論《金匱要略》養陰法

朱紅梅，譚 婷，郭 麒，肖碧躍

(湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208)

養陰，即補充津液，凡屬于精、血、津液、汗液等有形而起濡養作用的精微物質均屬于陰液。因此，生津、活血、利水、止汗、清潤都屬于養陰范疇[1]。《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”陰陽相互為用，陰液虧虛，可導致陰陽失調，而出現一系列疾病，臨床發現，來診者陰虛體質者居多，可能與現代社會節奏快、壓力大有關[2]。古代醫家朱丹溪很早就提出過“陽有余陰不足”之論，指出顧護人體陰津、陰液、真陰的重要性[3]，正如《素問·陰陽應象大論》[4]所云：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，故巧妙運用養陰法治療疾病非常有效。許多研究者都注意到養陰法的重要性，并對《金匱要略》養陰法的運用進行了部分研究，但不是很全面，本研究將熟讀《金匱要略》全書，對仲景治療體現養陰法的雜病進行歸納探究，通過對仲景《金匱要略》靈活運用養陰法的思路進行探析，以便更好地服務于臨床。《金匱要略》論述了雜病的理、法、方、藥，而其中養陰法的思想內涵豐富，如清潤養陰、益氣養陰法、利水養陰法、活血養陰、扶陽養陰等。養陰法作為臨床常用治法之一，挖掘其內涵和妙用有助于提高臨床療效，現將研究心得總結如下。

1 清潤養陰法

1.1 養陰潤肺法

養陰潤肺法是以清熱和滋潤的藥物達到養陰潤肺的效果，肺為嬌臟，喜滋潤，為水之上源，肺得到滋潤，則宣降功能正常，水道通調，人體得到陰液養護，則陰陽和，病愈。

1.1.1 治療百合病 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》曰：“百合病不經吐、下、發汗，病形如初者，百合地黃湯主之；百合病發汗后者，百合知母湯主之；百合病下之后者，滑石代赭湯主之；百合病吐之后者，百合雞子黃主之。”體內素有津液損傷，致使陰虛生內熱，治以清熱養陰潤肺，百合地黃湯主之，方中以百合為君，仲景意在養肺陰，百合最早載于《神農本草經》：“其性甘、微寒主入心、肺經，可安心神、養陰潤肺”，其中強調百合除了清肺熱外，還有養陰潤肺的功效；生地黃清熱養陰；泉水下熱氣、利小便，防止熱邪耗陰液，三者共奏寧心養陰潤肺、益氣安神之效。百合病誤吐、下、發汗后，加重損傷人體陰液，在基礎方之上加雞子黃、滑石、知母，增強清熱養陰潤肺之功效，以安臟氣。

1.1.2 治療虛熱肺痿 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》曰：“問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”仲景認為肺痿由上焦有熱，熱傷津液，津傷則陰虛，陰虛則生內熱，內熱則熏灼肺部，正如清代尤在涇在《金匱要略心典》中所載：“痿者，萎也，如草木之萎而不榮，為津爍而肺焦也。”[5]治療當以顧護陰液，清潤肺陰為關鍵。虛火上炎，肺失清肅，上逆而咳喘，熱灼津液，故咽喉干燥，痰黏難咳，此為虛熱上炎證，治以清熱滋潤，止火逆，降肺氣。方中重用麥門冬，清熱滋潤養陰，正如《藥品化義》所云：“麥冬，潤肺，清肺，蓋肺苦氣上逆，潤之清之，肺氣得保，若咳嗽連聲，若客熱虛勞，若煩渴，若足痿，皆屬肺熱，無不悉愈。”[6]半夏降逆下氣，其性溫，仲景用量較輕，其中麥門冬與半夏配伍比例為7∶1，防半夏溫燥傷陰。人參、甘草、大棗養脾胃益氣，培土生金，以養肺之陰液，正如《素問·玉機真臟論》所云：“脾脈者土也，孤藏以灌四傍者也。”脾主運化水谷精微并上輸津液至肺，脾轉輸津液精微，一則濡養肺臟，二則通過肺氣宣發肅降輸布周身，故脾健則津液精微得化，上承于肺，肺之氣陰充足而能宣降有度，布散精微，呼吸調勻[7]。而粳米之用，高學山認為“粳米甘溫入胃，以之為佐，欲令麥門冬之潤，獨注中州也”[8]，意指其能引麥門冬所滋之陰入胃。仲景養陰潤肺法貫穿肺痿治療的全過程。

