基于伏邪溫病探討新冠肺炎無癥狀感染類型

金 鎮，陳利國，廖 垚，鮑廣兵，黃思源

(暨南大學 中醫學院，廣東 廣州 510632)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”，COVID-19)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的、可人際間感染的急性呼吸道傳染病。該病具有較強的傳染性，呼吸道飛沫及密切接觸是其主要傳播途徑，患者糞、尿中可分離出新型冠狀病毒，暴露環境下可能出現因糞便及尿液污染環境造成的氣溶膠及接觸傳播[1]，人群普遍易感，具有廣泛流行性。2020年4月6日國務院應對新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯防聯控機制印發《新冠病毒無癥狀感染者管理規范的通知》[2]，指出新冠病毒無癥狀感染者是指無相關臨床表現，如發熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，但呼吸道等標本新冠病毒病原學檢測呈陽性者。無癥狀感染者具有傳染性，存在傳播風險。無癥狀感染者可分為4個不同類型：①新冠肺炎的前驅期或者潛伏期，這種類型的患者雖然沒有癥狀但已經感染了病毒；②僅有疲倦乏力、肌肉酸痛等輕微癥狀感染者；③患者沒有相關癥狀，但影像學檢查結果已提示病情深重；④核酸檢測陽性的病毒攜帶者。

1 伏邪溫病與新冠肺炎無癥狀感染類型的關系

伏邪溫病學說肇端于《素問·生氣通天論》：“冬傷于寒，春必溫病”，即在冬天被寒邪所傷，到了春天，就一定會發生溫熱之病。唐代王燾所著《外臺秘要》首次提出溫熱病名，謂“春夏多溫熱病者，皆由冬時觸冒寒氣之所致”，再次強調溫熱病是冬季感受寒邪，陰伏體內，郁而化熱，待春陽發泄之令而發，或因外邪引動而發。明代吳又可在《溫疫論》中談到：“蓋溫疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發者，不知不覺”；清代柳寶詒在《溫熱逢源》中闡發伏邪病因特點，強調冬寒內伏為邪伏外因，少陰腎虛為邪伏內因，揭示了伏邪溫病證候規律，明確伏邪溫病治療要略。新冠肺炎屬中醫學“寒濕疫”范疇，主要證候要素是寒、濕、燥、毒，其中寒濕邪氣致病的特點明顯，表現為寒熱錯雜、燥濕相兼、虛實并見的證候[3]。自2019年12月份以來，武漢雖時值冬至、三九之時，卻伏秋連旱，寒令當至而未寒，反為暖，陰霾冷雨纏綿半月，非時之氣留連，此時病因為疫毒夾雜溫燥和寒濕之邪。多數新冠肺炎無癥狀感染者通過現代醫學手段病毒核酸檢測呈陽性，但又沒有發生相關臨床癥狀。新冠病毒侵入人體后形成隱性感染、潛伏期狀態、病毒攜帶狀態等不同病理類型，但某些因素導致發病或不發病這一特點與伏邪藏匿后發病的機理相符。因此，我們可以將新冠肺炎無癥狀感染類型歸屬于伏邪溫病范疇進行討論。

