生活空間與老年人不良健康結局的研究進展

閆 亭,于衛華

安徽醫科大學第三附屬醫院，安徽230000

目前，人口老齡化已經成為我國社會的常態[1],我國老年人口數還在不斷地增加,我國老年人口數占世界老年人口數的1/5,預計到2050年,我國老年人將超過4.8億人,幾乎占全球老年人口數量的1/4[2]。同時老年人患病、住院和喪失行動能力的可能性較其年輕時大[3]。有研究表明,中國老年人的基本日常生活能力(ADL)損失率達23.8%,工具性日常生活活動能力損失率高達35.4%[4]。行動能力對于老年人保持其獨立性和自主性是至關重要的[5]。1985年May等[6]提出應該從移動性的角度來研究老年人的身體功能,移動性是衡量整體健康狀況的重要指標[7],其直接影響個人獲得日常所需資源、參與社會、文化、娛樂和體育活動以及在社區中獨立生活的能力[8]。衡量老年人移動性的重要尺度是生活空間,通過對老年人生活空間進行測量,就可以了解老年人移動性的變化[9]。生活空間一詞最早出現于美國伯明翰阿拉巴馬大學的英文測評工具中文翻譯版,2014年季夢婷等[10]將生活空間引入我國護理領域。國外已有相關研究表明,老年人的生活空間受限與不良結果有關,老年人常見的不良健康結果有早期死亡、跌倒、再住院、生活質量下降及認知功能下降等[11-15]。本文將在既往研究的基礎上,從生活空間概念及評估工具、對老年人不良健康結局的影響、預防不良健康結局中的應用3個方面進行綜述。

1 生活空間及其評估工具

1.1 生活空間的概念

生活空間的概念比較寬泛,目前還沒有統一的界定,不同的研究者根據自己的研究需要將生活空間制定出不同的定義。1985年May等[6]將生活空間定義為24 h內研究對象所去過的區域,將生活空間劃分為5個同心圓區域。2001年Parker等[16]則認為生活空間是指一個人有目的地在自己所處環境中活動的能力。2007年Xue等[17]將生活空間定義為一個人在日常生活環境中有目的地移動所經過的空間區域的大小,以及在特定時間范圍內移動的頻率。生活空間評估是一個多維度的自我報告評估工具,本研究中所采用的生活空間的概念是一個人在特定時間內(1 d、1周、1個月)在自己所處的生活環境內活動的能力,評估內容包括區域、頻率及獨立性[8]。生活空間是個體日常活動的區域,是測量老年人生理、心理及社會功能的重要指標[18]。

1.2 生活空間評估工具

由于生活空間的多維度性和復雜性,不同的學者根據自身研究領域的特點及理論依據編制出不同的生活空間評估工具。①生活空間日記(life-space diary,LSD):1985年May等[6]提出用生活空間日記評估老年人的實際活動水平,讓老年人記錄1個月以來的活動區域及頻率,該量表是最早用來評估老年人生活空間水平的工具，它的編制為日后的生活空間進一步研究奠定了夯實的理論基礎。②養老院生活空間直徑(Nursing Home Life Space Diameter,NHLSD):由Tinetti等[19]在生活空間日記的基礎上于1990年研制,評估內容包括活動區域和頻率,記錄時間為評估前1周內的活動水平,重測信度為0.992,評價者信度為0.951,該量表主要用于居住在養老機構的老年人的生活空間水平,但目前在我國很少見到有學者使用,暫未看到有漢化版。③生活空間問卷(Life-Space Questionnaire,LSQ):Stalvey等[20]在分析了生活空間日記和養老院生活直徑2個評估工具的優缺點后,于1999年編制的,其重測信度為0.80,具有良好的結構效度和效標效度。該評估工具調查的時間跨度為3 d,只涉及活動區域的調查,該量表主要用于調查評估社區老年人的生活空間水平。④生活空間評估量表(Life-Space Assessment,LSA):該量表是由美國伯明翰阿拉巴馬大學的Baker等[21]分析總結了之前的評估工具優點和不足之處,以老年人生活空間移動區域、移動頻率、是否需要輔助工具或他人幫助為理論框架,于2003年編制出生活空間評估量表。該量表體現出了生活空間的多維度性,對老年人的生活空間做了較全面的評估。LSA已被翻譯成多種語言,且也是目前使用最廣泛的量表。主要用于評估居住在社區的老年人生活空間水平。⑤居家生活空間(Life Space at Home,LSH):Hashidate等[22]對NHLSD的優缺點進行分析、評估、總結，于2013年編制。該量表需要測量老年人的臥室與臥室以外其他區域的實際距離,數據收集及處理較為復雜。⑥認知障礙病人的生活空間評估(Life-Space Assessment for Persons with Cognitive Impairment ,LSA-CI):該量表是Ullrich等[23]在LSA量表的基礎上進行修改,于2019年編制,評估內容與LSA相似,但是考慮到認知障礙老年人記憶的特殊性,為了避免記憶偏倚,將時間跨度從1個月改為1周,該量表具有良好的信度和效度,主要用于患有認知障礙的老年人的生活空間水平的評估。⑦制度化環境下的生活空間評估(Life-Space Assessment in Institutionalized Settings,LSA-IS):是由 Hauer等[24]于2020年編制,該量表主要用于評估住院、入住養老機構等制度化環境下的老年人的生活空間評估,評估病人前1 d的活動區域、頻率及獨立性,重測信度及可行性良好。

