敘事醫(yī)學(xué)課程“寫作”主題教學(xué)思路*

李 飛

2011年，敘事醫(yī)學(xué)正式進(jìn)入我國[1]，敘事醫(yī)學(xué)教育路徑的探索隨之起步。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院于2017年開始面向研究生(碩士、博士)開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)公共選修課，2019年，筆者曾梳理了敘事醫(yī)學(xué)課程教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與探索[2]，介紹了課程總體理論框架以及本土化的探索與實(shí)踐，旨在確認(rèn)敘事在醫(yī)學(xué)實(shí)踐里的價(jià)值，以培養(yǎng)敘事能力為核心目標(biāo)，力圖使傾聽、閱讀、共情、反思性寫作成為醫(yī)學(xué)專業(yè)行為并預(yù)期未來臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。2021年春季面向協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)八年制本科生(含“四加四”臨床試點(diǎn)班研究生)開設(shè)的這門課程是之前教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的深化和延展。本文在概述課程總體的前提下，將其中“寫作”主題的教學(xué)思路進(jìn)行詳細(xì)的介紹，供敘事醫(yī)學(xué)教育同道借鑒并指正。

1 課程概況

2021年春季，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制敘事醫(yī)學(xué)選修課首次開課，學(xué)生包括2016級～2018級以及2020級“四加四”臨床試點(diǎn)班共計(jì)20人。學(xué)生主體為臨床三、四年級。全體學(xué)生均參加過解剖課開課儀式、解剖理論課與實(shí)驗(yàn)課的訓(xùn)練。

課程計(jì)18學(xué)時(shí)，每次3學(xué)時(shí)，分為概述、關(guān)注、溝通、分享、寫作與總結(jié)六講內(nèi)容。其中，第二講～五講聚焦在敘事能力的培育，如傾聽、關(guān)注、溝通、反思性寫作等。授課教師團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)學(xué)人類學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、外國語言文學(xué)等不同學(xué)科背景，分別來自北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會科學(xué)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院，對應(yīng)各講主題，講授的具體題目涵蓋國外醫(yī)學(xué)人文教育與敘事醫(yī)學(xué)、醫(yī)患共同決策、困難消息告知、微型民族志與反思性寫作、詩詞形式平行病歷等主題。參與授課的還有美國約翰·霍普金斯大學(xué)教授，講授經(jīng)典油畫分析，并組織現(xiàn)場寫作與分享。課程反饋各講印象最為深刻的教學(xué)內(nèi)容依次為原創(chuàng)教學(xué)微電影、臨床醫(yī)學(xué)專家授課、案例討論、理論講授等，與國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)反饋的研究一致[3]。

2 “寫作”主題教學(xué)思路

在敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，反思性寫作是一個(gè)核心概念與實(shí)踐方法。反思是“一個(gè)內(nèi)省和探究關(guān)注問題的過程，它被這樣的一種經(jīng)驗(yàn)所觸發(fā)，從自我的角度創(chuàng)造和闡明意義，并且這種經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致概念性(基本)視角的改變”[4]。當(dāng)代西方敘事醫(yī)學(xué)發(fā)起人麗塔·卡倫(Rita Charon)[5]將反思界定為一種積極的內(nèi)在狀態(tài)，它使用認(rèn)知的、情感的、想象的和創(chuàng)造性的方式來感知、表現(xiàn)語言，借鑒敘事理論、美學(xué)理論和現(xiàn)象學(xué)，反思被認(rèn)為是通向存在、身份、自我意識、交互主體性和倫理洞察力的敘事和敘述途徑。經(jīng)由反思與書寫過程，我們能夠期待對人和人性更深層次的理解。“反思性寫作的關(guān)鍵要素包括情感投入、激發(fā)讀者的反思，以及能夠提供適用于患者照護(hù)的課程和用于學(xué)習(xí)者之間的討論等。”[6]在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，研究者倡導(dǎo)“反饋-反思-指導(dǎo)”模式，結(jié)合形成性評價(jià)的綜合評價(jià)系統(tǒng)，以更好達(dá)到醫(yī)學(xué)勝任力要求[7]363。研究表明，反思性寫作對學(xué)生來說具有挑戰(zhàn)性，尤其是批判性反思很難實(shí)現(xiàn)。反思性寫作本質(zhì)上是發(fā)展性的，反思能力可以隨著時(shí)間的推移而發(fā)展[8]。鑒于教學(xué)以及人文教育的連續(xù)性、發(fā)展性和實(shí)踐性特征，需要對反思性寫作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和評估。

