從五行學說論治慢性腎衰所致惡心嘔吐

丁 博，馬曉燕

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

慢性腎衰是由腎臟本身、或他臟病及、或其他因素損害引起的慢性、漸進性、隱秘性虛損性衰竭綜合征[1]。慢性腎衰患者多出現惡心嘔吐癥狀，嚴重影響患者的治療效果及生活質量。中醫將惡心嘔吐歸為“嘔吐”“呃逆”“噎嗝”等范疇。中醫所言五行，是指木、火、土、金、水這五種元素。五行理論作為我國古代主流思維模式，與中醫學相互滲透，逐漸形成以五行的生克制化原理解釋肝、心、脾、肺、腎疾病產生的五行學說。本研究以五行學說為理論基礎，以腎臟與其余四臟的生克制化關系為切入點，論治慢性腎衰所致惡心嘔吐，現探討如下。

1 中醫學對于慢性腎衰惡心嘔吐的認識

慢性腎衰患者病程纏綿，身體日漸衰敗，常伴有惡心納差、嘔吐等癥狀，中醫將其歸屬于“嘔吐”“呃逆”。呃逆最早稱為“噦”，《素問·宣明五氣》曰：“胃為氣逆為噦。”《景岳全書·脾胃》云：“土為萬物之源，胃氣為養生之主……有胃則生，無胃則死，是以養生當以養脾胃為先”，指出脾胃為人之根本，胃氣盛衰直接關系到人體生命活動及其存亡，指出了調理脾胃在治療腎臟病中的重要性。慢性腎衰患者出現惡心嘔吐的病機[2]主要是脾腎虛衰，毒損腎絡，濁毒侵犯臟腑，胃氣衰敗不能腐熟受納，脾失健運不能升清降濁，氣機升降失調，上逆為惡心嘔吐。其中，胃氣上逆為其病機關鍵，脾胃樞機升降失和，與肝肺、肺腎、心腎樞機失和關系密切，在治療上應注重調和心、肝、肺、腎等臟腑功能，以恢復脾胃升降。

2 腎臟在五行學說中的地位及影響

《素問·六節藏象論篇》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，指出腎臟主蟄守的生理特性，有潛攝人體精氣的作用。腎臟精氣充足，則固攝有權。腎主納氣，從氣機升降而言，腎主納氣包括下納肺氣和下納胃氣。《內經》云：“腎者，胃之關也。”《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”表明胃腎之間的密切關系，胃為水谷精微之海，飲食物入于胃經受納腐熟變為糟粕，腎中貯藏臟腑之精，可濡養、推動胃腑通降，二陰得出；若腎失潛藏，則胃氣降而無攝，發為嘔逆諸證。

腎臟主水，可調節體內水液運行，在五行中屬水，于腎臟而言，生我者為肺屬金，我生者為肝屬木，所勝者為心屬火，所不勝者為脾屬土。五行的生克制化關系維持五臟功能的正常協調，若其中臟腑出現病變，則可影響整體的平衡，《素問·五運行大論》指出：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝。其不及，則己所不勝，侮而乘之；己所勝，輕而侮之。”根據五行學說的觀點，五臟各司其職，相互生化制約，我們可以通過調理五臟來治療腎臟疾病，達到陰平陽秘的動態平衡狀態。

2.1 腎與肺，系子母關系

肺屬金，金水相生，為腎水之母。肺為氣之主，調攝一身之氣，腎為氣之本，主攝納人體精氣，脾胃升降有序需依賴肺之宣降與腎之攝納。《素問·五藏生成》云：“諸氣者，皆屬于肺。”《素問·靈蘭秘典論》曰：“肺者，相傅之官，治節出焉。”說明肺主氣司呼吸，治理和調節人體全身氣機，肺之宣發肅降對五臟六腑氣機通調有重要影響。《靈樞·營氣》言：“谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外。”胃代謝水谷需依賴于肺的宣發肅降，若腎氣不固，精氣外泄，子病犯母，肺失肅降，則脾胃氣機升降失調，胃氣逆亂，加重惡心嘔吐癥狀。此外，肺可通調水道，若肺宣降失常，則水濕、痰飲、濁毒等病理產物在體內蓄積，阻滯氣機，脾胃氣機逆亂，也可出現惡心嘔吐、納差等癥狀。因此，肺腎攝納有序，可維持機體氣機通順調和。

