低，有待于擴大樣本量長期隨訪觀察確認療效。