“土樞四象，一氣周流”在針灸治療月經病中的臨床意義探析

黃良鑫，羅亞男，趙征宇*

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.三峽大學，湖北 宜昌 443300)

黃元御尊古崇圣，精研經典，一生著述頗豐，現有傳世醫書12部，其在《四圣心源》中提出“土樞四象，一氣周流”的學術思想，對后世影響深遠。黃元御業醫數十載，以方脈濟世，一生未操針灸，其學說亦鮮用于針灸。本研究擬從“土樞四象，一氣周流”思想的基本認識著眼，分析月經病的病因病機，探討針灸的調氣機理，并驗之于臨床，以期為針灸治療月經病提供新思路。

1 “土樞四象，一氣周流”學術思想概述

《四圣心源》曰：“土分脾胃，中氣所在，中氣左旋，即是脾，向右旋轉，則為胃。脾氣主升，陰升而化陽，故陽升于左，則為溫，為肝；升于上，則為火，為心。胃氣主降，陽降而化陰，故陰降于右，則為涼，為肺；降于下，則為寒，為腎。肝為木、心屬火、肺為金、腎屬水，即人之五行。”黃元御認為臟腑是土氣升降、周流在不同位置時所屬的名稱。脾胃的陰陽升降形成五行，而五行之中，各有陰陽，陰生五臟、陽生六腑，故各臟腑生成全靠中土之氣的升降周行，故“一氣”的根本是脾胃陰陽上下環抱，互根互用，不可孤立而存[1]。而“一氣”指的是人體內渾然一體的脾胃之氣，中氣升降功能決定著 “一氣周流”的正常與否。黃元御認為“脾升則水木亦升，故肝腎不郁，胃降則火金亦降，故心肺不滯，火降則下水不寒，水升則上火不熱，常人下溫而上清，因中氣善運也”，相反“中氣衰則水下寒而生精病，火上炎則生神病，木郁而為血病，金滯而為氣病”[2]。由此構建了“土樞四象，一氣周流”的生理結構模型，闡述了人體“一氣”如環無端、周流不息的運行狀態。

2 “土樞四象，一氣周流”思想與針灸調氣學說的關系

針灸是通過對人體特定部分(腧穴)的不同刺激以“調節經氣，激發正氣”，從而達到防治疾病的目的。針灸治病，氣調而止[3]，《靈樞·終始》有云：“凡刺之道，氣調而止。”《靈樞·刺節真邪》曰：“用針之類，在于調氣。”故針灸治病，關鍵在于調氣，補虛瀉實，以平為期，氣調而止，方可治病。“胃之所出氣血者，經遂也。經遂者，五臟六腑之大絡也”，說明脾胃在經絡中的重要性。如東垣針法是在承《內》《難》經旨的基礎上，結合社會環境及臨床實踐而自創的一種針法，將脾胃學說寓于其中，特別強調補中氣以養元氣，調整逆亂之氣機以平五臟之氣亂[4]。黃元御崇土，治病首在中氣，中氣衰則百病由生。

周身經脈周而復始，如環無端。手三陰經從胸走手，手三陽從手走頭，足三陽從頭走足，足三陰從足走胸腹，而手太陰肺經起于中焦脾胃，形成了“土樞四象，一氣周流”的格局。四肢又各有相表里絡屬，任督二脈前后分治，陰經升，陽經降，實現了“一氣周流”。左路主升、右路主降，周煒等[5]基于經典理論及經絡氣血流注方向并結合臨床實踐提出左陰右陽、左升右降的調整經絡的針刺方法，認為針灸之法應順應“左陰右陽”之氣，即取左側陰經及右側陽經調之。許多醫者在針灸臨床治療時發現，同一穴位兩側的功效不盡相同，如蘭辛鍵等[6]臨床觀察發現針刺右側膽經穴位比左側膽經穴位治療慢性膽囊炎效果好。另外，針灸辨證取穴方法中的同名經取穴、表里經取穴，亦可理解為“同氣相求”的具體運用。黃元御運用“六氣解”理論闡明其中的奧秘，使針灸臨床應用更具針對性。以咳嗽為例，內傷可大致分為濕咳和燥咳，濕咳即是手太陰肺從化于足太陰脾，取穴就以手足太陰經為主，即同名經取穴；燥咳也就是手太陰肺中見燥金，此時取穴就以手太陰肺經和手陽明大腸經為主，即表里經取穴[7]。還有目前針灸臨床頻繁使用的大接經針法，主要用于治療中風偏癱類疾病[8]。彭靜山教授對于臨床針灸多次治療而不效的患者，也使用該方法，療效顯著。一氣周流，如環無端，是為常態，周流不全，則為病態。結合《標幽賦》中關于巨刺與繆刺的敘述：“交經繆刺，左有病而右畔取；瀉絡遠針，頭有病而腳上針。”故可上病取下、下病取上，左病取右、右病取左。綜上所述，傳統針灸調氣治病中的經典基礎理論都與“土樞四象，一氣周流”思想不謀而合，為指導針灸臨床提供了理論支撐。