2.2 腎與肝，系母子關系

肝在五行中屬木，《尚書·洪范》有云：“木曰曲直。”木性喜條達而惡抑郁。脾胃運化升降有賴于肝臟疏泄之力，《讀醫隨筆》指出：“凡臟腑十二經之氣化，必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能條暢而不病，凡病之氣結、血凝、痰飲、跗腫……皆肝氣之不得疏暢所致也。”若肝氣郁滯，橫逆犯胃，致脾胃運化失司，升降失調，則水谷不能完化，影響清升濁降，濁毒壅塞中焦脾胃而挾肝氣上逆，可見口苦、惡心嘔吐等證。肝為腎之子，腎氣衰敗，母病及子，肝氣郁而不達，加重嘔惡癥狀。

2.3 腎與心，系我克關系

心為五臟六腑之大主，五行中屬火，水克火，乃腎臟之所勝。《素問·至真要大論》中“病機十九條”言“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸逆上沖，皆屬于火”，表明心經郁熱，火熱之邪上炎，內燔胃經，使胃氣上逆而嘔。根據五行可知，水克火，心火在上，下降溫煦腎水使腎水不寒；腎水居下，上濟于心，方能制約心火使心火不亢。若腎陰虧虛，上不能制約心火，火熱亢盛心腎樞機不利，致脾胃升降樞機失調，中焦閉塞壅遏，惡心嘔吐癥狀頻發。

2.4 腎與脾，系克我關系

脾為土臟，《素問·太陰陽明論》曰：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟……土者生萬物而法天地”，描述了脾土具有生化萬物、承載受納的特性，另脾主運化水谷水濕，《醫原》認為“脾有一分之陽，能消一分之水谷；脾有十分之陽，能消十分之水谷”。脾為后天之本，腎為先天之本，腎主水之功，需依賴脾的健運、升清，即“土能制水”。若脾胃虧虛，中焦氣機升降失常，水濕不化，土不制水，腎水侮而乘之，進一步加重脾胃升降失調，形成濕毒、水毒、痰毒、瘀毒，濁毒內蘊日久，郁于中焦，濁氣不得下降，上逆為嘔。《金匱要略心典》有言：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”可見中焦氣機升降調和，諸證皆可去，效如桴鼓。

黃元御在《四圣心源·天人解》中指出：“中者，土也……肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也”，闡明脾胃升降有序則心、肝、肺、腎四臟調和，而木、火、土、金、水五行則能夠循環無端，維系著五臟之間的氣血運行和功能聯系，保持五臟相對的平衡，共同完成機體正常的生理活動[3]。五行學說是中醫學理論的特色，若要維持機體的健康，需五臟各司其職，相互制約，使陰平陽秘、氣血條達，五臟處于動態平衡中。根據五行的生克制化關系，在治療慢性腎衰惡心嘔吐癥狀時，通過抑強扶弱的相克規律及“虛則補其母”“實則泄其子”的相生規律，產生了諸如金水相生、培土制水、抑木扶土、水火既濟等治療方法。

3 運用五行原理治療慢性腎衰所致惡心嘔吐

慢性腎功能衰竭最早表現為惡心嘔吐癥狀，一般多伴有食欲減退，嚴重者可出現水電解質、酸堿平衡紊亂，病情后期因嘔吐頻發胃腸道黏膜受損，可見消化道出血等危重癥，甚則危及生命。對慢性腎功能衰竭患者惡心嘔吐的治療，現代醫學多采用抑酸、透析及胃腸動力藥物[4]，可在一定程度上緩解消化道癥狀，但往往不夠理想，應用傳統中醫中藥在治療此類疾病時，收效明顯。

