從升降浮沉藥性理論探析升陽益胃湯立方本旨

鄧 慧，閆玲玲，王 健

(山西中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床學(xué)院，山西 太原 030619)

中藥升降浮沉理論是藥性理論的核心內(nèi)容，亦是升降出入學(xué)說在中藥學(xué)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。升降浮沉藥性理論是指運用具有升降浮沉作用的藥物來調(diào)節(jié)人體臟腑氣機(jī)運動，使機(jī)體恢復(fù)正常的生理功能，從而達(dá)到治愈疾病的目的。升陽益胃湯為臨床常用方，但用方者多注重藥物功效而忽略其氣味升降浮沉，致使該方療效平平。因此唯有探其源頭，析其內(nèi)涵，以方為綱，闡釋藥理，理論結(jié)合臨床，方知李東垣創(chuàng)制升陽益胃湯之旨。

1 升降浮沉理論溯源

《素問》中首次闡述升降浮沉之旨，“升降出入，無器不有”是人體立于自然界生命活動的基礎(chǔ)所在，并提出“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之以內(nèi)；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”等因勢利導(dǎo)的治療方法[1]。“四氣”與“五味”理論共同構(gòu)成藥性理論的核心框架。《神農(nóng)本草經(jīng)》有“藥有寒熱溫涼四氣”之說。《內(nèi)經(jīng)》較全面論述了五味理論[2]，《素問·臟氣法時論》有云：“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”，指出酸、苦、甘、辛、咸的功能，對應(yīng)“木、火、土、金、水”五行，并用陰陽來概括五味的屬性，正如《素問·至真要大論》所言：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰……”[1]唐代陳藏器《本草拾遺》一書提出藥有“十劑”，即宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕[3]。以上論述，為后世醫(yī)家有關(guān)藥性理論的形成奠定了基礎(chǔ)。

金元諸醫(yī)家承《神農(nóng)本草經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》之旨，對藥性理論提出了許多頗有見地的觀點，如張元素首先提出引經(jīng)報使學(xué)說[4]，并創(chuàng)立升降浮沉的用藥理論，創(chuàng)制了“氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖”，總結(jié)歸納不同氣味中藥的升降浮沉作用趨勢。這種以升降浮沉來概括藥性的作用趨向理論，對李東垣產(chǎn)生了重大影響。李東垣將藥物的升降浮沉與四時、五行特點聯(lián)系起來，指出“春升、夏長、秋收、冬藏”，將藥物分為“風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五大類，豐富了藥性理論的內(nèi)涵。

清代醫(yī)家陳士鐸的《本草新編》對藥物升降浮沉的性質(zhì)論述頗詳，如“夫升即宣之義，降即瀉之義也” “有升有降者，病之常也；宜升宜降者，醫(yī)之術(shù)也”[5]。李時珍在《本草綱目》中指出：“升者引之以咸寒，則沉而直達(dá)下焦；沉者引之以酒，則浮而上至巔頂。”[6]汪昂的《本草備要》對藥物氣味與升降浮沉之間的關(guān)系作了歸納：“氣厚味薄者浮而升，味厚氣薄者沉而降，氣味俱厚者能浮能沉，氣味俱薄者可升可降。”[7]這些論述使升降浮沉藥性理論更臻完善，成為辨證用藥的重要依據(jù)。

2 升降浮沉理論內(nèi)涵

升陽益胃湯出自李杲《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·肺之脾胃虛方》[8]。此方主治病證有二：其一，脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消；其二，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不升故也，當(dāng)升陽益氣，故名升陽益胃湯。

以張元素、李東垣為代表的易水學(xué)派在論治臟腑病時多重視脾胃，強(qiáng)調(diào)五臟六腑的升降運動以脾胃升降為樞紐，李東垣在其《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中強(qiáng)調(diào)：“升降浮沉之辨，豁然貫通，始可言醫(yī)。”[9]若升降失調(diào)，則百病叢生，正如升陽益胃湯所治諸證皆由脾胃虛弱、脾胃不能正常發(fā)揮其升降斡旋而引起。