2 生活空間與老年人的不良健康結局

2.1 生活空間水平作為老年人死亡的預測指標

死亡是老年人不良健康結局中的一個常見結局指標,受到了國內外臨床醫護人員廣泛的關注。Kennedy等[7]研究者對1 000名居住在社區的老年人的生活空間水平進行了調查,每6個月隨訪1次并且持續了8.5年,通過分析數據發現,在調整協變量后,若老年人的生活空間得分在6個月內下降10分,那么他們在隨后6個月內的死亡率會增加72%。Mackey等[18]對1 498例75～102歲的骨質疏松性骨折女性病人進行7.9年的隨訪,研究發現,生活空間得分最低的女性(0～20分)全因死亡的風險是生活空間得分最高(81～120分)的2.44倍[95%CI(1.5,4.0)],生活空間得分21～60分的女性全因死亡率是得分最高的女性的1.45～1.54倍,生活空間得分每減少一個標準差,全因死亡的風險將會增加1.22倍[95% CI(1.1,1.4)]。該研究還指出獨立生活空間受限的女性全因死亡率的風險是獨立生活空間不受限女性的1.36倍[95%CI(1.1,1.7)]。從以上研究可以認識到,在老年人中生活空間受限不僅僅是現有疾病的標志,而且還是未來死亡的一個風險因素。生活空間評估是一種簡單而有效的方法,通過對老年人進行生活空間評估,有助于幫助臨床醫護人員確定個體所需要的干預措施,以此來幫助其維持良好的流動性,從而降低這一人群的死亡率。

2.2 生活空間可以預測老年人跌倒的發生

Lo等[12]做了一個隊列研究:每6個月對居住在社區的1 000名65歲及以上老年人進行1次隨訪,時間最長達8.5年,在首次的隨訪中,有940人完成了隨訪評估,其中有126例(13%)老年人發生了1次或多次跌倒。該研究得出生活空間與跌倒之間存在負相關關系,對生活空間的混雜因素進行調整后,發現生活空間得分每下降10分,跌倒發生的概率就會增加16%[OR=1.16,95%CI(1.03,1.31),P=0.02]。有趣的是,研究還發現在生活空間模型中黑人種族可以減少跌倒。老年人發生跌倒是比較常見的,這可能會造成嚴重的后果,如骨折、殘疾、死亡等,而生活空間的評估能夠更早地發現老年人行動能力的變化,從而可以針對性地給予干預措施來減少跌倒的發生。然而當前生活空間與跌倒的相關性研究較少,今后可以從這一角度進一步展開研究。

2.3 生活空間受限可以作為預測老年人再入院的指標

Fathi等[13]進行了隊列研究:根據基線生活空間水平將478例患有充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病的老年人分為基線生活空間不受限組(LSA≥60分,106例),基線生活空間受限組(LSA<60分,372例)。在90 d后進行隨訪發現基線生活空間不受限組中90 d內再住院,再住院或死亡和進入急診的比例分別是24%,27%和20%;而基線生活空間受限的老年人90 d內再住院,再住院或死亡和進入急診的比例分別是34%,38%和31%。Logistic回歸分析顯示,基線生活空間受限與90 d內再入院、再入院或死亡及急診就診人數之間存在獨立相關關系。該研究還指出老年人的基線生活空間受限與其再住院的概率呈正相關關系[OR=1.64,95%CI(1.00,2.70),P=0.050];調整混雜因素后[OR=1.70,95%CI(1.00,2.87),P=0.049],差異有統計學意義。因此,生活空間受限可能是在社區居住的老年心力衰竭病人6個月內急診或住院風險增加的一個有用的標識符。Lo等[12]通過對147例患有心力衰竭的老年人進行了8.5年的隨訪,每6個月進行1次生活空間水平評估,共有259例次急診或住院。經過多變量分析發現,生活空間水平與老年心力衰竭病人的急診或住院次數之間存在負相關關系,生活空間得分每下降10分會使得老年心力衰竭病人的急診就診率或住院率增加14%。此外,Iyer等[25]也證實生活空間受限可獨立預測慢性阻塞性肺疾病病人的病情惡化,提醒臨床醫護人員要及時關注老年人的生活空間水平,并給予適當的干預措施阻止或延緩疾病的惡化。可以通過改善老年人生活空間水平來減少其急診就診率及住院率,同時也為緩解醫療保健資源緊張貢獻了一份力量。