對于尚沒有臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)體驗(yàn)的早期階段的醫(yī)學(xué)生，如何規(guī)劃敘事醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的反思性寫作訓(xùn)練？見圖1。

首先，明確“寫作”主題的教學(xué)目標(biāo)。通過相關(guān)理論學(xué)習(xí)與寫作訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生反思能力的提升，并預(yù)期臨床行為的轉(zhuǎn)化。預(yù)設(shè)問題：書寫的目的和價(jià)值有哪些？書寫的具體方法有哪些？醫(yī)學(xué)與書寫的交集是什么？即引導(dǎo)學(xué)生從一般性意義或常識領(lǐng)域向醫(yī)學(xué)專業(yè)方向邁進(jìn)，同時(shí)又是將書寫這一基礎(chǔ)性活動(dòng)與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的反思相關(guān)聯(lián)。“書寫是一種形構(gòu)實(shí)踐……一種將某人建構(gòu)為一位病人、一個(gè)文件、一項(xiàng)方案的手段。書寫在建構(gòu)病人的同時(shí)賦予醫(yī)科學(xué)生以權(quán)威。”[9]115課程引導(dǎo)學(xué)生對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的“書寫”形成概念的同時(shí)，賦予必要的批判視角，為反思性寫作的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

其次，闡釋理論。課程結(jié)合醫(yī)學(xué)人類學(xué)家凱博文的微型民族志(民族志是人類學(xué)家觀察、訪談之后撰寫的研究成果)工具，卡倫的“平行病歷”工具，分別融合疾病解釋模式、反思性概念等內(nèi)容及相關(guān)研究展開理論探討。基本背景是向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化。凱博文認(rèn)為，根據(jù)這種模式的理解，疾病是聯(lián)結(jié)身體、自我和社會的無形網(wǎng)絡(luò)的具體體現(xiàn)。他給出的方法論的基本要素是：設(shè)身處地的傾聽、轉(zhuǎn)譯和詮釋。意在補(bǔ)充和平衡治療疾病的標(biāo)準(zhǔn)生物醫(yī)學(xué)方法，而不是要取而代之。凱博文[10]主張以微型民族志、對病人生活故事的詮釋，以及解釋模式的啟發(fā)和協(xié)商處理，醫(yī)生的最佳實(shí)踐是根據(jù)疾痛經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)象學(xué)理解，以及疾痛經(jīng)驗(yàn)對病人的心理和社會的影響來安排治療。卡倫[11]217以自創(chuàng)的教學(xué)工具“平行病歷”鼓勵(lì)學(xué)生將不能寫入臨床病歷的內(nèi)容寫下來，讓學(xué)生在寫和讀的過程中獲得情感上的益處，更讓他們懂得病人的真實(shí)遭遇，以及清晰地審視自己在臨床實(shí)踐中的心路歷程。她認(rèn)為這是有效提高臨床工作能力不可或缺的醫(yī)療訓(xùn)練。