2 新冠肺炎無癥狀感染類型的病因病機

溫病發病后，根據其臨床表現及與當令時邪得出致病特點，可將其概括為病發于表和病發于里兩大類型，即新感溫病和伏邪溫病。明代醫家汪石山言：“有不因冬傷寒而病溫者，此特春溫之氣，可名曰春溫。如冬之傷寒，秋之傷濕，夏之中暑相同，此新感之溫病也。”新感溫病是感受當令溫邪即時而發的一類溫病，以病發于表為特點，初起以衛表證候為主，表現為發熱、惡寒、無汗或少汗、頭痛、咳嗽、苔薄白、脈浮數。其傳變趨向由淺入深，由表及里，病情輕、病程短、治療及時，預后較好，其臨床癥狀明顯，西醫診斷明確，大部分新冠肺炎確診患者當歸屬此類。而伏邪溫病指感受外邪后，邪氣伏藏于體內，逾時而發的一類溫病，以病發于里為特點，初起以里熱內郁證候為主，表現為煩躁、灼熱、口渴、尿赤、舌紅、苔黃等，若為新感引動伏邪，病初兼見表證，但依然以里熱證為主，傳變趨向由里達外或繼續向內深傳而使病情加重，預后較差。目前相關調查表明[4]，部分新冠肺炎無癥狀感染者，病發潛伏期一般在3～7天，最長的可達24天。較大多數新冠肺炎無癥狀感染者，只有呼吸道標本的新冠病毒病原學檢測為陽性，并沒有出現低熱、干咳、腹瀉、嘔吐的臨床癥狀。從中醫伏邪溫病發病學理論出發，結合西醫學實驗室診斷，我們認為，新冠肺炎無癥狀感染類型應屬于“伏而未發”“伏而不發”的溫病傳變階段。

基于中醫學發病觀，新冠肺炎無癥狀感染類型的原因可能有以下幾個方面：①感邪較輕。病邪毒力強則感而即發，毒邪弱則驅邪外出或伏而后發，此時可見于疾病潛伏期或無癥狀期。②正氣充盛。正氣強者，感邪后奮起抗爭，病邪易被驅除，故而發病后病情輕淺，表現為癥狀輕微型。③患者正氣虛弱，而只有病邪侵入到一定程度，正氣才能被激發，此種情況邪正斗爭不劇烈，新冠肺炎病毒不斷增殖，人體免疫系統缺陷不能識別入侵體內的病毒，使病毒侵入人體各臟腑器官，導致多臟器功能紊亂、失調，這可能就是部分臨床癥狀不明顯、但影像學檢查結果提示病情深重的無癥狀感染患者的病因所在。正如《醫原紀略》所云：“邪乘虛人，一份虛則感一分邪以湊之，十分虛則感十分邪。”④余邪未盡，正氣已虛，在飲食、用藥、勞作等誘因下，余邪復燃，正氣更虛，引起復發。新冠肺炎屬中醫學“寒濕疫”范疇，寒主收引凝滯，濕性重濁黏滯，寒濕為病常纏綿難愈。宿根之形成，正氣不足，臟腑功能失調，病邪膠著固澀，難以消除，這正是部分瘥后復檢核酸復陽患者的特殊病機。

新冠肺炎無癥狀感染類型與常見的伏邪溫病存在差異，主要與體質、環境等因素相關。一般來講，體質強盛不易感邪發病，而體質柔弱則易感邪發病，《靈樞經·五變》：“肉不堅，腠理疏，則善病風”，說明不同類型的體質，其發病具有傾向性，不同體質精氣陰陽有別，對某些病邪具有不同的易感性，如陽虛之體每易感受寒邪，肥胖者或痰濕內盛之體，易感受寒濕之邪，陽虛者感邪易寒化，新冠肺炎無癥狀感染者自身體質因素不同于大多數確診患者，因此會產生各種不同的臨床表現，臨床也需要我們仔細分析發病與體質的相關性。不同的地域，其氣候條件、水土因素、生活方式各有差異，可孳生不同的病邪。從傳統中醫五運六氣角度來講，2019年是農歷己亥年，厥陰風木司天，少陽相火在泉，為土運不及之年。《素問·六元正紀大論》曰：“厥陰司天之政……天氣擾，地氣正，風生高遠，炎熱從之，云趨雨府，濕化乃行，風火同德，上應歲星熒惑……風燥火熱，勝復更作，蟄蟲來見，流水不冰，熱病行于下，風病行于上，風燥勝復行于中。”又論曰：“終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發，草乃生，人乃舒，其病溫厲。”新型冠狀病毒肺炎發病正值冬季，自2019年12月份以來，武漢雖時值冬至、三九之時，寒令當至而未寒，反為熱，同時陰霾冷雨纏綿半月，非時之氣留連持續，武漢地處江漢平原東部、長江中游、長江及其最大支流漢江的交匯處，此屬“中土之地”，所聚之處多生濕濁。2019年底，漢江地區少陽相火之氣偏亢，與濕邪相蕩，無寒反暖，濕必變溫，則生瘟疫。武漢居民多喜食水產，體質易從濕化，致病邪氣亦受其影響，無論觸冒寒熱，均可兼夾濕邪為患。根據多數患者低熱、干咳、腹瀉、嘔吐的癥狀特征，說明寒濕邪氣致病的特點明顯，瘥后復檢核酸復陽及持續核酸陽性但無癥狀患者的病機多與此有關，正契合了發病環境的獨特點所帶來的發病特殊性。