1.2 養陰潤腸法

養陰潤腸法是指通過顧護人體陰液達到潤腸通便的目的。《素問·靈蘭秘典》云：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”腸為傳導之官，食物入胃，通過脾胃運化精微，所剩糟粕由大腸傳送而出。腸道得到陰液的濡養，則傳導功能正常，大便通暢；若腸道積熱，陰津損傷，腸道失于濡養，則傳導功能失常。

張仲景還采用養陰法治療脾約病，《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一篇》曰：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為脾約，麻子仁主之。”仲景認為脈浮為胃陽氣盛，脈澀為脾津不足；胃強脾弱，脾不能行其津液于胃，腸道失于津液的濡養，傳導功能失常，大便不通。治當以麻子仁丸泄熱養陰潤腸，緩通大便。方中麻子仁、杏仁、芍藥養陰潤腸，大黃、枳實、厚樸泄熱通便，燥熱得泄，陰津得復，滋潤腸道，腸得傳導之功正常，大便即調。恐攻下太急會損傷腸道陰津，仲景用蜜制成丸劑，滋潤腸道。

2 益氣養陰法

益氣養陰法是指養陰的同時配伍一些益氣的藥物達到益氣輔助養陰的效果。《血證論·陰陽水火氣血論》言：“水化于氣，氣生于水。”陰津在人體內升降循環，輸布排泄，實賴三焦元氣之統帥、推動和蒸化，陰津的生成有賴于氣的化生，氣的生成賴于陰津的滋潤。若氣虛，則氣不能生陰津，無力推動和固護陰津，則導致陰虛的癥狀。

仲景在治療暍病時也用到了養陰法，《金匱要略·痙濕暍病脈證治》曰：“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。”暑為陽邪，其性升散，暑熱熾盛，耗傷陰津，故見口渴。暑邪迫津外泄，必致汗出；氣隨汗出，腠理空疏，故惡寒；傷暑熱盛，熱邪亢盛一可灼傷津液，二可破津外泄而汗出傷陰，因津能載氣、養氣[9]，若氣無所化，則致氣陰兩虛證，正如 《素問·舉痛論》所言：“汗大泄，故氣泄。”治當以益氣生津養陰、清熱解暑為要，白虎加人參湯主之。白虎湯中的石膏、知母滋陰生津，瀉無形之熱，津液復，津又能生氣，則氣得化；仲景不首選大清里熱之品，恐苦寒直折傷津化燥，愈傷其陰[10]；加人參補氣生津養陰，與炙甘草共奏益氣養陰之功。

3 利水養陰法

利水養陰法是指通過利水、溫陽化飲的藥物發揮養陰的作用。《素問·靈蘭秘典論》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”人體津液的正常代謝離不開臟腑的氣化功能，人體氣化正常，陰津能上承下承，口得濡養，小便得利；若津液停聚，成為病理水飲，阻礙人體氣機，不能發揮其濡養功能，則出現口渴、小便不利等癥狀。

3.1 腸間有水氣

《金匱要略·痰飲咳嗽脈并證治》曰：“腹滿，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”脾胃運化失職，脾氣不能散布津液于上，故見口舌干燥；肺氣不能通調水道，腸胃轉輸不利，致使水邪留滯腸間，則腹滿而瀝瀝有聲，水飲不化，治當以己椒藶黃丸宣上運中，導水下行。周巖在《本草思辨錄》中指出防己能“引之(水飲)走三焦故道”。[11]張介賓《類經·藏象類·十二官》注：“元氣足則運化有常，水道自利。”防己苦泄利水飲從三焦而出，氣化正常，陰津得化；椒目辛散祛飲；葶藶子宣肺利水化陰于上；大黃蕩滌胃腸，逐水從大便而出，飲邪去，氣機復常，陰液復；防己、椒目導飲于前，清者得從小便而出；大黃、葶藶子推飲于后，濁者從大便而下也，此為前后分消之法[12]。對于腸間大量水飲內停證，張仲景沒有運用溫燥補澀之法，而是分消通泄、利水養陰，此為仲景巧妙運用養陰法的獨到之處。正如張子和在《儒門事親》中所言：“飲當去水，溫補反劇論。”