國內(nèi)學(xué)者針對“平行病歷”展開討論，將其與臨床病歷書寫相比較，進(jìn)而深入到醫(yī)學(xué)模式、理論和哲學(xué)根基異同的對照。例如，“從實(shí)在論、存在論到共在論思維的遞進(jìn)，從平行病歷拓展到平行病理，平行干預(yù)，新的共識旨向共同決策，共榮包含倫理性(人格尊嚴(yán))、醫(yī)患和諧；‘共在-共情-共識-共榮’路徑的開啟”[12]；“就內(nèi)容而言，臨床病歷重在疾病診療依據(jù)的探求、疾病過程的客觀記載、治療方案及護(hù)理計(jì)劃的安排，指征和數(shù)據(jù)是關(guān)鍵；平行病歷重在充斥情感的張力和價(jià)值的負(fù)荷，共情和反思是關(guān)鍵”[13]；“發(fā)掘中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話優(yōu)勢，構(gòu)建中醫(yī)平行病歷，形成了對中醫(yī)平行病歷書寫規(guī)范的相關(guān)建議”[14-15]等。如果說“平行病歷”在工具的意義上有所延展和突破，那么，人類學(xué)根基的“民族志”可以形成一種補(bǔ)充。例如，“敘事醫(yī)學(xué)與人類學(xué)研究具有相近性，民族志可以作為敘事醫(yī)學(xué)的一種新的研究范式”[16]。

最后，圍繞寫作主題的延展。針對傾聽、關(guān)注、醫(yī)患共同決策、困難消息告知等教學(xué)難點(diǎn)，進(jìn)一步延展書寫、表達(dá)與反思等主題，課堂上播放了原創(chuàng)微電影《日記》。其講述了緩和醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)生與一位惡性腫瘤晚期的高齡病人的醫(yī)患互動(dòng)，呈現(xiàn)的是醫(yī)生創(chuàng)造性地鼓勵(lì)病人(視身體情況或由家屬幫助完成)每天寫下日常生活、身體感受及任何想表達(dá)的內(nèi)容，并進(jìn)行臨床上的反饋來更好地滿足病人需求。“日記”這種書寫形式成為醫(yī)患彼此信任的重要見證，是病人生命最后一程的陪伴。

3 融合解剖課的反思性寫作訓(xùn)練

解剖實(shí)驗(yàn)課被稱為醫(yī)學(xué)生的“成年禮”，是心理、生理、情感、知識和技能等多重考驗(yàn)的集合。作為醫(yī)學(xué)訓(xùn)練中的“重頭戲”，解剖實(shí)驗(yàn)課如何成為醫(yī)學(xué)生成長的標(biāo)志性事件？在醫(yī)學(xué)教育早期階段，如何與敘事醫(yī)學(xué)教育融合起來并提升敘事能力？筆者在2012年曾以人類學(xué)視角參與觀察協(xié)和八年制醫(yī)學(xué)生的解剖課[17]，在融合既往教學(xué)與研究體驗(yàn)、專業(yè)知識和學(xué)科訓(xùn)練基礎(chǔ)，在教師的自我認(rèn)識、對學(xué)科和學(xué)生的認(rèn)識之間，形成為教師“文化主位”的本土概念和研究者“文化客位”的分析概念或二者之間的交織[18]，側(cè)重于情境構(gòu)建的教學(xué)思考，共同構(gòu)成當(dāng)下將解剖課感受寫作訓(xùn)練納入敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐性知識基礎(chǔ)。

“第一次解剖課感受”的書寫旨在將復(fù)雜情感顯性化，確認(rèn)情感教育的價(jià)值；探究醫(yī)學(xué)訓(xùn)練過程中經(jīng)由“解剖”帶來的關(guān)于“人性”“去人性化”的思考；通過對作品進(jìn)行細(xì)讀并評估，創(chuàng)造性地結(jié)合反思性寫作與細(xì)讀兩種敘事能力訓(xùn)練方法；嘗試尋找適合早期階段醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的案例。在收集到的20份學(xué)生作品中，文字長度600字～1 500字；內(nèi)容包括解剖課的心理活動(dòng)、操作細(xì)節(jié)、自我反思、收獲與成長等。按照文本相近原則進(jìn)行主題歸類(遵循倫理保護(hù)原則，全部隱去作者姓名并以文本片斷形式收錄)，具體結(jié)果如下。

