腎下盞解剖對軟式輸尿管鏡治療腎下盞結石術后清石率的影響及預測模型構建

索 杰，段萬里，鄧 騫，楊海燕，程永毅，孫 羿

(1.西安交通大學醫學部，陜西西安 710061；2.陜西省人民醫院泌尿外科，陜西西安 710068；3.寶雞市中心醫院泌尿外科，陜西寶雞 721008)

腎結石癥是一個在世界范圍內具有重要意義的健康問題，大約10% 的發達國家人口患有腎結石[1]。腎下盞結石因腎下盞特殊的解剖結構成為治療難點。輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy，FURSL)因其微創性、可偏轉性及高清圖像質量成為治療腎下盞結石的有效工具[2-4]。

目前腎下盞解剖結構對體外沖擊波碎石治療腎下盞結石清除(stone-free，SF)的影響已被廣泛認可[5-6]，但對逆行腎內手術(retrograde intrarenal surgery，RIS)治療腎下盞結石的影響仍證據不足[7-8]。本研究回顧性分析陜西省人民醫院2015年至2019年入院行FURSL患者的病例資料，包括腎盂下盞解剖結構[下盞腎盂角(infundibular pelvic angle，IPA)、下盞盞頸長度(infundibular length，IL)、下盞盞頸寬度(infundibular width，IW)、腎盂下盞高度(caliceal pelvic height，CPH)]及結石最大徑(largest stone diameter，LSD)，評價腎下盞解剖結構對術后SF的影響，并建立結石清除預測模型，為臨床腎下盞結石選擇軟式輸尿管鏡碎石治療的有效性及術后預測SF提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料經陜西省人民醫院倫理委員會批準，根據入選標準和排除標準篩選后回顧性分析2015年1月至2019年12月期間在我院接受FURSL治療腎下盞結石的患者287例。按照術后結石是否完全清除，分為結石清除組和結石未清除組。使用計算機斷層掃描(computed tomography，CT)計算輸尿管IPA、IL、IW、CPH。

入選標準：①腎下盞結石；②無FURSL禁忌證；③結石大小≤2.0 cm，或患者要求行FURSL；④數據完整。

排除標準：①術中嚴重感染導致手術未完成；②嚴重并發癥導致手術未完成；③同時行經皮腎鏡激光碎石術的患者；④解剖結構異常(如尿道狹窄、輸尿管狹窄、馬蹄腎、腎畸形等)；⑤失訪的患者。

1.2 手術方法測量方法：根據ELBAHNASY 法[9]測量IPA先作腎盂中點(腎上下極內側緣連線穿過處腎盂)與上段輸尿管中點(平腎下極連線處輸尿管)的連線(腎盂輸尿管軸線)，再作腎下盞盞頸的中軸線，兩線相交所構成的夾角即為IPA，IW為腎下盞軸線最窄處的寬度，IL由結石所在腎小盞穹窿部至腎盂下唇中點連線表示，根據TUCKEY法[10]測量CPH為腎盂下唇中點到腎下盞最低平面的距離。

手術器械：手術器械統一為Olympus Karl.Storz電子輸尿管軟鏡。其他輔助器械還包括：Zebra 導絲(Boston Scientific，美國)、鈥激光碎石機及配套200 μm光纖(VersaPulse PowerSuite 100 W，Lumenis，美國)、輸尿管軟鏡鞘(Cook Medical，美國)、鎳鈦合金套石籃(Ngage，Cook Medical，美國)。

手術方式:FURSL采用全身麻醉。麻醉成功后，輸尿管硬鏡進入膀胱后，導絲引導下硬鏡進入患側輸尿管，上鏡至腎盂后，留置Zebra導絲至腎盂，退鏡。沿導絲放置輸尿管軟鏡輸送鞘，更換輸尿管軟鏡進鏡，仔細檢查腎盂和各腎盞，尋找到下盞結石，置入 200 μm鈥激光光纖碎石，將結石打成碎末，較大碎塊使用套石籃將碎石抓出，剩余的小結石(<2～3 mm)可自行排出，沿軟鏡擴張鞘留置超滑導絲到腎盂，退出輸尿管軟鏡擴張鞘，沿超滑導絲引導下留置手術側輸尿管內雙J管1根，使用輸尿管硬鏡逆行進入膀胱，仔細觀察雙 J 管位置良好后，留置F18雙腔導尿管1根，結束手術。

1.3 結石清除的診斷標準術后2周拔除雙J管，術后1個月復查CT明確最終結石清除情況。術后結石清除的定義為：術后1個月復查的影像中所有碎石均<4 mm。結石清除率=結石清除例數/總例數。

2 結 果

2.1 一般資料納入研究的患者共287例，平均年齡(46.01±12.67)歲，男性∶女性=2.68∶1，左腎下盞結石︰右腎下盞結石=1.05∶1，結石多發∶結石單發=4.52∶1，LSD平均值(1.35±0.62)cm。術后結石完全清除率79.44%(228例)，術后發生感染率11.14%(32例)。