3 基于伏邪溫病論新冠肺炎無癥狀感染類型的發病特點

清代醫家柳寶詒認為冬令受寒隨時而發者為傷寒，郁久而發者為溫病，闡明溫病的兩證因為感受病邪不同，一為隨時之溫邪，一為感寒后郁伏內發之溫邪[5]。新冠肺炎確診患者由于感受寒濕疫邪，感而即發，出現發熱或不發熱，干咳、腹瀉、嘔吐、胸膈滿悶等癥狀。而新冠肺炎無癥狀感染者其邪氣究竟伏藏于何處，在何處發病？《溫熱逢源》強調冬寒內伏為邪伏外因，目前有研究認為新冠疫邪主要伏藏于肺，其次在脾胃、衛表[6]。魏華民等[7]通過現代醫學手段研究發現，在下呼吸道、咽拭子、糞便、血液等部位才能檢測到病毒。新感溫病與伏氣溫病在發病上截然不同，新感溫病感邪即發，病發于表，病邪傳變由表入里，逐漸傳變，主要與衛表肺系癥狀為主。如普通流感以發熱、惡風寒，無汗或少汗、咳嗽、口微渴、脈浮數、苔薄白為臨床表現。伏邪溫病則以感邪后伏藏于里，過時而發，病發于里為特征，部分新冠肺炎病人以乏力、腹瀉、嘔吐等消化道癥狀為臨床首發癥狀，而沒有發熱、惡寒等衛表癥狀，這與伏邪溫病起病方式類似。《溫熱逢源》同時強調冬不藏精，少陰腎虛為邪伏內因，“邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之，而伏于少陰”，柳寶詒引證臨床經驗，指出“伏寒病變，證多險惡，變亂迭出，唯有伏蟄少陰，深藏內潰，方有此象”。“其邪留滯陰分，每每乘臟氣之虛，竄入厥陰，即成險候”[8]。部分新冠肺炎無癥狀感染者臨床癥狀不明顯，但通過影像學檢查結果已提示病情深重，這種處于重型不典型期的患者表現也正印合了柳寶詒所言。本次新冠肺炎患者表現的臨床癥狀各異，大多數都以里證為主，在治療過程中病勢纏綿，邪氣久稽，耗傷氣血，少數存在瘥后復發傾向，這與伏邪溫病發病特點基本吻合。

4 從伏邪溫病論新冠肺炎無癥狀感染類型治療要略

新冠肺炎無癥狀感染類型在中醫傳統四診辨證上確實存在難度，但“無癥可辨”不代表“無證可辨”，無證更不代表無病，無癥可以找證，無證可以辨病，辨證與辨病相結合。

4.1 辨證基礎上的辨病論治

2020年2月7日，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局聯合發布通知，根據近期中西醫臨床治療及療效觀察情況，將中藥復方清肺排毒湯推薦各地使用[9]。清肺排毒湯來源于張仲景《傷寒雜病論》，由四首經方化裁而成[10]，該方清熱止咳、散寒利濕、通利三焦，扶正祛邪，適用于新冠肺炎輕型、普通型、重型、危重型患者。該方目前獲得90%有效率的臨床療效的數據支撐，證實清肺排毒湯的普適性與顯效性，說明清肺排毒湯經過大樣本臨床驗證，能治療大部分證型的新冠肺炎。新冠肺炎無癥狀感染類型患者癥狀表現并不明顯而出現辨證困難的情況，由于其依然存在傳播風險，若我們結合現代病毒核酸檢測及影像學診斷，繞過辨證環節，一旦確診為無癥狀患者統一辨病給藥，這樣可節省醫療成本，遏制疫情大面積擴散。