3.1 培土制水，化濕解毒

惡心嘔吐基于慢性腎衰之基礎上發病，腎臟病變為根本，中焦氣機升降不暢，水濕、濁毒內蘊為標。《素問·集注》云：“腎主水，而制于脾土，故脾為腎之主”，故五行中土能制水。若水濕從寒化，寒濕內蘊成毒，多表現為口中黏膩、脘腹冷痛、畏寒肢冷、惡心嘔吐、身重困倦、舌苔白膩。水為陰邪，陰無陽無以化，治宜溫陽健脾為主，臨床上常用白蔻、干姜、茯苓、白術、山藥、厚樸等；若濕熱互結成毒，寒熱錯雜，則見口干口苦、胸悶、脘腹痞脹、舌苔黃膩、脈滑等，治宜辛開苦降、健脾除濕，常用藥物為黃芩、黃連、土茯苓、白花蛇舌草、蒼術、竹茹等。脾胃居于中焦，為氣機上下升降之樞，邵朝弟認為順應中焦脾胃之性，則濕濁更易除，故往往在化濕藥物中加用陳皮、蘇葉、枳實等調暢氣機，旨在恢復脾胃升降，使得清氣上升，濁氣下降，則中焦自通，嘔惡自除[5]。

3.2 抑木扶土，疏暢氣機

肝臟在五行中屬木，肝主疏泄助脾胃運化，是為木能疏土。若肝氣郁滯，橫逆犯脾胃，致中焦運化失常，升降逆亂，濁毒壅塞中焦而見口干口苦、胸脅滿悶、惡心嘔吐、苔黃膩、脈弦等，治宜疏肝行氣、降逆和胃，可選用小柴胡湯合黃連溫膽湯加減。方中柴胡、陳皮、半夏、枳實、竹茹疏肝理氣、降逆和胃，黃芩、黃連清泄郁熱，茯苓、甘草顧護中焦脾胃。如此，可恢復脾土升降，肝木得暢，嘔吐亦止。

3.3 重視水火既濟的平衡

《素問·五臟生成論》言：“心之合脈也，其主胃也。”表明心火生脾土，土賴火旺，脾胃運化功能正常，有賴于心陽的溫煦推動作用。李中梓曾云：“腎臟，況雖屬水，真陽寓焉，少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運行三焦、腐熟水谷乎。”由此可知，胃腐熟水谷下納小腸需賴腎精的濡養滋潤。綜上可知，心腎樞機和，水火既濟，則脾胃樞機運化有常，氣機升降有序。若心腎不交，脾胃升降失宜，胃氣上逆，可見嘔吐、呃逆諸證，謝勝等[6]在治療心腎不交之嘔逆時，腎陽虛甚者加附子、葫蘆巴、仙茅、肉桂、巴戟天等以溫腎助陽；心陽不振者，以桂枝配伍甘草而辛甘化陽補心氣、溫心陽；腎陰虛者重用熟地黃以壯腎水，而使腎水足則上承得制心火。如此心腎交通，水火既濟，脾胃升降樞機調和，而嘔逆自愈。

3.4 “金水相生”法的應用

《靈樞》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣。”水谷入胃，腐熟受納，經小腸泌別清濁，由脾消化吸收，通過肺朝百脈而達全身。另肺為水之上源，通調水道，對水液的輸布、排泄起著重要的調節作用。肺金腎水，母子相生。慢性腎衰之惡心嘔吐病位本在腎，腎精虧虛，子盜母氣，肺失宣發肅降，則水液運行失常，水道不通，濕停中焦，氣機不暢，上逆為嘔。治療以補肺益腎、降氣利水化濁為要，多選用旋復花、枇杷葉等宣降肺氣之品。謝勝在治療嘔吐反酸病人時用砂仁、山藥、代赭石降運胃腑，佐以五味子、枇杷葉、麥冬等斂肺之品，旨在升降通調，致胃腑安和[7]。

4 重視單味藥的應用

大黃，味苦、性寒，歸脾、胃、大腸經，具有瀉下攻積，清熱逐瘀的功效。《神農本草經》有言：“大黃，破癥瘕積聚，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”現代研究表明，大黃可使腸道吸收合成尿素原料之一的氮基氮減少，肝腎組織合成尿素量減少，使血中尿素氮和肌酐的含量降低，可減輕系膜細胞異常增生，減緩腎小球硬化，改善慢腎衰癥狀，延緩慢腎衰病程進展，是治療慢性腎衰的一味重要中藥[8]。大黃可蕩滌腸胃，在治療慢腎衰惡心嘔吐患者中廣為應用。生大黃瀉下作用較強，制用或久煎則瀉下之力減弱。邵朝弟在應用大黃時，若遇年老體弱、脾胃虛寒、濕濁不甚者多選用酒制，一般小劑量起始，酌情加量，使其緩慢蕩滌腸胃之濁邪，又不致攻伐正氣；若遇正氣尚足、年輕體實、濕濁較重者多選生大黃為先，待其蕩滌濁邪，濕濁之毒已減后，再改為熟大黃緩進，使其恢復脾胃升降[5]。

