Eur Urol：腎功能降低程度與腎癌患者的癌癥相關死亡率有關嗎？

朱國棟 介評

(西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科，陜西西安 710061)

最近的幾項研究報告認為腎功能降低程度達到安全線以下的腎細胞癌(renal cell carcinoma, RCC)患者，癌癥特異性死亡率可能會升高，因此學者們甚至主張對那些潛在的高度惡性的腎癌或復雜性腎癌病例也盡可能選擇腎部分切除術(partial nephrectomy,PN)。最近發表于Eur Urol的論文[PALACIOS DA, ZABOR EC, MUNOZ-LOPEZ C,et al.Does reduced renal function predispose to cancer-specific mortality from renal cell carcinoma? Eur Urol, 2021 Mar 4:S0302-2838(21)00155-X.]作者認為，這些研究均為回顧性隊列研究，其病例資料存在選擇性偏倚或者其他混雜因素，目前唯一一項隨機對照研究(EORTC-30904)并未發現接受PN的RCC患者具有總生存期方面的優勢。當前，臨床正處于PN的高頻率選擇時期，很有必要深入探求PN優于根治性腎切除術(radical nephrectomy, RN)的確鑿臨床證據。該文作者對其中心收集的接受PN或RN的RCC患者進行了一項大規模的回顧性研究，主要探索術前及術后基線腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)與癌癥特異性死亡(cancer-specific mortality，CSM)之間的關系，并著重分析患者的腫瘤特征與患者預后及臨床隨訪數據之間的關系。

該文回顧性分析了1999—2008年在美國克利夫蘭醫學中心Glickman泌尿及腎臟疾病研究所就診、并接受PN或RN的4 224例腎腫瘤患者的臨床資料，其中接受了PN或RN的1 605例患者符合納入及排除標準。納入標準：經臨床及病理學檢查確診為T1-T3a、N0、M0期的RCC患者，且具備術前及術后腎功能檢查結果。排除標準：良性腎臟腫瘤、既往腎細胞癌病史、雙側同時確診腎腫瘤、家族性RCC以及術前確診終末期腎臟疾病的患者。研究的首要終點是CSM、次要終點包括腫瘤復發(cancer recurrence，CR)、所有原因導致的死亡(all-cause mortality，ACM)。采用Cox回歸分析研究終點預測因素。研究發現，患者的中位年齡為60歲，男性占64%，合并癥包括高血壓(60%)、心血管疾病(19%)、糖尿病(21%)及慢性腎臟疾病(22%)。954例(59%)患者接受PN。術前中位GFR及NB-GFR分別為=80、60 mL/(min·1.73m2)。腫瘤中位直徑3.6(IQR=2.4～5.5)cm，70%的腫瘤為透明細胞癌，40%的腫瘤為高級別。病理學分析證實，81%的患者為pT1～2/N0/M0，19%的患者為pT3a/N0/M0。中位隨訪時間為11.5(IQR=4～14)年。患者10年的腫瘤特異性生存率、無復發生存率、總生存率分別為94%、88%、73%。多變量分析顯示，高齡(HR=1.03，P=0.04)、腫瘤體積(HR=1.24，P<0.01)、腫瘤病理分級3/4級(HR=3.17，P<0.01)、病理類型為透明細胞癌(HR=2.92，P<0.01)與患者的CSM升高有關。術前GFR 及NB-GFR均與患者的CSM及腫瘤復發無關(兩者P>0.1)，術前GFR越高，患者的ACM的死亡率越低(HR=0.87，P<0.01)。據此，作者認為腎功能保留程度與PN后患者的腫瘤學控制程度之間并無關聯，患者的預后主要卻決于腫瘤本身的惡性程度。

點評：近期幾篇高影響因子雜志發表的文章提示接受PN或RN的臨床Ⅰ/Ⅱ期的RCC患者，如能最大程度保留腎功能，對于患者的預后具有較好的保護作用。這一觀點已得到美國泌尿外科學會以及歐洲泌尿外科學會的一致肯定。但是認同該觀點也會帶來負面效應，發表這幾篇文章的作者認為，即使腫瘤具有較高的惡性程度及復雜性，仍應盡可能為腎癌患者施行保留腎單位的PN，這顯然是不可取的。因此，本文作者對上述觀點提出質疑，并通過詳盡的病理學、腎臟功能學數據以及大量的腫瘤隨訪數據，來分析接受PN或RN后患者的腎功能與CSM之間的關系。研究發現，當調整腫瘤相關特征并進行再分析后發現，GFR的下降程度與CSM升高之間的關系也隨之消失。因此，本研究認為，RCC患者術后的CSM主要取決于腫瘤本身的惡性程度，例如大體積腫瘤、腫瘤高分級/分期、病理類型為透明細胞癌，而并不取決于腎功能的差異程度。本文雖對前人發表的相關結果提出質疑并進行了深入分析，但仍然是一項回顧性研究，仍存在人群選擇或環境等混雜因素帶來的偏倚，因此將來有必要開展前瞻性、隨機對照研究，以提供高質量的可靠數據并指導臨床實踐。