輸卵管積水對體外受精-胚胎移植的影響

賈雪穎 王瑋 蘇歡歡

輸卵管作為卵子、精子的運輸管道，是女性生殖系統不可缺少的一部分。多數患者是因為不孕，發現輸卵管積水、輸卵管有炎癥，使得精子和卵子結合的通道不順暢，進而會影響受孕過程，導致不孕。積水是慢性輸卵管炎的常見類型，也是不孕癥的重要原因。輸卵管積水發病與各種炎癥有關，例如:性傳播疾病中淋病、沙眼衣原體、支原體感染；多次人工流產、藥物流產后宮腔感染，患者既往有闌尾切除術、異位妊娠手術、卵巢腫瘤手術等手術病史，增加盆腔感染幾率；除此之外，與盆腔結核也有密不可分的關系。

一、輸卵管積水影響助孕的原因

Camus等[1]的一項Meta分析顯示，5 500 多例因輸卵管因素行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)患者中，輸卵管積水與非輸卵管積水患者相比，輸卵管積水患者的妊娠率和分娩率顯著降低，而流產率顯著增加。并且有研究證實[2]，輸卵管積水對IVF-ET的助孕結局有不利影響。輸卵管積水可降低種植率及臨床妊娠率，增加流產率[3]，可能因為積水中含有的各種有毒物質流入宮腔，干擾胚胎與子宮內膜的接觸，沖刷胚胎，影響胚胎著床，對胚胎發育不利。此外，還可降低子宮內膜著床因子的水平[4-6]。楊華等[7]通過回顧性分析發現，輸卵管積水對IVF-ET不利影響的主要原因為：(1)輸卵管積水的回流可將胚胎從種植點沖走，從而不利于胚胎的正常著床。(2)輸卵管積水是輸卵管管壁微血管的漏出液，含有組織碎片、淋巴細胞或者微生物和有毒分子，這些物質與胚胎直接接觸后，可能會抑制胚胎的發育，甚至導致胚胎死亡。(3)輸卵管積水損害子宮內膜容受性。輸卵管積水的存在影響和損害子宮內膜發育和分化所必需的因子的表達，如β-整聯蛋白，白血病抑制因子和HOXA10 mRNA 子宮內膜容受性下降，導致宮腔環境的改變，子宮內膜的容受性受損而不利于胚胎著床。(4)輸卵管積水可影響卵巢功能。積水可以壓迫輸卵管的部分血管，減少卵巢的血供，影響卵巢的功能，使卵巢對促性腺激素的反應降低，從而導致卵泡募集減少、卵泡發育遲緩、獲卵數減少。

二、輸卵管積水的處理方式及對IVF-ET的影響

輸卵管積水的治療和處理方法很多，效果也不盡相同，腹腔鏡處理輸卵管積水是目前最常見的處理方式。常用的有：(1)輸卵管切除術。在宮角部切除輸卵管，盡可能的保護輸卵管系膜。(2)單純造口術。在輸卵管傘端和壺腹部造口，盡可能的排出輸卵管積水，減少積水對宮腔的干擾。(3)遠端造口近端離斷。輸卵管遠端造口，排出輸卵管積水；與近端離斷結合，防止殘余積水回流到宮腔。此外還有(4)介入下輸卵管近端栓塞術。(5)B超引導下輸卵管積水穿刺引流術等處理方式。

趙靜等[8]的Meta分析表明，對于中國輸卵管積水不孕患者，IVF-ET術前輸卵管切除預處理是必要且安全的。楊海燕等[9]研究結果表明，行輸卵管切除術后，患者的胚胎植入率及臨床妊娠率明顯高于積水組，且流產率降低。更有理由認為去除積水對胚胎的沖刷和毒性作用，可改善子宮內膜容受性。Noventa等[10]的一項系統綜述中提到輸卵管切除術主要用于計劃輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)的輸卵管積水的不孕婦女。輸卵管結扎術是通過阻斷輸卵管與子宮之間的通道，阻止輸卵管積水返流入宮腔，從而有效降低輸卵管積水的不良影響。提高IVF-ET的成功率[11]。鄭圣霞等[12]的研究認為，腹腔鏡下輸卵管切除術不僅沒有降低卵巢對超促排卵的反應，而且改善了妊娠結局。楊艷等[13]認為在因輸卵管積水行IVF助孕未妊娠的患者行輸卵管栓堵術可提高臨床妊娠率。朱湘紅等[14]的研究結果表明，輸卵管近端結扎術可改善IVF-ET結局。張春梅等[15]的研究表明，輸卵管切除術及輸卵管開窗術均能去除輸卵管積水對IVF-ET的不利影響，改善妊娠結局，但在臨床妊娠率方面無顯著差異。Johnson等[16]關于輸卵管積水手術處理方式的循證醫學研究表明，腹腔鏡下輸卵管開窗術和腹腔鏡下輸卵管切除術相比，在改善妊娠結局方面的效果是相似的。