5 驗案舉隅

患者周某，男，53歲，主訴：惡心干嘔10余天。患者10余天前出現惡心干嘔癥狀，伴乏力，腰酸、腰痛，口苦，查腎功能提示：肌酐396 μmol/L，尿素氮24.7 mmol/L，二氧化碳結合力16.1 mmol/L，胱抑素C 4.09 mg/L；尿常規提示：尿蛋白+。刻下：惡心欲嘔，不思飲食，腹脹，乏力，腰酸痛，口苦口干，心煩易怒，大便干，夜尿頻多，舌質暗淡，苔白膩，脈沉弦；既往慢性腎功能衰竭病史1月余。西醫診斷：慢性腎功能衰竭；中醫診斷：慢性腎衰，辨證屬肝郁脾腎兩虛兼濕濁血瘀。治則：健脾益腎化濁，疏肝活血；方予香砂六君子湯加減：黃芪30 g，菟絲子15 g，太子參15 g，白術15 g，砂仁10 g(后下)，丹參15 g，白茅根30 g，法半夏10 g，藿香15 g，佩蘭15 g，雞內金15 g，大黃10 g(后下)，茯苓20 g，莪術10 g，陳皮12 g，牛膝15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，牡丹皮15 g，柴胡15 g，桑葉15 g。14劑，1劑/d，早中晚飯后半小時分服。

二診：患者惡心欲嘔癥狀明顯改善，口苦、心煩易怒減輕，晨起仍口干，食納可，脈沉弱，余無明顯改變。復查尿常規：尿蛋白+；腎功能：肌酐333 μmol/L，尿素氮19.1 mmol/L。上方去牛膝、山藥，加葛根20 g，白豆蔻10 g，繼服14劑。

三診：患者未再覺惡心，乏力、腰酸等癥減輕，口干口苦消失，情緒好轉，大便調，夜尿3～4次/晚，舌淡，苔白，脈沉弱。復查腎功能：肌酐169 μmol/L，尿素氮20.8 mmol/L，胱抑素C 3.24 mg/L；尿常規：尿蛋白+。繼服上方14劑，服法同前。后隨證加減繼服半年余，未見惡心嘔吐。

按：此患者為慢性腎衰竭，以腎虛為本、濕濁瘀毒內蘊為標，濁毒阻滯脾胃氣機，則見惡心嘔吐；腎精虧虛，腰為腎之府，則腰酸腰痛；濁毒困脾，土虛肝木乘之，加重脾運化失司，故腹脹、不思飲食；肝郁日久木氣挾濁氣上逆，而見口苦口干；久而化火，情志失調，見心煩易怒；木火刑金，致肺金肅降不利，大腸傳導失司，糟粕郁滯腸道，大便干澀難出；舌暗淡苔白膩，脈沉弦皆為肝郁脾腎兩虛兼濕濁血瘀之象。以香砂六君子為主方加減，宣中暢下，和胃止嘔，補脾益腎，化濁解毒，疏肝瀉火，活血逐瘀。二診時，患者癥狀減輕，故去引火下行之牛膝、補益脾腎之山藥，加葛根以升舉脾胃清陽、白豆蔻以助砂仁化濕和中，后續予此方加減以固療效，嘔吐未發。

6 結語

慢性腎衰患者出現惡心嘔吐癥狀，其病變以腎虛為本，兼以濁毒內蘊為標，終致脾胃運化失調、氣機升降失司，上逆為嘔為吐。五行學說作為中醫學理論的核心之一，認為五行的中心實質是五臟，五臟和則整體安，一臟的盛衰可影響整體的平衡，治療當以恢復五臟生克制化有序為先。本病以脾胃樞機不利為要，通過運用五行理論深入探討腎臟與其余四臟在臟腑氣機失和上的生克制化關系，以抑木扶土、水火既濟、金水相生、培土生金為治療大法，通過化濁、瀉火、利濕、祛瘀等治則，調暢中焦氣機，虛實兼顧，把握扶正與祛邪之間的關系，使“氣歸于權衡”，而嘔惡自愈，為慢性腎衰之惡心嘔吐的中醫治療提供了新思路。