Urology：尿道狹窄患者尿道成形術(shù)后對(duì)治療結(jié)果前瞻性的自我全面評(píng)估

金重睿，傅 強(qiáng) 介評(píng)

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200233)

尿道狹窄是指尿道任何部位的機(jī)械性管腔異常狹小，使尿道內(nèi)阻力增加而產(chǎn)生的排尿障礙性疾病。尿道成形手術(shù)被認(rèn)為是最為有效的治療方法，目前評(píng)價(jià)手術(shù)成功的客觀指標(biāo)包括尿流率、尿道鏡檢查、尿道造影、殘余尿測(cè)定、尿道管腔的通暢度等，這些都是由外科醫(yī)師定義的檢測(cè)指標(biāo)，其結(jié)果的反饋并不能完全明確患者對(duì)手術(shù)的主觀滿意度。目前已發(fā)表的文獻(xiàn)也很少有關(guān)于尿道成形術(shù)后患者自我感受的評(píng)估。來自加拿大的醫(yī)生通過對(duì)接受尿道成形手術(shù)治療的患者的自我情況分析，對(duì)此問題展開研究(REDMOND E, BEKKEMA J, ROURKE K.Comprehensive prospective assessment of patient-reported outcomes following urethroplasty.Urology，2020，141:162-167.doi:10.1016/j.urology.2020.02.034.)

本文統(tǒng)計(jì)了2012至2018年加拿大Alberta大學(xué)泌尿科由同一術(shù)者完成的各類尿道成形手術(shù)828例，通過自我問卷方法評(píng)估包括術(shù)前及尿道成形術(shù)后半年的情況，包括患者對(duì)手術(shù)的總體滿意度、排尿功能情況[國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International prostate symptom score，IPSS)]、生活質(zhì)量(urinary quality of life,UQOL)，勃起功能(rectile/ejaculatory function，IIEF)、射精功能(性功能量表)、還包括陰莖的外觀/彎曲情況、生殖器及尿道疼痛、和排尿后滴瀝(postvoid dribbling，PVD)等(該文在文獻(xiàn)參考3～5中列出了相關(guān)的評(píng)分量表)，以完成患者對(duì)治療前后的自我評(píng)估。手術(shù)失敗的定義為無法通過F16膀胱鏡。

結(jié)果共有357患者完成了此項(xiàng)研究?；颊咂骄挲g49.7歲，尿道狹窄長(zhǎng)度4.4 cm，狹窄部位球部尿道(59.7%)、陰莖段尿道(19.9%)、后尿道(13.7%)。尿道狹窄的病因有特發(fā)性(40.3%)、醫(yī)源性(14%)、創(chuàng)傷性(13.2%)、生殖器硬化性苔蘚樣變(12.3%)、尿道下裂(9.8%)、放射性(8.7%)、感染性(1.7%)。接受尿道成形手術(shù)的方式包括頰黏膜尿道成形(42.6%)、尿道吻合(30%)、分期成形(11.2%)、頰黏膜尿道擴(kuò)大吻合(9%)、尿道造口(3.4%)、陰莖皮瓣尿道成形(2%)、聯(lián)合組織替代(2%)。

研究顯示術(shù)后6月尿道鏡檢查尿道管腔通暢95.5%(328/342)。但是患者對(duì)手術(shù)的總體滿意度為80%(274/343)，7.3%(25例)病例不滿意，12.8%(44例)病例持中立態(tài)度。排尿功能的手術(shù)前后IPSS評(píng)分(19.3vs.6.0，P<0.000 1)、UQOL比較均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。排尿后滴瀝(PVD)情況：40.8%表示改善，30.8%表示沒有變化，28.3%表示減退。患者需要坐位排空尿液的情況顯著下降者27.2%，沒有變化者64.2%，需要坐位排尿次數(shù)增加者8.6%。生殖區(qū)域及尿道疼痛：疼痛情況比手術(shù)前有所改善者48.7%，沒有變化者37%，疼痛情況加重者14.4%。IIEF評(píng)分術(shù)前術(shù)后分別為17.7和17.2，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.46)，但有12%的患者術(shù)后出現(xiàn)新的勃起功能障礙問題。射精異常情況手術(shù)前后比較(26.8%vs. 21.1%，P=0.13)：10.9%表示改善而7.1%有減退。陰莖彎曲手術(shù)前后保持不變(88.1%和79.2%)，但8.9%的患者出現(xiàn)新的陰莖彎曲，3.1%表示嚴(yán)重彎曲。陰莖長(zhǎng)度的評(píng)估14.1%的患者表示陰莖長(zhǎng)度縮短，6.7%縮短很多。

點(diǎn)評(píng)：如何定義成功的尿道成形手術(shù)和最佳的隨訪方法是醫(yī)患雙方共同追尋的目標(biāo)，目前報(bào)道的尿道成形術(shù)后的客觀結(jié)果都是由外科醫(yī)生制定的，而來自患者的自我評(píng)價(jià)，將日趨成為手術(shù)效果評(píng)估的一個(gè)重要組成部分。治療效果的評(píng)估應(yīng)該包括解剖性及功能性恢復(fù)，客觀指標(biāo)與主觀的自我滿意度進(jìn)行判斷。該研究發(fā)現(xiàn)患者自我滿意度(80%)和手術(shù)定義的成功(92%)之間存在潛在的不一致。對(duì)于大多數(shù)患者，雖然術(shù)后排尿功能和泌尿生殖疼痛有顯著改善，性功能和陰莖外觀保留，然而，相當(dāng)比例的患者出現(xiàn)新的或惡化的勃起和射精功能障礙，陰莖縮短或彎曲。這也顯示患者自我評(píng)價(jià)結(jié)果的多樣性，患者應(yīng)得到有關(guān)這些不良結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)信息。本研究的不足在于，研究隨訪時(shí)間過短，使用了多種重建技術(shù)，并未進(jìn)行分層研究，在未來研究中將參考不同治療方法進(jìn)行研究，將有助于提供一個(gè)更完整的結(jié)果。