原發(fā)性漿細(xì)胞白血病1例

羅其彬 馬慶峰 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬肥城醫(yī)院 肥城市人民醫(yī)院，山東省肥城市 271600

漿細(xì)胞白血病(PCL)是一種非常罕見(jiàn)的侵襲性單克隆疾病，是通過(guò)外周血中存在超過(guò)2×109/L的漿細(xì)胞或分類(lèi)≥20%的漿細(xì)胞來(lái)診斷的。PCL 可分為兩型：原發(fā)性 PCL無(wú)多發(fā)性骨髓瘤或其他漿細(xì)胞疾病病史；繼發(fā)性PCL是復(fù)發(fā)性或難治性多發(fā)性骨髓瘤(MM)的白血病轉(zhuǎn)化。雖然原發(fā)性和繼發(fā)性PCL被認(rèn)為是不同的臨床疾病，但預(yù)后均較差。PCL占MM病例的0.5%～2%，年發(fā)病率在(0.4～1.2)/100萬(wàn)之間[1]。診斷時(shí)的中位年齡約為61歲，比MM的年齡低約10歲[2]。中位生存期為6.8～12.6個(gè)月，自體干細(xì)胞移植后可延長(zhǎng)至3年以上[3]。本文報(bào)告了1例因反復(fù)感冒就診于我院的原發(fā)性PCL病例并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為原發(fā)性PCL的診斷與治療提供參考。

1 病例資料

1.1 簡(jiǎn)要病史 患者男，52歲。因“反復(fù)感冒1個(gè)月，憋喘3d”就診于我院。查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞顯著增高，以“白細(xì)胞增多原因待查”收入院。

1.2 診斷檢查 發(fā)育正常，神志清楚。全身皮膚黏膜顏色正常，無(wú)蜘蛛痣、出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。左側(cè)頸部可觸及1cm×1cm大小腫物，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，活動(dòng)可。扁桃體Ⅰ度腫大。心、肺聽(tīng)診未聞及異常雜音。腹部平坦，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝肋下三橫指，脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛。脊柱正常，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹及壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。巴賓斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：白細(xì)胞：71.3×109/L；紅細(xì)胞：3.26×1012/L；血紅蛋白：109g/L；血小板：43×109/L。外周血涂片：幼稚漿細(xì)胞占79%，成熟紅細(xì)胞未見(jiàn)緡錢(qián)狀排列。乳酸脫氫酶：1 041U/L；鐵蛋白895ng/ml；谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L；球蛋白18.4g/L；白球比2.5；血糖、血脂、腎功能、凝血實(shí)驗(yàn)、電解質(zhì)檢查無(wú)異常。骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生明顯活躍，原、幼漿細(xì)胞占81%，粒、紅二系受抑。POX染色陰性，PAS染色陰性。流式細(xì)胞學(xué)：漿細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)的70.19%，其免疫表型為CD38++、CD138+、CD19+少量，CD56-、CD33+部分，胞內(nèi)免疫球蛋白Lambda輕鏈限制性表達(dá)，提示為單克隆漿細(xì)胞。染色體核型分析：細(xì)胞生長(zhǎng)不良，未見(jiàn)可分析的分裂象。綜合患者臨床癥狀體征、病史、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)檢查，考慮為原發(fā)性漿細(xì)胞白血病(Primary PCL,PPCL)。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 診斷明確后給予PAD方案化療(硼替佐米+多柔比星+地塞米松)，輔以護(hù)肝、堿化尿液、抑酸、止吐等對(duì)癥治療，因患者免疫力低下，加用阿昔洛韋咀嚼片口服。后續(xù)又按原方案繼續(xù)化療3個(gè)療程，療效尚可,目前患者仍在治療隨訪(fǎng)中。對(duì)PCL患者進(jìn)行治療需要采取嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，使用免疫調(diào)節(jié)劑和蛋白酶體抑制劑的新型三聯(lián)療法，例如VRd(硼替佐米、來(lái)那度胺和地塞米松)或KRd(卡非佐米、來(lái)那度胺和地塞米松)進(jìn)行誘導(dǎo)治療通常是令人滿(mǎn)意的選擇[4]。蛋白酶體抑制劑硼替佐米在原發(fā)性和繼發(fā)性PCL中均表現(xiàn)出相對(duì)良好的反應(yīng)，在某些情況下可完全緩解。硼替佐米聯(lián)合地塞米松和美法侖也被證明具有良好的反應(yīng)，而沙利度胺和來(lái)那度胺僅表現(xiàn)出短暫的部分反應(yīng)。誘導(dǎo)治療后，建議進(jìn)行自體干細(xì)胞移植(適用于符合移植條件的PPCL患者)以實(shí)現(xiàn)疾病的長(zhǎng)期控制。同種異體干細(xì)胞移植可以考慮用于50歲以下的患者。