脾主升清，胃主通降。若脾氣當(dāng)升不升，胃氣當(dāng)降不降，致清陽下陷，濁陰上泛。脾氣不升，運化無權(quán)，致大便不調(diào)，甚至氣虛下陷，出現(xiàn)怠惰嗜臥；胃氣不降，則收納失常，導(dǎo)致飲食無味，不欲食；脾胃虛弱，氣血虧損，氣虛不僅可以導(dǎo)致陽氣不升，還可招致濕邪阻礙氣機(jī)，故出現(xiàn)體重節(jié)痛，慘慘不樂，面色惡而不和，繼而生痰化熱，而見口苦舌干。

脾升胃降還影響心、肺、肝、腎四臟的升降。黃元御在《四圣心源》中說“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金水不滯”[10]。清晰地闡明了肺、心、肝、腎之氣機(jī)升降，皆取決于脾胃樞紐之斡旋。脾土乃肺金之母，脾虛日久可致肺氣虧虛，營衛(wèi)之氣不能周護(hù)于外，故而出現(xiàn)灑淅惡寒。

綜上所述，氣機(jī)升降失司，不僅可致中焦脾胃功能失調(diào)，還可致肺脾失其所養(yǎng)，臟病則形傷之征。

3 依據(jù)升降浮沉理論闡方釋藥

升陽益胃湯為臨床常用方，用方者多從藥物君臣佐使研究該方，或從“升陽益胃，和中除濕”功效角度去理解和使用該方，卻忽略其氣味升降浮沉，似乎不能領(lǐng)會李東垣制方本意。以張元素、李東垣等為代表的易水學(xué)派，臨證時把藥物依升浮降沉分為五大類，分別是風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收和寒沉藏，以治體內(nèi)四時五臟之不平，并做了以下闡述：“風(fēng)升生”為“味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸、苦、咸、平是也”；“熱浮長”為“氣之厚者，陽中之陽，氣厚則發(fā)熱，辛、甘、溫、熱是也”；“濕化成”為“中央戊土其本氣平，其兼氣溫涼寒熱，在人以胃應(yīng)之；己土其本味淡，其兼味辛甘咸苦，在人以脾應(yīng)之”；“燥降收”為“氣之薄者，陽中之陰，氣薄則發(fā)泄，辛、甘、淡、平、寒、涼是也”；“寒沉藏”為“味之厚者，陰中之陰，味厚則泄，酸、苦、咸、寒是也[11]。

按照《醫(yī)學(xué)啟源》中記載的藥物升降浮沉分類法，本方所用藥物可以這樣歸類：防風(fēng)、羌活、獨活、柴胡屬于可升類；生姜屬于可浮類；黃芪、人參、甘草、白術(shù)、橘皮、半夏屬于可升可降類；茯苓、澤瀉、白芍屬于可降類；黃連屬于可沉類。

李杲深諳中藥升降浮沉之機(jī)，臨證順應(yīng)臟腑升降之性，治療以藥物的升浮降沉偏性來恢復(fù)機(jī)體失序的升浮降沉，并依“藏氣法時”，創(chuàng)制升陽益胃湯。

3.1 寒熱并施，補(bǔ)瀉并用，以補(bǔ)為主

李杲認(rèn)為脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，致使體內(nèi)升浮降沉失序。針對陽氣不足選擇四君子湯加黃芪、白術(shù)補(bǔ)益中氣。由于“火與元不兩立，一勝則一負(fù)”，元氣不足者，陰火必猖，故少佐苦寒瀉火之黃連以退陰火。所以在藥物運用上，李東垣以益元氣為主、瀉陰火為輔，陽氣得升，則陰火自降。這種以補(bǔ)益升發(fā)之品與苦寒沉降之藥相伍，在治療時可起到回旋氣機(jī)、調(diào)理脾胃之升降的作用。引用清代醫(yī)家尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記》之語“一本升降浮沉之理，不拘寒熱補(bǔ)瀉”來認(rèn)識升陽益胃湯立方之旨，非常恰當(dāng)[12]。

3.2 升降相因，升清泄?jié)幔评黻庩?/h3>

脾虛日久致肺氣虧虛，表衛(wèi)不固。肺之宣降失司，清陽不升，則濁陰之氣上逆，陰火上乘，心火與脾濕相互搏結(jié)，產(chǎn)生濕熱。所以除補(bǔ)脾益氣外，尚需升發(fā)脾氣，李東垣用少量羌活、獨活、柴胡、防風(fēng)協(xié)助四君子湯除濕而升清陽，同時用茯苓、澤瀉、白芍、陳皮、半夏清泄?jié)駸岫禎彡帯Ｈ缴挡⒂茫杏薪担抵性⑸謴?fù)肺臟宣發(fā)肅降之功，從而使脾胃升降功能趨于正常。