3 從“土樞四象，一氣周流”思想探討月經病的病因病機

月經病是婦科臨床常見病、多發病，以月經的量、色、質、期發生異常，或伴隨月經周期，或于經斷前后出現明顯癥狀為主要特點的疾病[9]。若治療不當或不及時，可繼發閉經、卵巢儲備下降、不孕等，是嚴重影響女性身心健康的疾病。按照“土樞四象，一氣周流”思想，肺金主收斂，肝木主疏泄，一左一右，協助中焦斡旋及升降，兩者相互拮抗相互制約，共同維持著中氣升降出入的一氣周流平衡，周流順暢，則百病不生；如若金斂而木不能疏泄，則過期不來，即月經后期或者月經量少；如若木疏而金不能斂，則先期而至，即月經先期或者月經量多。當然收斂之極，乃斷絕而不行出現閉經；疏泄之甚，則崩漏而不止。經行腹痛，乃肝氣郁塞而刑脾也；經水色暗有塊，也因木氣郁塞之故。其原因總由土濕水寒，脾濕而肝陷，肝氣郁陷，不得發揚，氣越郁而越欲泄。肝欲泄則肺斂之，故阻塞而不利，肺欲斂而肝泄之，故淋漓而不止。雖有木郁生熱之象，殊不知根本原因在于水土之寒濕。所以調經養血之法，首以崇陽為主[2]。經水之源，生于脾胃，脾陽左轉，溫升而生營血。血藏于肝而總統于沖任，陰中有陽，生意沛然，是以經脈調暢，盈縮按時，月滿而來，月虧而止。

4 按“土樞四象，一氣周流”理論針灸治療月經病

4.1 補脾胃以升降有序

沖脈為“十二經之海”“五臟六腑之海”和“血海”；任脈為“陰脈之海”，“主胞胎”；督脈為“陽脈之海”。任督沖三脈同起于胞中，出于會陰，而又有“沖任隸于陽明”之說，脾胃互為表里，足太陰脾經、足陽明胃經通于任督沖三脈，總貫于一身之陰陽，故任督沖三脈以脾胃經為物質基礎與胞宮相聯系，共司女子月事。脾胃為氣血生化之源，后天之本，腐熟水谷依胃受納，水谷精微賴脾運化，是以陽明多氣多血，經氣充足，則沖脈旺盛、血海滿盈，共為女子經、孕提供物質；又中焦脾胃為氣機樞紐，脾主升清，胃主降濁，二者相互協調，維持升降平衡，使出入有序，五臟六腑納運相得，氣機升降相因，陰陽燥濕相濟，維持人體動態平衡，使得任督沖三脈得固[10]。脾胃虛弱，氣血生化無源，則會出現月經量少，月經延期不至；中氣衰敗，氣機升降異常，清不升，濁不降，導致痰濕、瘀血體內聚集，阻塞經血運行通道，經水亦會量少而推遲，顏色變暗。脾主統血，脾不統血，則月經提前而來，經水不斷，點滴而出，久而不凈。故婦人月經病的病因病機主要為脾胃內傷，導致心氣不足，氣虛生陰火；另一方面氣虛失其固攝之職；脾胃化源不足，則陰精虧虛，相火妄行，煎熬陰液，故婦人經水才出現諸多不利[11]。“補脾胃”在臨床治療月經病時也體現了“治其本，以胃為先”的學術思想。針灸取穴主要以足太陰、陽明經為主，根據中焦斡旋之理，在腹部對稱取穴，四肢因陰升而陽降，左路升發，右路斂降，故左側取穴偏于升，右側偏于降。足太陰主升，故以取左為主；同理，足陽明主降，宜取右為主。