2.2 單因素分析單因素分析結果顯示術后IPA較小、IL較長、CPH較高、LSD較大是輸尿管軟鏡治療腎盂下盞結石患者術后結石清除的危險因素(P<0.001,表1)。

表1 單因素分析FURSL治療腎下盞結石患者術后SF的影響因素 [M(P25～P75)]

2.3 多因素分析及風險模型公式的建立將單因素分析有統計學意義的4個變量納入Logistic回歸(變量賦值：結石清除為0，未清除為1)模型進行危險因素分析，多因素Logistic回歸分析顯示，IPA、LSD、CPH是輸尿管軟鏡治療腎盂下盞結石患者結石清除的獨立影響因素(P<0.001，表2)。表2中，回歸系數B大小反應了各指標對是否患病的影響程度的大小，由此可以建立診斷風險評分(risk score，RS)模型公式：

表2 多因素分析FURSL治療腎下盞結石患者術后SF的影響因素

RS=(1.665÷0.101)×CPH+(1.727÷0.101)×LSD-IPA

即：RS=16.386×CPH+17.099×LSD-IPA

2.4 ROC曲線分析根據風險模型公式計算RS后通過計算ROC下面積分析IPA、CPH、LSD及RS診斷效果，結果顯示診斷價值大小排序為RS>IPA>CPH>LSD(圖1)。即RS診斷價值最大，計算曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.931(95%CI：0.895～0.967),最大約登指數為0.753,其對應聯合預測因子值為 20.34。當以RS=20.34為臨界點時，其敏感度為0.838，特異度為0.915。ROC曲線聯合約登指數計算IPA、CPH、LSD的臨界值分別為35.5°、2.25 cm、1.35 cm，AUC分別為：0.852(95%CI:0.790～0.913)、0.826(95%CI:0.777～0.874)、0.694(95%CI:0.616～0.772)。

圖1 ROC曲線分析RS及各變量獨立預測結石清除價值

3 討 論

腎下盞結石在腎結石中占比約25%～30%[11]。腎下盞結石由于腎盞解剖結構及結石位置的影響導致體外沖擊波碎石的清除率較低且易復發。經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療腎下盞結石的結石清除率高，但創傷相對較大，而且因腎下盞結石積水較少可增高術中穿刺出血風險，此外，對嚴重脊柱畸形、極度肥胖等患者的應用有一定的局限性。腹腔鏡切開取石術不僅創傷較大，而且術后并發癥較多，已經不作為治療腎下盞結石的常規術式。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術目前因創傷更小，術后住院時間更短，且效果相當已成為上尿路結石的主要微創治療方法[12]。

結石清除是評價結石手術治療效果的重要指標，而且結石殘留會導致新的結石事件，如結石再生長和二次手術。在FURSL 術后殘留碎片的患者中，哪些患者預計會自發排石是有爭議的， 這是使用FURSL 治療腎結石的重要臨床問題。所以結石清除評估對選擇手術方式和術后是否需要二次清石尤為重要[13]。JESSEN等[14]發現IPA<30°和IL較長是軟鏡碎石術后結石清除的不利影響因素。INOUE等[15]發現FURSL后IPA<30°是較大結石清除的唯一危險因素。RESORLU等[16]發現IPA<45°是腎下盞結石RIRS術后結石清除的危險因素。我們的研究也證實IPV是腎下盞結石軟鏡碎石術后的獨立危險因素，臨界值為35.5°。本研究表明IW對結石清除影響差異無統計學意義，這在其他研究亦有報道[16]。INOUE等[15]研究發現CPH是影響軟鏡治療下盞結石術后結石清除的危險因素，但不是獨立影響因素[15]。下盞結石大小對清石率的影響已有報道[8,15]，這在本研究中也得到了證實。

本研究通過分析發現IPV(≤35.5°)、CPH(>2.25 cm)和LSD(>1.35 cm)是輸尿管軟鏡激光治療腎下盞結石術后的獨立危險因素。并構建相關的風險模型。該風險模型具有較高的特異性及靈敏性，對臨床腎下盞結石選擇軟式輸尿管鏡碎石治療及術后預測結石清除具有指導意義。在這些情況下建議可以選擇其他方案，比如經皮腎鏡取石術。對于風險評分較高的患者在行FURSL后，未清除的殘石建議通過二次手術取出這些殘留碎片，避免殘留碎片導致新的結石事件、結石再生長和再處理的風險。 而對風險評分較低的患者可進行觀察，嚴密隨訪，如殘石長時間未見排除，可考慮二次手術治療。

盡管本研究為回顧性研究，有一定的局限性，比如樣本量較少，患者來源為單中心，沒有納入患者活動量、飲水習慣等因素。但我們的研究建立了輸尿管軟鏡治療腎下盞結石的術后風險模型，該模型有著較為理想的敏感性及特異性，為腎下盞結石患者選擇輸尿管軟鏡治療、討論替代治療方案和向患者提供咨詢建議提供了理論基礎。