2 討論

漿細(xì)胞白血病的臨床特征表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血、血小板減少、腎功能不全、高鈣血癥和腫瘤負(fù)擔(dān)增加(反映為乳酸脫氫酶和β2-微球蛋白升高)，以及明顯的骨髓漿細(xì)胞浸潤(rùn)。外周血漿細(xì)胞的持續(xù)明顯增多是診斷漿細(xì)胞白血病的主要依據(jù)，也是與多發(fā)性骨髓瘤相鑒別的主要特征。原發(fā)性PCL病例中的漿細(xì)胞通常表現(xiàn)出多種形態(tài)，從經(jīng)典漿細(xì)胞、漿母細(xì)胞和毛細(xì)胞樣形態(tài)到明顯的變性特征。漿細(xì)胞胞體一般較小，呈圓形或卵圓形，核周淡染區(qū)明顯，細(xì)胞核形態(tài)較規(guī)則，多為圓形或輕度核凹陷，核染色質(zhì)較粗，核仁單個(gè)，一般不太明顯，可見(jiàn)雙核漿細(xì)胞，多核漿細(xì)胞一般少見(jiàn);胞質(zhì)呈灰藍(lán)紫色或深藍(lán)紫色，部分細(xì)胞可見(jiàn)空泡變性。

PCL和MM是兩種不同的臨床病理實(shí)體，具有不同的治療方案和預(yù)后。在這兩種疾病中均發(fā)現(xiàn)高鈣血癥、低血小板計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞破壞，但大多數(shù)PCL患者具有異常的核型。研究報(bào)道[5]，轉(zhuǎn)錄組分析顯示PPCL和MM之間的異構(gòu)體相對(duì)豐度存在顯著差異，即使它們都有17p缺失。包括RNA剪接機(jī)制在內(nèi)的mRNA加工途徑成為它們之間生物學(xué)差異最顯著的機(jī)制之一。在大多數(shù)原發(fā)性PCL病例中，診斷時(shí)已經(jīng)存在遺傳學(xué)異常。而各種基因突變的逐漸積累使MM更具侵襲性，從而導(dǎo)致繼發(fā)性PCL。兩種形式的PCL通常都表現(xiàn)出IgH易位，尤其是在染色體14q32中。 此外，染色體1q21擴(kuò)增、MYC異常和Ras基因突變?cè)赑CL中比MM更常見(jiàn)。11q13易位幾乎是原發(fā)性PCL所獨(dú)有的。

與MM一樣，不良的細(xì)胞遺傳學(xué)異常是預(yù)后不良的主要決定因素。年齡≥60歲，血小板計(jì)數(shù)≤100×109/L和外周血漿細(xì)胞計(jì)數(shù)≥20×109/L也被認(rèn)為是不良生存的預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]。只有不到10%的患者能存活5年以上。盡管研究表明，使用新型藥物和自體干細(xì)胞移植(AuSCT)患者的生存結(jié)局有所改善，但預(yù)后仍然很差[7]。目前對(duì)PCL的診斷沒(méi)有前瞻性的研究，許多人由于診斷不足而延遲接受早期積極的治療策略。由于PCL的侵襲性和高死亡率，我們需要進(jìn)行多中心前瞻性研究，以更深入地了解病因并更新早期診斷和有效治療的指南。