4 升降浮沉理論活用

升陽益胃湯是李東垣基于藥物升降浮沉理論所創(chuàng)制的名方，旨在通過藥物升降浮沉作用趨勢的雙向性來恢復(fù)氣機(jī)的正常生理活動，使臟腑功能恢復(fù)平衡。通過對升降沉浮理論及升陽益胃湯的研究，挖掘其立方之旨，使我們能更好地運用升陽益胃湯。

4.1 腹瀉篇

升陽益胃湯主要用于治療內(nèi)傷疾病，如泄瀉、腹痛、失眠、眩暈、頭痛、內(nèi)傷發(fā)熱等病證，尤以脾虛夾濕、中氣下陷之久泄最為合適。筆者跟師王健教授門診，遇見一例腸易激綜合征腹瀉型患者：高某，男，65 歲，2019年4月11日初診。主因間斷性腹瀉5年就診，患者訴稍食涼后易出現(xiàn)腹瀉，便前腹痛，瀉后痛減，腹部喜溫，大便日行3～4次，常有排便不盡感，便質(zhì)黏膩，未見膿血。刻下：大便質(zhì)軟不成形，偶腹痛，納食不消，眠可，偶有頭暈、乏力，精神尚可，小便可。舌紅苔薄白，脈沉。既往：體健。大便常規(guī)、腸鏡及腹部彩超均未見異常。證屬脾虛濕阻、清陽不升；方用升陽益胃湯加減：黃芪20 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炒白術(shù)12 g，防風(fēng)10 g，柴胡10 g g，炒白芍12 g，山藥15 g，炒白扁豆15 g，生薏苡仁30克，砂仁6 g，黃連6 g，炒麥芽20 g，甘草6 g，生姜6 g。共6劑。4月18日二診：諸證減，大便質(zhì)軟成形，日行2～3次，食欲可，舌質(zhì)紅苔微黃，脈沉。繼用上方，去砂仁、炒麥芽，黃芪減為15 g，加羌活、獨活各6 g，14劑后大便正常，上述癥狀消失。

按：脾為氣機(jī)升降樞紐，主運化，主四肢，脾胃虛弱，食入之水谷失之運化，氣血生化無源，便出現(xiàn)腹瀉、納食不消、乏力等證；便前腹痛，瀉后痛減，為土虛木乘之故；脾主升清，清陽不升，濁陰反降，是故頭暈。方用黃芪補(bǔ)中益氣為主，臣以山藥、甘草、炒白術(shù)益氣健脾；茯苓、生薏苡仁、炒白扁豆增其健脾祛濕之功，使?jié)袢ザ玻簧⒋髼椪{(diào)和脾胃；佐以橘皮理氣醒脾，白芍制肝和脾；更用少量羌活、獨活、柴胡、防風(fēng)生發(fā)陽明之氣，搜百節(jié)之濕；同時用砂仁溫中行氣以化濕；黃連以退陰火、清濕熱；炒麥芽行氣消食。二診時諸證減輕，大便成形，食欲可，舌紅苔微黃，患者化熱明顯，故去砂仁，黃芪減為15 g。加少量獨活、羌活取風(fēng)藥升發(fā)、向外、向上之特性以升清勝濕，即“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也”，此為東垣遣方制藥之特色。諸藥合用，脾復(fù)健運，濕氣以化，則諸證自除。

4.2 脾病兼見肺篇

升陽益胃湯亦可治療外感病，李東垣所立本方為主治“肺之脾胃虛方”，原方治療“兼見肺病，灑浙惡寒”，示人以肺脾之間，內(nèi)外相感之密切關(guān)系。肺脾兩臟關(guān)系密切，其一是經(jīng)絡(luò)相連，手太陰肺經(jīng)起于中焦，為脾胃所居之地；其二衛(wèi)氣出于脾胃水谷之氣，而分布于人體體表，實是肺氣功能的延展；其三脾肺為母子關(guān)系，脾為生痰之源，肺為貯痰之器。王健教授臨證常用升陽益胃湯加減治療感冒、咳嗽等肺系疾病。