2.4 生活空間與生活質量

Rantakokko等[14]對848名居住在社區的75～85歲老年人進行了隊列研究,為期2年，根據老年人的生活空間移動性的變化,將研究對象分為4組,穩定組(隨訪,2年內維持穩定)335例,晚期下降組(生活空間水平在第1年內穩定,但在第2年隨訪時下降)178例,早期下降(生活空間在第1年內下降,但在第2年隨訪時穩定)211例,持續下降組(隨訪的第1年和第2年,生活空間水平均下降)27例。隨訪4組的生活質量得分分別為(100.6±12.2)分、(102.0±15.5)分、(101.7±11.7)分、(104.8±10.0)分;2年隨訪結束后4組的生活質量得分分別為(95.8±14.0)分、(94.8±12.7)分、(94.0±14.1)分、(97.1±15.5)分。表明生活空間保持穩定或有所改善的老年人與晚期下降或早期下降相比,他們的生活質量得分下降較少。Iyer等[25]也指出,生活空間評估得分與老年人的生活質量呈負相關(r=-0.34,P=0.02)。老年人生活空間水平與生活質量的關系為研究者提供了新的思路,同時生活空間的評估簡單易行可以動態觀察老年人的生活質量,可能利于早期發現老年人生活質量的變化,積極給予個性化的干預措施,實現健康老齡化。

2.5 生活空間受限是認知障礙的初期標志

有研究指出,正常社交活動的維持對老年人的認知功能具有保護作用[15]。Sartori等[15]發現，認知功能和生活空間之間存在正相關關系,記憶、推理和處理速度是生活空間流動性的獨立預測指標。Silberschmidt等[8]對145名墨西哥75歲及以上認知功能正常的老年人進行了5年的隨訪,研究發現在校正所有協變量后,簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)總分的下降率為1.36分/年。Crowe等[26]對阿拉巴馬大學伯明翰分析(University of Ababama at Birminham;UAB)老化研究的參與者進行了LSA和認知功能的關系研究,發現通過控制所有協變量后,在基線時生活空間得分高者預示著在4年期間認知功能下降的更少。這些研究均顯示老年人維持良好生活空間水平的重要性,及時關注老年人的生活空間水平,有利于早期發現老年人認知功能損害,從而及時制定和實施適宜的干預措施來保護和促進認知功能。

3 生活空間評估在預防不良健康結局中的應用

在老年人中,評估行動能力最常用的評估指標是步行速度[27],對老年人的不良健康結果有很強的預測作用,但是其所評估的不是老年人在日常生活中的行為活動,而是在標準環境下進行的活動,也未關注到個體與環境之間的相互作用。生活空間移動性評估的是老年人在日常生活環境下的實際活動水平,可以更加真實映現老年人的身體活動能力。Hiyama等[28]研究發現，通過提高病人步行任務自我效能感有助于改善病人的生活空間移動性水平。該研究干預組的步行任務包括:在人行橫道上過馬路,在沒有欄桿的情況下上下樓梯,在土路上走,在斜坡上上下走。干預組36例,干預前LSA得分(80.5±19.6)分,對照組為(81.2±21.5)分,通過干預1個月后,干預組和對照組LSA得分分別為(96.3±17.5)分、(83.1±21.3)分,多元回歸分析顯示調整混雜因素后干預組的LSA得分顯著優于對照組[校正組間均方差13.9，95%CI(12.4,15.5)，P<0.001]。那么醫護人員可以通過早期評估老年人的生活空間水平,識別身體的改變并及時給予干預措施,這樣就可以警惕不良健康結果的出現,進一步促進健康老齡化的實現。當前 國內關于老年人生活空間領域的干預性研究較少,今后關于老年人生活空間的有效護理干預應該進一步展開研究。

4 展望

我國在生活空間領域的研究起步較晚,目前尚未得到足夠的重視,研究的廣度和深度還有所欠缺。生活空間評估是一個花費低、節約時間,操作簡單,可行性高的評估工具。生活空間在預測老年人的早期死亡、跌倒、生活質量、再住院及認知功能等不良健康結局中有很好的應用價值,臨床醫護人員應該對老年人的生活空間水平加以重視。目前國內外對生活空間的研究及生活空間受限干預策略的研究較少,并且生活空間受限對老年人不良健康結局預測的相關研究的研究對象大多數是國外人群,而我國有必要開展此方面研究。因此,在今后的研究中要對老年人的生活空間水平進行大樣本、多維度的分析,確定可控制的影響因素,并結合我國老年人的生活習慣及常見運動方式,探討適合我國國情的老年人生活空間水平干預措施,改善老年人健康情況,減輕醫療照護負擔,節約醫療資源。