4.2 調肝肺使一氣貫通

肝木主升發，通于春；肺金主斂降，通于秋。《臨證指南》曰：“人身氣機，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升。”正如黃元御所說，肝肺一左一右相互協調，協助中焦樞紐維持人體氣機升降平衡。葉天士指出：“女子以肝為先天”，說明肝對于女子的生理功能有重要作用。肝主藏血，指肝臟具有儲藏血液和調節血量功能之意，為胞宮的正常行經提供了物質基礎。肺主氣，主宣發肅降，一身之氣皆肺所主。肺主治節，“治”乃治理調節，“節”是節律、周期之意。肺的宣發肅降為氣血的運行提供動力，參與了節律性月經的調控。肺主宣發肅降，主氣司呼吸、通調水道，如霧露之溉，下達精微于胞宮，調暢月經的疏泄，與婦人月經病有著緊密聯系[12]。肝木在左路升發，肺金在右路斂降，一左一右、一氣一血、一陽一陰、一升一降，維持著全身的一氣周流暢通無阻[13]，如此則月事如常。左肝右肺本是言生理特性，非解剖之臟，生理上體現“左升右降”氣機升降功能，病理上又相互牽連、相互為病，故肝肺兩臟需統而調之[14]。針灸臨床取穴主要以足厥陰與手太陰經為主，肝升于左路，故以取左側肝經穴位為主；因左路陰升為陽，右路陽降為陰，故經氣從左路運行至上端后，左上肢不再取陰經穴，而選擇左上肢的陽經穴，增添陽氣，促進經氣運行，轉向右側至右上端，右路陽降為陰，為使經氣更順暢向下運行，右上肢選擇陰經穴，補充陰氣，向下引導。而且在雙上肢不上舉情況下，上肢陽經是向上運行，陰經向下運行，與下肢運行方向相反；而肺降于右路，故取右上肢肺經為主。

4.3 補腎陽助周流順暢

腎中含元陰元陽，其與他臟不同，腎之元陰，乃一身陰液之源；腎之元陽，乃一身陽氣之根。而疾病的發生，乃陰陽不平衡；故治病之理，以調節陰陽為本。而腎為陰陽之根本，腎水不足，則水不涵木；左路肝木升發太過，則月經先期而至，量多不止；若元陽不足，軸樞發動無力，無以助脾陽，脾不升清，肝氣郁滯，一氣阻斷，周流不暢，不升則無降，因而出現月經周期、量、色、質的異常。因陰升為陽，陽降化陰，陰陽在一氣周流過程中相互轉換，結合黃元御的理論，左路升發之源全憑腎陽，故在臨床月經病的診療過程中，應以突出腎陽為根本之理。如此全身經氣在中焦斡旋之下才能“一氣周流”，則月經自調。腎主生殖而藏精，為天癸之源，沖任之本，《傅青主女科》云：“經水出諸腎”，月經的產生和調節以腎為主導，故調經以補腎為首要治法[15]。針灸臨床取穴以足少陰經為主，因腎陽由左路升發，腎為少陰，故以左側腎經穴位為主。

5 病案舉隅

月經量少案：某女患者，就診于2019年10月9日，主訴：月經量少6+月。患者6+月前無明顯誘因出現月經量少，色暗，有血塊，行經腹部隱痛，易怒，少寐多夢，大便溏薄，小便正常，舌淡苔白，舌下脈絡青紫，左脈沉弦，寸脈尤甚，右脈細；辨證：肝郁脾虛。針灸處方：中脘、建里、天樞(雙)、氣海、大腸俞(雙)；太沖(左)、太溪(左)、三陰交(左)及合谷(左)；內關(右)、列缺(右)、足三里(右)。毫針平補平瀉，仰臥位留針20 min，俯臥位留針10 min。每周治療2～3次，針刺治療2月后，癥狀緩解，月經量較前顯著增多，經色變紅，血塊減少，左寸沉弦改善。

按：患者月經量少，色暗，伴有痛經，易怒，夢多再加上大便不成形，診斷為肝郁脾虛型月經量少。根據黃元御理論，脾陽虛衰，左路生發不足，肝氣郁滯，肝血儲藏不夠，女子以肝為用，故月經量少、色暗有血塊，可取中脘、建里、兩天樞、氣海顧護中焦，溫脾暖腎；取左側下肢足三陰經之太沖、三陰交、太溪，同調肝脾腎三臟。既補脾腎之陽，又可暢達肝氣，兩者協同助左路之升發。陰升陽降，脾本主升清，脾陽升發，肝血得以收藏，瘀血得以消散。陰升上端則為陽，故上肢取陽經合谷穴，陽降下端則為陰，同理右側上肢取手太陰經列缺、手厥陰經之內關穴；下肢取足陽明的足三里穴，升中有降，欲升先降。列缺任脈行于肺系，任主胞胎；內關為八脈交會穴，主治胃心胸相關疾患。如此則左路生發有力，肝氣得疏，肝血得藏，月經適時而至，適量而行，適色而現。

6 結語

“土樞四象，一氣周流”的學術思想，是黃元御畢生醫學經驗和感悟的高度總結，以獨特的視角審視中醫理論，崇古而不泥古，頗具創意。以其指導針灸臨床治療月經病，療效顯著，法理通明，取穴精少，值得進一步深入研究。