脾胃病為臨床多發(fā)病，與飲食不節(jié)關(guān)系密切。內(nèi)傷飲食，脾失健運，脾胃受傷，土不生金，致肺氣虛弱、衛(wèi)外不固，極易感邪，出現(xiàn)感冒、咳嗽伴有納呆、嘔吐、大便失調(diào)等癥狀。王健教授常用臟腑辨證結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證處方用藥，從調(diào)理脾胃入手，兼顧治肺，尤其對于久病體弱之肺脾氣虛兼痰濕阻滯者，尤為適合。王健教授曾治一患兒，6歲，家長主訴1年來經(jīng)常感冒、咳嗽，患支氣管炎住院治療痊愈出院后，欲增強(qiáng)體質(zhì)，遂來門診調(diào)理。刻下：患兒形體消瘦，精神不振，面色無華，唇紅，自汗，盜汗，納谷不香，大便干結(jié)，舌淡紅，苔白，脈細(xì)弱。查咽部無充血，雙肺(-)，診斷：反復(fù)呼吸道感染(肺脾氣虛)；治以健脾補(bǔ)肺，益氣固表；方用升陽益胃湯加減：黃芪8 g，太子參6 g，白術(shù)6 g，防風(fēng)6 g，陳皮6 g，姜半夏6 g，黃芩8 g，柴胡4 g，生龍牡各15 g，雞內(nèi)金12 g，炒萊菔子8 g，甘草3 g，生姜3片。調(diào)理1月，病情平穩(wěn)，半年未復(fù)發(fā)。

按：方中既有太子參、白術(shù)、甘草健脾益氣復(fù)中氣，黃芪、防風(fēng)益氣固表強(qiáng)衛(wèi)氣，還有半夏、陳皮、雞內(nèi)金、炒萊菔子消食導(dǎo)滯，補(bǔ)消兼施；既有升清之柴胡、防風(fēng)，又有降濁之半夏、黃芩，升降相得。本方升降并用，清溫并施，調(diào)脾宣肺，不僅可清除邪氣，還能強(qiáng)脾固肺，増強(qiáng)抗邪能力。

4.3 反酸篇

患者王某，男，45歲，因“反酸、燒心3月余”于2018年12月22日前來就診。患者近3月來間斷性出現(xiàn)燒心、反酸，于2018年7月8日求診于“山大一院”門診，行胃鏡檢查示：反流性食管，膽汁反流性胃炎。予服用奧美拉唑腸溶膠囊效可，服用一段時間后，仍有反酸燒心等不適感。刻下：反酸、燒心，晨起甚，大便偏干，小便黃，納眠可。舌偏紅，苔中部黃膩，脈略滑。予清熱祛濕，調(diào)暢氣機(jī)，處方如下：蘇藿梗各10 g，蒲公英15 g，木蝴蝶6 g，前胡10 g，牛蒡子10 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，生白芍15 g，僵蠶10 g，浙貝母10 g，人中黃6 g，野薔薇10 g，茯苓15 g，共14劑。4月25日復(fù)診：反酸已近痊愈，噯氣較前明顯好轉(zhuǎn)，舌苔較前清爽，予原方加旋覆花6 g，再進(jìn)7劑。

按：本案患者噯氣反酸，結(jié)合舌苔脈象可知為濕熱蘊結(jié)于胃，導(dǎo)致胃氣上逆。方中清熱利濕之品均屬于常規(guī)辨證用藥，本方特殊之處在于采用前胡降肺氣，同時又用牛蒡子升肺氣，二者相反相成以調(diào)理肺氣，令肺氣肅降之力恢復(fù)，助胃降氣；黃連苦寒能降，吳茱萸苦辛能升能降，苦辛、寒溫并用，理順中焦氣機(jī)。此方沿襲張仲景方藥中常見的寒溫、苦辛并用及繆氏重調(diào)氣機(jī)升降的思想，陰陽相調(diào)，升降并用，調(diào)其氣機(jī)，使患者氣機(jī)運轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，從而治愈疾病。

5 結(jié)語

本研究所舉病案，雖與李東垣所主病證不盡相同，但究其病機(jī)，凡有脾虛氣陷、濕濁阻滯者皆可使用升陽益胃湯治療。只要從升降浮沉和病機(jī)入手，精心辨證，靈活應(yīng)用，就能提高臨床療效。若能得其奧妙，發(fā)揮新義，則可提高臨床思辨能力，從而使升陽益胃湯在臨床上有新的妙用。