顱外椎動脈狹窄行枕動脈-椎動脈血運重建術的相關研究進展

托元釗，王曉龍，韓利，丁新民，

(1.山西醫科大學，太原 030000；2.山西省人民醫院神經外科，太原 030012)

椎動脈起自鎖骨下動脈，根據其走行可分為4段，近端椎動脈指的是第1、2段，且約92%的椎動脈狹窄發生在椎動脈自鎖骨下動脈的起始部位[1-4]。后循環腦卒中可引起多種非特異性癥狀，極易誤診[5]。有癥狀的難治性顱外椎動脈狹窄(extracranial vertebral artery stenosis，ECVAS)患者1年內的腦卒中發生率為5%～11%[6-7]。而后循環腦卒中約占缺血性腦卒中的30%，對于復發性缺血性腦卒中患者，血管重建恢復足夠的血流是一種有效的治療方法[8-10]。研究表明，顱內外椎動脈狹窄行血管內介入治療后，患者1年、2年、3年、5年的椎動脈1期通暢率分別為85.6%、78.6%、72.2%和64.4%[11]。支架置入術治療椎動脈源性疾病造成的高再狹窄率，使近端椎動脈血運重建術在臨床被越來越多地運用[12]。也有研究指出，近端椎動脈血運重建術聯合血管內治療是安全、有效的[13-14]。既往研究表明，ECVAS患者行血運重建術后，患者臨床癥狀和血管長期通暢率均顯著改善[15-16]。Katsuki等[17]采用枕下遠外側入路逐層解剖獲取枕動脈，成功對1例雙側椎動脈狹窄患者實施了枕動脈-椎動脈血運重建術，并指出枕動脈-椎動脈血運重建術相較其他旁路移植術或血管內治療更安全、容易。現就ECVAS行枕動脈-椎動脈血運重建術治療的研究進展予以綜述。

1 枕動脈和椎動脈相關解剖基礎

根據枕動脈的走行可將其分為三部分：①枕動脈二腹肌段，枕動脈在下頜角水平起自頸外動脈的后壁、近面動脈起源處，沿二腹肌后腹內側面向后上方走行至莖突后乳突內側面的枕動脈溝內。②枕動脈枕下段，枕動脈自枕動脈溝處水平向后轉，依次走行于胸鎖乳突肌后側、頭夾肌和頭最長肌間、頭上下斜肌間，至頭半棘肌枕骨外突上項線處。枕動脈的枕下段又可細分為透明(垂直)段、半棘肌(水平)段和過渡段，其中透明(垂直)段被定義為沿上斜肌側緣向上走行的枕動脈部分，多由透明膜覆蓋；而半棘肌(水平)段一般沿著上斜肌和半棘肌的內側，在上頸線下被其肌腱或肌肉覆蓋；過渡段則被定義為通過上頸線的部分。③枕動脈枕段，在靠近枕骨外突上項線處，枕動脈穿頭半棘肌后向上發出1根或2根分支，分支再發出許多小分支，枕段枕動脈的走行更加表淺，供給枕部肌肉及皮膚血運，枕動脈末端分支與對側枕動脈、耳后動脈、顳淺動脈的分支形成廣泛的吻合網[18-20]。枕動脈的直徑為2.2～2.9 mm，在行枕動脈-椎動脈血運重建術時可以適應相對較高的血流速度，平均血流速度約為46 mL/min[19，21]。

按走行椎動脈可分為①V1段：自鎖骨下動脈上椎動脈起點至第6頸椎橫突孔；②V2段：從第6頸椎橫突孔至樞椎橫突孔；③V3段：自第2頸椎橫突孔上口至穿硬膜入顱前；④V4段：椎動脈硬膜內段[22-24]。Keser等[25]又將V3段分為3個亞節段：①椎間孔段，即自V3近端穿過C1橫突孔的部分；②溝段，即沿著C1動脈溝走行的部分；③硬腦膜段，即動脈溝與硬腦膜入口之間的部分。椎動脈在C1～C2水平后的走行變得相對表淺，因此椎動脈遠端血管重建術容易進行，椎動脈最容易受損的部位為C1與C2橫突孔之間、寰椎上關節突后方[26-27]。枕下三角是定位椎動脈V3段的解剖標志，仔細解剖枕下三角可降低椎動脈V3段損傷的風險，椎動脈寰椎部全長>52 mm，直徑>3.5 mm[28-30]。

目前，枕動脈作為供體血管被廣泛用于治療后循環動脈瘤、缺血性神經系統疾病等，原因為其直徑、血流速度均與受體靶血管接近，特別是椎動脈或小腦后下動脈[8]。但與其他外科治療相比，枕動脈-椎動脈血運重建術操作范圍小、解剖層次深，同時枕動脈走行過程中與周圍組織的關系復雜，導致其獲取較困難。