4.2 選方用藥注重扶正溫陽

此次新冠肺炎屬寒濕疫邪，寒性收引凝滯，濕性重濁纏綿，《溫熱逢源》論：“伏溫化熱郁于少陰不達于陽”，認為若寒邪內蘊，必侵及少陰腎，腎陽溫煦失司，無力驅邪外出，治療以扶正溫腎陽為主。柳寶詒認為治療伏邪溫病，選用仲景麻黃附子細辛湯及麻黃附子甘草湯溫陽透邪，以其治療新感引動伏邪，腎陽虛損，邪熱不得外達，病情嚴重者效果甚佳。《傷寒貫珠集》曰：“此寒中少陰之經，而復外連太陽之證，以少陰與太陽為表里，其氣相通故也。少陰始得本無熱，而外連太陽則反發熱。陽病脈當浮而仍緊，脈不浮而沉，故與附子，細辛專溫少陰之經，麻黃兼發太陽之表，乃少陰溫經散寒，表里兼治之法也。”部分新冠肺炎無癥狀感染者臨床癥狀不明顯，但通過影像學檢查結果已提示病情深重，臨床采用扶正溫陽法進行論治，及時截斷病勢，復還生機。

4.3 治療當時時顧護陰液

吳錫璜說：“存得一分津液，便有一分生機。”陰液存亡是溫熱病尤其是伏邪溫病預后轉歸的關鍵。伏氣溫病本是冬感于寒，在伏邪引動之后，寒郁化熱，里熱熾盛，更易灼傷陰液，陰液一傷，變證紛起，出現惡候。《溫病條辨》強調：“蓋熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽無留戀，必脫而死也。”正氣強者，感邪后奮起抗爭，病邪易被驅除，故發病后病情輕淺，但此時可能存在干咳少痰、口燥咽干等肺胃陰傷之狀，宜選用沙參麥冬湯、益胃湯等甘寒濡潤之品滋養肺胃。部分新冠肺炎無癥狀感染者正氣虛弱，病邪不斷增殖，釀邪為毒，溫邪久羈而灼傷肝腎之陰，出現邪少虛多之證，治當填補真陰，以咸寒、甘寒、酸寒之品滋補肝腎，可選加減復脈湯固護陰液。

5 結語

新型冠狀病毒肺炎是一種全新疾病，我國目前疫情防控效果明顯，但對新冠病毒的認識、傳播規律研究尚不充分，根據新冠肺炎無癥狀感染類型的流行病學特征、病因病機、發病規律，可將其歸為中醫“伏邪溫病”范疇。新冠肺炎無癥狀感染類型屬于“有病無癥”，不但存在傳播風險，而且有發生重型、危重型的危險，應當引起全社會高度重視。西醫學認為，新冠肺炎無癥狀感染類型與病毒致病力較弱、免疫系統功能強盛或過于低下有關，但基于中醫溫病學說，無癥可以辨證、無證可以識病，“伏氣之病，以意候之”，識此則法出，為新冠肺炎無癥狀感染類型的診治提供新的理論依據。我們要從傳統中醫經典著作中汲取精華，進一步挖掘中醫藥精髓。廣大中醫藥界同仁要遵循中醫藥發展規律，傳承精華，守正創新，推動中醫藥和西醫藥優勢互補，充分發揮中醫藥在此次新冠肺炎防治中的獨特優勢和作用。