3.1 復(fù)雜劇烈的心理活動(dòng)

“大體老師從保存油中被撈起，面無表情眼睛緊閉，一個(gè)完整真實(shí)的人在死后呈現(xiàn)出的沉寂狀態(tài)給了我巨大的沖擊。老師割下第一刀，用解剖鉗咬緊皮膚劃開的一端‘刷’的一下往下撕，撕下一條表皮與連在上面的脂肪結(jié)締組織，看得我有點(diǎn)驚心動(dòng)魄。”“第一次觸摸到老師那冰涼濕潤的皺皺巴巴的皮膚，一瞬間，我像是被閃電擊中了。”第一次直面大體老師，伴隨著復(fù)雜劇烈的心理活動(dòng)，醫(yī)學(xué)生們開啟了對生命的思考。研究表明，醫(yī)學(xué)生對死亡和生命逝去這一話題的感受和想法通常與解剖學(xué)課程的學(xué)習(xí)有關(guān)，激發(fā)學(xué)生對生命流逝的思考，學(xué)生對死亡話題的情感的形成是多種多樣的，并通過課程觸發(fā)[19]。

3.2 以“臉”“手”展開人格特質(zhì)想象

“我仔細(xì)地看他。他的面部皮膚已經(jīng)有些許的變形，顏色也有些泛青。我的內(nèi)心空蕩無物，只能感覺到自己的心跳；離開的時(shí)候我甚至覺得他有一些像我的外公。”“在解剖面部之前，真的活生生地能感受到面前的是一個(gè)人，可面部解剖結(jié)束之后，這種感覺就淡了很多。”在不同的作品里，描寫“臉”的部分都與人格特質(zhì)相關(guān)聯(lián)。通過默契地把“臉”蓋住或者不看，意味著通過“降低”人格或者道德的考量，可以較為“成功”地驅(qū)除掉“人性”的“羈絆”。醫(yī)學(xué)生在努力與日常生活世界建立聯(lián)系。“他”沒有生命，僅有軀體但無從認(rèn)知社會身份和特征；“他”一定是有“故事”的，但是醫(yī)學(xué)生無從得知。這些“否定”構(gòu)成了求解的欲望與困境。跟日常生活世界中的人關(guān)聯(lián)起來，暫時(shí)取代了那種無法界定的不安。國外有研究邀請捐獻(xiàn)者參加解剖課的教學(xué)過程，以焦點(diǎn)小組的反饋和課程評估來看，由于有了“大體”老師的故事的加入，增強(qiáng)了解剖學(xué)課程的學(xué)習(xí)效果，同時(shí)，這種互動(dòng)反映了更多的同情和反思[20]。據(jù)一項(xiàng)以扎根理論的方法分析訪談?dòng)涗浐臀谋镜恼{(diào)查，大體解剖學(xué)被認(rèn)為是影響學(xué)生社會化和專業(yè)化的主要影響因素，因?yàn)檫@是許多學(xué)生第一次以醫(yī)學(xué)身份與人體互動(dòng)，來處理他們的“第一個(gè)病人”[21]。

3.3 醫(yī)學(xué)的悖論與醫(yī)學(xué)生身份的建構(gòu)