2 ECVAS行枕動脈-椎動脈血運重建術的可行性

2.1枕動脈與椎動脈的解剖關系 近端椎動脈血運重建術成功與否取決于諸多因素，供體血管的選擇尤為重要，由于枕動脈與椎動脈相鄰，因此枕動脈作為移植物優于其他血管[24,31]。除了手術入路外，行枕動脈-椎動脈血運重建術還應考慮血管直徑、血流量、血流補充或代償以及供體、受體血管直徑、血流方向、吻合技巧等因素。胡繼良等[32]通過尸體解剖研究發現，枕動脈在寰椎橫突水平的平均直徑為2.0 mm，在上項線水平的平均直徑為1.7 mm，從寰椎橫突上緣至越過上項線處的長度為93.3 mm(因長度需要可以進一步向遠端游離)，椎動脈V3段中點的直徑平均為3.3 mm。Benet等[33]的研究數據顯示，枕動脈可游離的平均長度為(12.8±1.2)cm，枕下段長度為(8.1±0.6)cm，枕下段平均直徑為(1.3±0.1)mm，枕骨段平均直徑為(1.1±0.1)mm。可見，枕動脈的直徑和長度完全能夠滿足枕動脈-椎動脈血運重建的要求。遠外側入路可充分暴露枕動脈、椎動脈和寰枕交界區，因此以乳突尖、二腹肌后腹、寰椎橫突為標志，能夠準確判斷枕動脈的位置。遠外側入路手術的缺點主要包括：①手術比較耗時，需要逐層解剖切開枕后的各肌群，但熟練后頭夾肌、頭長肌可以作為一層切開外翻(枕動脈位于頭長肌外層的除外)，頭半棘肌整塊一起切開翻向內側；②在暴露椎動脈過程中椎靜脈叢出血較明顯，需要醫師有耐心和較好的止血技術。術中B型超聲有助于血管的定位和旁路移植術后血管通暢性的判斷，同時術后各個長肌肉需要解剖復位固定，以避免術后術腔積液。

2019年，Wang等[34]成功地實施了枕動脈-椎動脈旁路移植術，并指出枕動脈-椎動脈旁路移植術是后循環缺血的一種有效治療手段，可以為椎基底動脈區域提供足夠的血流量。枕動脈-椎動脈旁路移植術的優點在于：①可避免侵入性開顱和深部血管吻合，與傳統旁路移植術相比，枕動脈-椎動脈旁路移植術的手術時間和麻醉時間均縮短，可最大限度地減少術中缺血事件的發生，使血管重建更加安全、有效；②與其他旁路移植術相比，枕動脈-椎動脈血運重建術可以避免處理復雜的結構，如胸導管和交感神經干等[24]。

2.2橋血管枕動脈的獲取 枕動脈在多個肌肉層之間走行，因此獲取枕動脈較獲取在單一上皮層運行的顳淺動脈更困難，故簡化枕動脈解剖有助于外科醫師專注于血管吻合，縮短手術時間。為安全、有效地獲取枕動脈，需要掌握更詳細的關于枕動脈各段的解剖知識。通常外科醫師更傾向于使用逐層分離的方法獲取枕動脈，傳統的方法是通過逐層剝離頸部和枕下肌肉組織的枕動脈，由枕動脈遠端至近端進行切除[19]。枕動脈過渡段的獲取最具挑戰，因為此段動脈垂直逐層穿過頭夾肌、帽狀腱膜等結構。Fukuda等[20]提出了3種不同的枕動脈獲取技術，即通過使用3種不同的皮膚切口，將解剖指向枕動脈的過渡段，而獲取枕動脈最關鍵的步驟是對移行段的解剖，為了安全、有效地獲取枕動脈移行段，需要逐層解剖肌肉，而且建議使用反向C型切口。

2018年，Benet等[33]提出了一種新型的“由內而外”的枕動脈獲取技術，這項技術的關鍵在于識別枕動脈枕下段的起源，并指出鑒別和定位枕動脈枕下段起源的標志是枕動脈溝。這項“由內而外”的枕動脈獲取技術只需要進行表面剝離，因為枕動脈在整個過程中位于骨膜下，這樣可以對頸部和枕部肌肉組織進行最低程度的操作，且不需要逐層剝離肌肉，減少了肌肉萎縮的發生風險；此外，由于縮小了盲剝離的范圍，因此相對更安全，對枕動脈的損傷也更小，且侵入性更小，同時也縮短了剝離時間。

2.3受體血管椎動脈的暴露 臨床需要設計合適的手術切口，同時要兼顧枕動脈的獲取與椎動脈的暴露，為血運重建創造良好的手術視野。Keser等[25]將尸頭取俯臥位，采用C型切口，在外側枕下區域取頭皮瓣，切口從耳郭上方約2 cm處開始，延伸至乳突下方約2 cm處，C型切口尖端位于外耳道后5 cm處；在解剖后期，將頭皮切口終點延伸至耳垂下約2 cm，可同時到達V3近端和枕動脈二腹肌段；研究還發現，在顱內旁路移植術中，向乳突下延伸的切口更適合到達枕動脈和V3最寬、最易分離段，而反向C型切口更適合到達這些動脈的遠端段。Katsuno等[35]在行枕動脈-小腦后下動脈血運重建時，采用反向C型切口，C型切口的上端、尖端和下端分別位于枕外隆突、乳突和C2平面的上方，用彩色多普勒超聲探頭繪制皮膚切口與枕動脈的交點，并在顯微鏡下切開，反向C型切口與C型切口一樣，均能很好地暴露枕下三角，準確定位椎動脈。