Arora等研究表明[17]，切除輸卵管可能會損傷卵巢血供，降低卵巢儲備功能；但若輸卵管積水單純行傘端造口術及單純穿刺引流術術后短期容易復發。Essure曾廣泛應用在絕育手術上，然而現在被用來處理輸卵管積水，即行宮腔鏡下輸卵管栓堵[18]。Barbosa等[18]研究表明，輸卵管積水患者胚胎移植前的Essure提高了臨床妊娠的機會，但與其他干預措施相比，流產率更高。有些研究[19-20]表明，B超監測下輸卵管積水抽吸術較輸卵管切除術成功率低，且易復發。Na等[21]通過比較56例行介入超聲硬化治療與41例行腹腔鏡輸卵管切除術的體外受精結果，認為體外受精前的介入超聲引導硬化治療是一種有效且無創的預防干預手段，可替代輸卵管積水輸卵管切除術。但有文獻提到[22]介入栓塞術存在潛在的放射性損傷。陳明高等[23]通過對比介入栓塞與傳統手術，認為輸卵管積水患者行IVF-ET前，行栓塞術和腹腔鏡造口手術或切除手術均可以提高IVF-ET臨床妊娠率，降低流產及異位妊娠發生率。總之，上述處理方式最終目的是清除輸卵管中積水，防止進一步影響宮腔受孕，提高IVF-ET成功率，改善妊娠結局。

三、輸卵管積水處理方式是否影響卵巢儲備

王玲等[24]通過對比單純腹腔鏡遠端造口術與腹腔鏡遠端造口+近端結扎術兩術式治療輸卵管積水，發現對卵巢功能的影響無顯著差異。在關于影響卵巢儲備功能相關方面，李賀梅等[25]分析輸卵管積水影響卵巢儲備的原因有：(1)物理因素。由于輸卵管系膜不能隨積水輸卵管的伸展而延長，使得積水輸卵管向系膜側彎曲，壓迫系膜內的血管，導致盆腔臟器的靜脈回流不暢，使卵巢的血供減少，導致卵泡發育緩慢。同樣動物實驗也提示[26]，輸卵管、卵巢系膜之間的血運對卵巢功能有著重要意義，減少卵巢血流可明顯抑制鼠卵巢的排卵功能。(2)化學因素。輸卵管積水來自輸卵管管壁微血管的漏出液，組織液釋放出的白細胞，高強度的白細胞介素2、細胞因子、前列腺素、白細胞趨化因子及其他炎性復合物，直接或通過血液、淋巴管轉運而作用于鄰近器官，可能對卵巢功能及卵子質量產生影響[27]。而楊海燕等[9]通過研究對比輸卵管積水與輸卵管阻塞不伴積水不同處理方式所獲指標顯示，輸卵管積水本身不影響卵巢的儲備功能；而是輸卵管切除術在一定程度上降低了卵巢的儲備功能，考慮可能是由于損傷了子宮動脈自宮角分出的卵巢支和卵巢動脈在輸卵管-卵巢系膜內吻合組成的動脈弓，導致同側卵巢的血供減少，從而影響卵巢激素的合成及卵泡的發育[28-29]。Orvieto等[30]對15例行輸卵管切除患者進行的自身對照研究發現，輸卵管切除術后的IVF-ET周期中卵巢儲備功能比術前明顯下降。Ye等[31]通過研究 198 例分別行雙側輸卵管切除術后、單側輸卵管切除術后及未手術患者的血中AMH、FSH水平，發現雙側輸卵管切除與卵巢儲備功能的下降有關。而孫婧等[32]對10例行雙側輸卵管切除術的患者進行自身對照研究發現，切除雙側輸卵管前后行 IVF-ET，其卵巢儲備功能與妊娠結局均無明顯區別。Volodarsky-Perel一項系統性Meta分析指出[33]，輸卵管切除不會在后續的IVF-ET治療中影響卵巢的功能。陳明高等[23]還指出介入性輸卵管栓塞術相對于腹腔鏡手術更簡便、安全、有效，且不影響卵巢的功能，值得臨床首選推廣應用。綜合以上研究經驗，輸卵管積水患者行手術切除在一定程度上會影響卵巢功能，其可能與術者手術操作手法相關，但綜合考慮其IVF-ET臨床妊娠率方面，IVF-ET術前行腹腔鏡手術治療或介入治療為輸卵管積水患者較理想的處理方法。

總之，處理輸卵管積水的方式有很多，IVF-ET前對輸卵管積水進行預處理可提高臨床妊娠率。目前，輸卵管手術治療對最終活產率的有效性尚未可知，仍需進一步大量數據的研究[34]。在關于不同處理方式影響卵巢儲備功能方面，觀點各不相同，大多研究表明，輸卵管切除會在一定程度上影響卵巢的儲備功能，目前關于最佳治療輸卵管積水提高IVF-ET結局但又不影響卵巢功能的處理方式的相關研究較少，仍需進一步研究。在臨床上，應根據患者輸卵管積水的具體情況采用合適的處理方式。如果輸卵管重度積水，且功能已喪失并有生育需求，可選擇輸卵管切除術或雙側輸卵管結扎后行IVF-ET；如積水較輕，可根據患者年齡、卵巢功能，保留輸卵管，行輸卵管造口術，予以自然妊娠的機會，但要嚴密監測異位妊娠的發生；亦可先行 IVF-ET，如失敗再行雙側輸卵管切除或結扎術處理積水后再行 IVF-ET 或者冷凍胚胎移植。目前，對于是先處理積水后輔助生殖還是先輔助生殖后處理積水尚無統一結論。對于預防性行雙側輸卵管切除或結扎術后擬行 IVF-ET 患者，需告知患者盡快進行輔助生殖治療，以防止卵巢功能隨著年齡的增長而明顯降低，導致 IVF-ET 成功率下降。