“這位老師是為醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展捐獻(xiàn)自己身體的無私奉獻(xiàn)者，是一具我從未見過的尸體，是一堆被我們討論或多或少的脂肪。他曾經(jīng)有過怎樣的經(jīng)歷、記憶，最后因?yàn)槭裁措x開了這個(gè)世界。但在我面前它又確實(shí)是一具標(biāo)本，甚至?xí)晃覀兲籼魭＝馄收n開始一段時(shí)間后，這樣的想法仍在我腦海中相互拉扯，直到一步步的解剖使得這具身體越來越不完整。我以為自己在兩種想法之間找到了平衡，然則并沒有。”作者在前面使用“他”，后面使用“它”，在實(shí)現(xiàn)“非人化”或“去人性化”過程中。醫(yī)學(xué)生渴望在矛盾的想法之間找到平衡。因此，醫(yī)學(xué)院早期情感相關(guān)的教育，某種程度上是空白之域，需要進(jìn)行有益的嘗試與耕耘。

醫(yī)學(xué)生內(nèi)心深處在不斷地對照與游走。“我從來沒有把解剖臺上的尸體當(dāng)作過人”“我從沒感到過它們是活生生的人的血肉”。這種強(qiáng)烈的“自我”的呈現(xiàn)，實(shí)則艱難地進(jìn)行著醫(yī)學(xué)生身份的建構(gòu)。據(jù)相關(guān)研究：大體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室不僅是一個(gè)重要的“通過儀式”，在形成一個(gè)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)和身份，也是第一個(gè)有影響力的時(shí)刻，他們必須面對死亡、人的生命和其他倫理問題。因此，將醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的內(nèi)容融入到解剖學(xué)的實(shí)踐中是一個(gè)很好的機(jī)會。“無聲導(dǎo)師”啟蒙儀式可以幫助醫(yī)學(xué)生改善對死亡的態(tài)度，并對消極情緒起到撫慰作用。結(jié)合解剖實(shí)驗(yàn)課程，可能會提高他們未來在實(shí)踐態(tài)度和醫(yī)學(xué)人文精神方面的表現(xiàn)[22]。

3.4 價(jià)值確認(rèn)與意義升華

“一刀劃下，會陰和大腿交界處的機(jī)體層次逐漸顯現(xiàn)，大體老師從人的形象中抽離，我的不安和恐懼也隨著觸碰到熟悉的結(jié)構(gòu)而消散。”“我看到切開的頭骨里放了一個(gè)口鈴，那是家人對逝者的一種祝福。”“也許人體解剖的魅力就在于，了解我們自己的軀體是如何感知世界、維持平衡并對外界做出反饋的。這樣自我了解自我剖析的過程，意義非凡又令人神往。”在醫(yī)學(xué)話語體系建立過程中，醫(yī)學(xué)生逐漸完成了醫(yī)學(xué)理論知識的搭建，大體老師成為具象化的載體。隨著對其“人”的意義分離，醫(yī)學(xué)生的不安和恐懼消散，情感世界趨于暫時(shí)的平靜。經(jīng)歷了“第一次”的沖擊與震撼，以及長達(dá)144學(xué)時(shí)的解剖基礎(chǔ)課與實(shí)驗(yàn)課訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生在兩個(gè)世界——日常生活世界與醫(yī)學(xué)科學(xué)世界之間游走、轉(zhuǎn)換，在自我與他者(大體老師所代表的醫(yī)學(xué))之間達(dá)成了暫時(shí)的一致。該過程為醫(yī)學(xué)生的身份認(rèn)同奠定基礎(chǔ)，并在反思“第一次”時(shí)實(shí)現(xiàn)了意義的升華！

4 對敘事醫(yī)學(xué)教育的啟示

4.1 情感教育的價(jià)值確認(rèn)與反思能力的訓(xùn)練

情感的觸動(dòng)，是敘事醫(yī)學(xué)的開端。然而，“學(xué)生在獲得浩瀚的知識體系、學(xué)會適當(dāng)?shù)摹R床態(tài)度’時(shí)慣常性內(nèi)化和隱藏自己的情感”[23]。“第一次解剖課感受”作品，其中充斥的復(fù)雜劇烈的情感，通過反思性寫作形式來幫助疏解醫(yī)學(xué)生復(fù)雜情境下的真實(shí)遭遇和困難：正視并回應(yīng)了情感需求；籍由書寫培育和提升了反思能力。