3 枕動脈-椎動脈血運重建術的臨床應用

3.1枕動脈的獲取 采用逐層分離法獲取枕動脈時，由于枕動脈被周圍組織牢固地固定，因此外科醫師操作應格外小心，并熟練掌握枕動脈與周圍組織的毗鄰關系，利用周圍的一些組織標志摘除枕動脈，避免損傷枕動脈。與逐層分離枕動脈相比，Benet等[33]提出的“由內而外”的枕動脈獲取技術，似乎更安全、有效。選擇手術切口，應充分暴露枕下三角，既要確保準確定位椎動脈、利于血管吻合操作，又要安全、有效地獲取枕動脈。Wang等[34]建議采用倒L型切口，切口從C3橫突開始(C3橫突定位于乳突尖下約5 cm)，在胸鎖乳突肌后緣前方直接向上，沿上項線上方轉向內側，止于枕外隆起處；此種入路與Benet等[33]獲取枕動脈時所采用的標準遠外側入路不同，未來是否可以嘗試這種“由內而外”的枕動脈獲取技術還有待進一步研究驗證。

3.2椎動脈的暴露 Keser等[25]指出，V3段是行枕動脈-椎動脈血運重建術最佳的位置，因為椎動脈在此處向后方凸出，且位置相對淺表，使血管吻合更易操作。V3段位于枕下三角區，寰椎乳突線是定位V3段的標志。寰椎乳突線位于乳突尖端與中線的C1后結節之間，寰椎乳突線與體位無關，其依賴于2個骨性標志，而這2個骨性標志在皮膚切開前和手術暴露的所有階段均可以觸摸到。V3段被豐富的靜脈叢包圍，暴露時會大量出血，可采用雙極燒灼法、氧化纖維素填塞法、纖維蛋白膠注射法止血。沿上斜肌外側肌腱向下仔細鈍性分離，可以準確定位V3溝段，且此處椎旁靜脈從分布較少，使得手術更加安全，利于術中V3溝段的顯露。Wang等[34]在行枕動脈-椎動脈血運重建術治療后循環缺血時采用倒L型切口，以枕動脈溝為解剖標志定位枕動脈，仔細解剖枕動脈周圍組織，游離取出枕動脈；然后將肌皮瓣向內下翻轉，暴露枕下三角區，切除上斜肌，再將剩余的枕下三角區肌肉向下牽拉，謹慎地松開與C1板、枕骨孔和寰枕后膜相連的枕下海綿竇，從而暴露椎動脈，這種操作方式有助于減少失血，便于充分暴露椎動脈和手術操作。

3.3枕動脈-椎動脈血管吻合 Wang等[34]指出，行枕動脈-椎動脈端側吻合時，應仔細修剪枕動脈袖口使其呈魚口形狀，以便通過間斷縫合密度，調整枕動脈與椎動脈所成傾斜度，保證足夠的血流優先流向椎動脈遠端。在臨床工作中，縫合血管時，通常先縫合魚口狀兩側尖端，再縫合內側，最后縫合外側，一般共需縫合6針。Katsuki等[17]建議應盡可能地將枕動脈斷端修剪的足夠大，以便用8-0單絲尼龍線縫合16針行枕動脈-椎動脈端側吻合，吻合時需暫時夾閉枕動脈、椎動脈。

總之，ECVAS患者行血運重建術時，枕動脈是最佳的供體血管。枕動脈-椎動脈血運重建術的關鍵在于能夠快速、簡便、準確、安全地獲取枕動脈及暴露椎動脈，通過枕動脈與椎動脈的血運重建，以改善椎動脈遠端缺血。研究表明，C型與L型切口均能很好地暴露枕下三角，準確定位解剖椎動脈[25,34]。獲取枕動脈涉及手術切口、入路等的選擇，行枕動脈-椎動脈血運重建術治療后循環缺血時，外科醫師可根據自己的習慣選擇不同的解剖方式來獲取枕動脈，并盡可能地縮短動脈夾閉的時間，避免枕動脈長時間夾閉導致的閉塞。

4 小 結

枕動脈-椎動脈血運重建術可以作為一種治療手段用于治療ECVAS，但國內外相關手術案例較少，且目前枕動脈-椎動脈血運重建術仍無較完善且統一的術式。采用C型或倒L型手術切口均無法很好地“由內而外”順行獲取枕動脈，因此可以嘗試一種新的手術入路，充分運用這種“由內而外”的順行枕動脈獲取技術。枕動脈枕下段走行解剖變異少，且椎動脈V3溝段所處的枕下三角區緊鄰枕動脈枕下段下方；同時，與其他外科治療相比，枕動脈-椎動脈血運重建術吻合位置相對表淺，手術操作也更容易。因此未來可以嘗試通過優化手術，使手術更加微創，從而減少術后患者的痛苦。