3.2 消渴病

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》曰：“發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”論述了水熱互結傷陰的小便不利證，脈雖浮，但非表邪，而是表熱之邪入里，郁蒸皮毛所致，熱盛傷陰，故渴欲飲水；水與熱結，故膀胱氣化不利，則小便不利，故用豬苓湯滋陰潤燥、利水養陰清熱。豬苓湯內豬苓、茯苓、滑石皆能利水除濕瀉熱。而阿膠之用為仲景的特色，阿膠可滋陰潤燥，看似與此證不符，本為水熱互結，理當清熱利濕，不該用此陰柔之藥；但若純用清熱利濕之品，邪氣祛除之時，也恐有傷陰之弊，故用阿膠滋陰生津以防清利太過而損傷人體之正氣[13]。方中澤瀉一般用來清熱利濕，不知其生長于水上，證明其具有運輸水液上達的作用，故用澤瀉一方面利水清熱；一方面可助津液上呈，以治口渴。盧尚嶺教授認為澤瀉還能以補腎養陰為專長[14]，《本經疏證》曰：“澤瀉為物，不生于深水，而生于淺水，是以知其僅能引水上輸，不能引津液上潮；不用其苗而用其根，是以知其力之所使，必起于水中，其苗能出水面，上與天氣相接，是以知其力之所竟，可至于極上。”仲景予養陰于清熱利水之中，實為巧妙。

4 扶陽養陰法

扶陽養陰法是指通過扶陽的藥物或者在補陰之中配伍補陽藥，起到固護陰液的效果。《黃帝內經》云：“從陰引陽，從陽引陰。”陰陽之間互根互用，若陽虛，陰無所附，則陰液虧虛。

4.1 濕病

《金匱要略·痙濕暍病脈證》曰：“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫，甘草附子湯主之。”

風寒濕三氣，痹著于肌表，筋脈不通，故見骨節疼痛、煩疼等癥狀；表陽虛，則陽不守陰，陰液流失見汗出，陽虛不能納氣，見短氣、小便不利等癥狀。仲景運用甘草附子湯扶陽養陰，防止汗出過多，損傷陰液。方中附子與白術配合，溫陽祛濕，止汗出養陰液；桂枝用于溫衛陽以顧護陰液。

4.2 小便反多

《金匱要略·消渴小便利淋病脈并證治》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”本證口渴癥狀，多因津液虧虛，但此患者小便反多，仲景看到了病的本質，實為腎陽虛，不能化氣固護陰液。《素問·逆調論》言：“腎者水臟，主津液。”腎主司氣化，有蒸騰水液之功[15]，腎陽虛，氣化功能失常，津液不能上承于口，故見口渴。故以腎氣丸主之，以扶腎陽，陽足，氣得化，陰液得固，諸證皆除。

4.3 虛寒肺痿

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈并證治》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”肺中虛冷，肺痿不振，不能攝納和疏布津液，故頻吐涎沫，肺主治節，肺氣虛寒不能制約下焦，故見遺尿、小便數，對于陽虛而出現的陰不內守癥狀，張仲景運用了甘草干姜湯溫肺復陽氣以養陰，使肺得到滋潤；此處張仲景所用實為炮姜甘草湯，炮姜色黑味苦，黑入血分，與味甘之甘草相配有苦甘化陰之妙[16]。方中炙甘草甘溫，補中益氣，脾胃為氣血生化之源，中氣足，則氣血陰陽生化有源；干姜辛溫，溫復脾肺之陽，以顧護陰液的流失，遺尿、小便數、吐涎沫等傷陰癥狀得到緩解。

5 活血養陰法

《金匱要略·血痹虛勞病脈并證治》曰：“五勞虛極贏瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、餓傷、勞傷、經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目暗黑。緩中不虛，大黃蟲丸主之。”氣血虧虛，正氣虛極，無力推動血行，從而產生瘀血，瘀血不去，新血不生，陰津虧損，肌膚失于陰津的濡養，故見肌膚甲錯，治當以活血化瘀、通絡養陰為大法，方中大黃、桃仁、水蛭、干漆等大量活血藥物活血通絡養陰，王子接認為方中大黃化瘀潤燥；杏仁潤心營；生地黃滋腎燥，此類藥物能潤血而寬舒胃氣，加了地黃、芍藥可輔助活血藥物養陰血，合尤在徑《金匱心典》“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”之意[17]。

6 討論

整體觀是中醫理論的精髓，貫穿中醫治療始終，滲透于中醫理論和實踐各個方面。中醫認為，人是一個有機整體，人體的氣、血、津、液及陰陽之間相互聯系、相互為用，瘀血、氣虛、陽虛、水飲等因素都可能導致陰虛。仲景以整體觀為指導，精于辨證論治，立足治病求本，采用清潤、益氣、扶陽、活血、利水等方法，以達到養陰目的，對現代中醫臨床有著重要的指導意義。