反思性寫作訓(xùn)練對醫(yī)學(xué)教育富有價(jià)值。卡倫等[5]整合了反思與寫作：“我們對故事的深刻理解，會讓我們看到浩瀚、迷茫、不確定，以及把所有生病的人，和我們所有竭盡全力照顧他們的人，聯(lián)系在一起的意義。”作為訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生共情能力、建立職業(yè)精神的一種工具和實(shí)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的主要抓手，以細(xì)讀、反思性寫作來構(gòu)筑而成敘事醫(yī)學(xué)方法的基石。借助書寫來找尋并更新“自我”，在不同角色的多重互動(dòng)中期許內(nèi)化的敘事能力在未來的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得以呈現(xiàn)[24]。通過教授寫作來教授反思，是在“以反思來寫作”這一概念的指導(dǎo)下，反思的教與學(xué)呈現(xiàn)出特定的形式[5]，是重視敘事作為通向意識、參與、責(zé)任和倫理的路徑[11]184，是進(jìn)行自我剖析、自我審視與自我超越的過程。

4.2 在審視醫(yī)學(xué)本質(zhì)和建構(gòu)身份中呈現(xiàn)出敘事價(jià)值

早期訓(xùn)練階段的醫(yī)學(xué)生，不斷地在醫(yī)學(xué)科學(xué)話語與日常生活話語之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換。有關(guān)人體、病理學(xué)和醫(yī)學(xué)治療的錯(cuò)綜復(fù)雜的細(xì)節(jié)與日常世界存在深刻差異。我們需要考察醫(yī)學(xué)世界如何被構(gòu)造為一個(gè)獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)世界，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)就是發(fā)展關(guān)于這個(gè)獨(dú)特生活世界的知識[9]114。敘事，更多的是理解力模式，對生命對自身的理解，敘事使不可理解之物獲得了理解的可能性。解剖實(shí)驗(yàn)課作為對醫(yī)學(xué)生身份建構(gòu)的重要過程與象征符號，從上述作品的細(xì)讀中，我們發(fā)現(xiàn)作者曾經(jīng)歷的心理困境、主體間性的迷失、身份的“失序”，以及經(jīng)歷艱難的過渡而后預(yù)期實(shí)現(xiàn)價(jià)值確認(rèn)與升華，最終完成醫(yī)學(xué)身份的建構(gòu)。

4.3 重視敘事醫(yī)學(xué)教育的情境性、實(shí)踐性及課程評估

20世紀(jì)90年代以來，國外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域在結(jié)果和勝任力導(dǎo)向的發(fā)展理念下，注重過程及綜合評價(jià)，隨著基于結(jié)果和勝任力的教育理念的深化，強(qiáng)調(diào)課程的職責(zé)在于幫助學(xué)生提出正確的問題，并通過信息源得出答案，進(jìn)而對答案進(jìn)行評估[7]4,353,380。具體到敘事醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，理論與實(shí)踐相結(jié)合的干預(yù)是一種有效地提高醫(yī)學(xué)生的共情能力與學(xué)業(yè)成績的策略[25]。國內(nèi)相關(guān)研究表明，關(guān)于最希望通過怎樣的形式學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)知識，提高敘事能力的問題，選擇傳統(tǒng)課堂授課的學(xué)生占比最低，而更傾向于選擇臨床實(shí)踐或醫(yī)學(xué)專家示范[3]。鑒于上述，在醫(yī)學(xué)院早期教育階段(如本案例中的三、四年級醫(yī)學(xué)生)依托于解剖課，而高年級階段可以更多創(chuàng)設(shè)臨床情境，從而強(qiáng)調(diào)敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)的實(shí)踐性需求與優(yōu)勢，以及敘事醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的必要性。

(致謝2021年春季敘事醫(yī)學(xué)課程全體同學(xué)！)